PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISARUA
Jl. Kolonel Masturi No.19 Desa Jambudipa Kec Cisarua Bandung Barat 40551
Telp. (022) 2700307 Hotline: 081122224419 Email: puskesmascisaruakbb@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Laboratorium Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Keterangan Tindak Lanjut
Ya Tidak
1 Apakah di ruang
Laboratorium terpampang
SOP dengan lengkap dan
mudah di baca
2 Apakah di ruang
Laboratorium terpampang
daftar inventaris barang
3 Apakah petugas
laboratorium mencatat
semua pasien pada register
laboratorium dengan
lengkap :
- Tanggal
pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur
- Hasil pemeriksaan
4 Apakah petugas
laboratorium memakai APD
pada saat pemeriksaan
5 Apakah petugas
laboratorium menjelaskan
tentang pemeriksaan yang
akan di kakukan?
6 Apakah petugas
laboratorium memberikan
inform consent pada pasien
sebelum di lakukan
pemeriksaan
7 Apakah petugas memilah
sampah medis dan non
medis

Aiditee Auditor
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISARUA
Jl. Kolonel Masturi No.19 Desa Jambudipa Kec Cisarua Bandung Barat 40551
Telp. (022) 2700307 Hotline: 081122224419 Email: puskesmascisaruakbb@gmail.com

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISARUA
Jl. Kolonel Masturi No.19 Desa Jambudipa Kec Cisarua Bandung
Barat 40551
Telp. (022) 2700307 Hotline: 082119013838 Email:
puskesmascisaruakbb@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Unit : Tindakan / Gawat darurat Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen dan pelayanan

Sesuai
No Daftar Pertanyaan Ya Tidak Keterangan Tindak Lanjut
1 Apakah di ruang UGD
terpampang SOP dan
mudah di baca oleh petugas
serta terdapat struktur
organisasi
2 Apakah di ruang UGD
terpampang jadwal piket
petugas dan di
dokumentasikan dengan
rapi
3 Apakah semua pasien
tercatat pada register rawat
jalan, rawat inap dan register
gawat darurat dengan
lengkap..
4 Apakah setiap pergantian
dinas petugas membuat
laporan dengan lengkap :
Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan
pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang
bertugas dan tanda
tangan
5 Apakah buku obat tertulis
dengan lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang di
keluarkan
6 Apakah petugas menuliskan
resep obat dengan benar
dan lengkap untuk pasien
UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan
petugas
7 Apakah petugas memakai
APD pada saat melakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CISARUA
Jl. Kolonel Masturi No.19 Desa Jambudipa Kec Cisarua Bandung Barat 40551
Telp. (022) 2700307 Hotline: 081122224419 Email: puskesmascisaruakbb@gmail.com

tindakan
8 Apakah petugas melakukan
recapping setelah melaukan
tindakan injeksi.
9 Apakah petugas
memberikan inform consent
sebelum melakukan
tindakan medis

Auditee Auditor

................................ .................................