PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Lapter Silampari No. 20 Rt.01 Kel. Air Kuti Lubuklinggau Timur I Kota Lubuklinggau
Kode Pos. 31626 Hotline : 081278961569
Email:rsudsitiaisyah@lubuklinggaukota.go.id
Website: rsudsitiaisyah.lubuklinggau.go.id

FORMULIR
EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)

NAMA :
PERIODE PENILAIAN :

No TRIGGER/ PARAMETER NILAI ANGKA KET

A. ASUHAN PASIEN
1. Audit kepatuhan terhadap panduan praktik
klinik /clinical pathways
2. Kelengkapan pengisian permintaan transfusi
darah
3. Kepatuhan terhadap formalarium / FORNAS
4. Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang
5. Averange LOS
6. Mortality rate
7. Pemanfaatan praktisi terhadap konsultasi
spesialis
B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA/KOMUNIKASI
1. Kepuasan pasien/ keluarga terhadap pelayanan
dokter (Ranap-Ralan)
2. Feedback atasan dan tim kerja
C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM
1. Kelengkapan informed consent tindakan medik
2. Kelengkapan resume medik
D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT
1. Penulisan terapi yang tepat dan jelas
2. Kepatuhan terhadap IPSG : Hand Hygiene
E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS
1. Angka kredit (SKP) , CME
2. Pelatihan /WS Bidang pelayanan RS
(Keselamatan pasien,BLS,K3,PPI)
F. PROFESIONALISME
1. Feedback pasien berkaitan dengan
profesionalisme
2. Kerapihan sesuai performance standar (jas
dokter,sepatu dll)
G. JUMLAH = A+B+C+D+E+F

Interpretasi Hasil : Baik : Nilai : 80 % s.d 100 % Cukup : Nilai 60 % s.d 79

%

Kurang : Nilai < 60 %

Lubuklinggau,
Kabid Pelayanan Medis Dokter yang dievaluasi

dr. Akhdrisa Mura Wijaya,MPH

NIP. 19690510 199903 1 007 NIP.

Mengetahui,

Direktur UPTD RSUD Siti Aisyah Ketua Komite Medik,

Lubuklinggau

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum dr. Adi Yurmansyah,Sp.B

NIP. 19750219 200604 2 006 NIP. 19800610 200903 1 006