RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO

Jl. Eduardus Sangsung Golo Koe Kel. Wae Kelambu

Kec.Komodo 86754 Kab. Manggarai Barat, Flores – NTT.
Email: rsu.styoseph@gmail.com, Telp: 0385-2440704,
HP: 0823.4036.9096; WA 0877.5809.6463

KERANGKA ACUAN/ TERM OF REFERENCE (TOR)

PELATIHAN STRATEGI PENERAPAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP) DAN ANALISIS DATA SESUAI STANDAR AKREDITASI RS
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut
untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
yang sudah ditentukan dengan di dukung adanya pelatihan PMKP.
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko,
karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu p
engetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran semakin canggih, sel
ain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mamp
u menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya
komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.

Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbai
ki proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diinginkan dapat dicegah mel
alui rencana pelayanan yang komprohensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasie
n, diharapkan dapat mengurangi terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan sehing
ga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat.
Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan masyar
akat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sa
kit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh rumah sakit.
 Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Akredita
si Rumah Sakit Internasional, yang standarnya di adopsi oleh Komisi Akreditasi Rumah
Sakit (KARS). Program PMKP yang ideal perlu menetapkan struktur/input dari kegiatan
klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta in
dicator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program ters
ebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perb
aikan proses klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemi
mpinan yang jelas agar tercapai hasil yang maksimal.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini bertujuan untuk memberika
n pembekalan kepada sumber daya rumah sakit, agar mampu memberikan jaminan
mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang berorientasi pada m
utu paripurna dan peningkatan mutu berkelanjutan.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan jaminan mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah sakit yang tel
ah ditetapkan
b. Mampu menciptakan budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasi
en di rumah sakit

C. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Pelatihan strategi penerapan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan

analisis data sesuai standar akreditasi RS kementerian kesehatan R.I

D. WAKTU PELAKSANAAN DAN PESERTA

 1. Pelaksanaan

Selasa – Rabu, Tanggal 14 – 15 Juni 2022

HARI PERTAMA, SELASA 14 JUNI 2022

WAKTU MATERI PEMBICARA MODERAT

OR

07.00 – 0 Peserta joint Kelas Online

8.00

08.00 – 0 Pembukaan Meisyara Zaskiya (MC)

8.15 - Tata tertib Kelas Online
- Menyanyikan lagu Indonesia Raya
- Doa
- Dr. dr. Hanny Ronosulistyo,
- Sambutan Ketua Eksekutif KARS SpOG, MM, FISQua
- Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQ
ua
08.15 – 0 Strategi Komite Mutu dalam Persiapan da Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQua
9.00 n
Pelaksanaan Akreditasi di RS

09.00 – 1 Sasaran Keselamatan Pasien dalam Stan Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQua
0.00 dar
Akreditasi RS Kemenkes RI Thn 2022

10.00 – 1 Penyerahan Sertifikat Akreditasi Rumah Sakit

0.15 1. RS. Gotong Royong, Surabaya
2. RS. Hermina Mekarsari, Cileungsi
10.15 – 1 Instrumen Akreditasi PMKP sesuai Stark dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua
1.15 es Thn 2022

11.15 – 1 Pencegahan dan Pelaporan Medication E Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQua
2.00 rror di
RS

12.00 – 1 ISHOMA
3.00

13.00 – 1 Peran Pemilik dan Direktur RS dalam Pen dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MA
4.00 ingkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS, FISQua
RS

14.00 – 1 Upaya Mitigasi Risiko dalam Asuhan Pasi dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MA
5.00 en RS, FISQua
15.00 – 1 Budaya Keselamatan dan Pengukuranny dr. Nico A. Lumenta, K.Nefr
6.00 a o, MM, MH.Kes., FISQua

HARI KEDUA, RABU 15 JUNI 2022

WAKTU MATERI PEMBICARA MODERAT

OR

08.00 – 0 Program Peningkatan Mutu Prioritas RS dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua

9.00 dan Unit

09.00 – 0 Program Manajemen Risiko Terintegrasi dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua

9.45

09.45 – 1 REHAT KOPI (SENAM PEREGANGAN)

0.00

10.00 – 1 Analisis dan Interpretasi Data dan Penyu Dr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ
1.00 sunan Rekomendasi (K)

11.00 – 1 Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dDr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ
2.00 an (K)
Analisis Triwulan

12.00 – 1 ISHOMA
3.00

13.00 – 1 Audit Medis dan Audit Klinis di RS dr. Djoni Darmadjaja, S

4.00 p.B, MARS, FISQua

14.00 – 1 Kejadian Sentinel dan Analisis RCA dr. Bambang Tutuko, Sp.An,
5.00 KIC

15.00 – 1 FMEA dan Monitoring Implementasinya dr. Bambang Tutuko, Sp.An,

6.00 KIC

16.00 – 1 Door Prize Penut Panitia

6.15 upan

2. Peserta
Satu orang Staf RSU St. Yoseph Labuan Bajo

E. METODE
a. Paparan Materi
b. Diskusi
F. PENYELENGGARA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
G. MATERI PELATIHAN
1. Kebijakan Mutu dan Akreditasi RS
2. Strategi Komite Mutu dalam Persiapan Dan Pelaksanaan Akreditasi RS
3. Sasaran Keselamatan Pasien dalam Standar Akreditasi RS Kemenkes RI Tahun 2022
4. Pecegahan dan Pelaporan Medication Error di RS
5. Peran Pemilik dan Direktur RS dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
6. Upaya Mitikasi Risiko dalam Asuhan Pasien
7. Instrumen Akreditasi PMKP sesuai Starkes Tahun 2022
8. Indikator Mutu Prioritas RS dan Prioritas Unit
9. Program Menajemen Risiko Terintegrasi
10. Budaya Keselamatan dan Pengukurannya
11. Audit Medis dan Audit Klinis di RS
12. Analisis dan Interprestasi Data dan Penyusunan Rekomendasi
13. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Analisis Triwulan
14. Kejadiaan Sentinel dan Analisis RCA
15. FMEA dan Monitoring Implementasinya

H. BIAYA

NO KETERANGAN JUMLAH HARGA

1 Peserta RS& Umum 1 Rp. 1.250.000/

orang

2 Surveior KARS 1 Rp. 1.000.000/

orang

3 Pembuatan Sertivikat 1 -

Total - -

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

a. Evaluasi pelaksanaan pelatihan PMKP dilakukan setelah kegiatan
 b. Menyusun laporan pelaksanaan pelatihan kepada Direktur RSU St. Yoseph Labuan
Bajo

J. PENUTUP
Demikian kerangka acuan kegiatan pelatihan ini disusun sebagai gambaran serta pedoman
umum dalam pelaksanaan pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ru
mah sakit.
 RSU SANTO YOSEPH LABUAN BAJO
Jl. Eduardus Sangsung Golo Koe Kel. Wae Kelambu
Kec.Komodo 86754 Kab. Manggarai Barat, Flores – NTT.
Email: rsu.styoseph@gmail.com, Telp: 0385-2440704,
HP: 0823.4036.9096; WA 0877.5809.6463

LAPORAN PELAKSANAAN

PELATIHAN STRATEGI PENERAPAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN (PMKP) DAN ANALISIS DATA SESUAI STANDAR AKREDITASI RS
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk
dapat memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar yang
sudah ditentukan dengan di dukung adanya pelatihan PMKP.
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko,
karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pen
getahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran semakin canggih, selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu me
nghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya kompl
ikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.
Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki
proses pelayanan terhadap pasien, agar kejadian tidak diinginkan dapat dicegah melalui
rencana pelayanan yang komprohensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, dih
arapkan dapat mengurangi terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan sehingga kep
ercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat. Mengin
gat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan masyarakat, mak
a penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit menjadi
prioritas yang perlu dilakukan oleh rumah sakit.
 Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Akreditasi
Rumah Sakit Internasional, yang standarnya di adopsi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sa
kit (KARS). Program PMKP yang ideal perlu menetapkan struktur/input dari kegiatan klin
ik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indicat
or output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut p
erlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan pr
oses klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan ya
ng jelas agar tercapai hasil yang maksimal.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini bertujuan untuk m
emberikan pembekalan kepada sumber daya rumah sakit, agar mampu memberikan
jaminan mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang berorientasi
pada mutu paripurna dan peningkatan mutu berkelanjutan.
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan jaminan mutu pelayanan melalui indikator mutu rumah sakit yang tel
ah ditetapkan
b. Mampu menciptakan budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasi
en di rumah sakit
C. SASARAN
Satu orang Staf RSU St. Yoseph Labuan Bajo

D. MATERI DAN NARASUMBER

a. Materi
1. Kebijakan Mutu dan Akreditasi RS
2. Strategi Komite Mutu dalam Persiapan Dan Pelaksanaan Akreditasi RS
3. Sasaran Keselamatan Pasien dalam Standar Akreditasi RS Kemenkes RI Tahun
2022
4. Pecegahan dan Pelaporan Medication Error di RS
5. Peran Pemilik dan Direktur RS dalam Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RS
6. Upaya Mitikasi Risiko dalam Asuhan Pasien
7. Instrumen Akreditasi PMKP sesuai Starkes Tahun 2022
8. Indikator Mutu Prioritas RS dan Prioritas Unit
 9. Program Menajemen Risiko Terintegrasi
10. Budaya Keselamatan dan Pengukurannya
11. Audit Medis dan Audit Klinis di RS
12. Analisis dan Interprestasi Data dan Penyusunan Rekomendasi
13. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Analisis Triwulan
14. Kejadiaan Sentinel dan Analisis RCA
15. FMEA dan Monitoring Implementasinya
b. Narasumber
1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes, FISQua
2. dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua
3. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS, FISQua
4. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MH.Kes., FISQua
5. dr. Luwiharsih, M.Sc, FISQua
6. Dr. dr. Hervita Diatri, Sp.KJ(K)
7. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS, FISQua
8. dr. Bambang Tutuko, Sp.An, KIC

E. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Hari/ Tanggal : Selasa – Rabu, Tanggal 14 – 15 Juni 2022
Waktu : 08.00- 17.00 WITA
Tempat : Oline Via Zoom

F. SUMBER DANA
Pelatihan PMKP dibiayai oleh RSU Santo Yoseph Labuaan Bajo sebesar Rp. 1.250.000

G. EVALUASI PELAKSANAAN
1. Kegiatan pelatihan PMKP dilaksanakan dengan baik dan lancar.
2. Peserta mengikuti pelatihan dengan tertib.
3. Penyelenggara pelatihan :
 Tema dan materi pelatihan sesuai dengan kebutuhan peserta
 Narasumber dalam menyampaikan materi jelas dan tegas namun santai

H. SARAN
Perluh ada review kembali dan bimbingan dalam pelaksanaan kerja di lapangan demi
peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien
 I. PENUTUP
Pelaksanaan pelatihan PMKP ini menambah wawasan dan keterampilan bagi
semua staf baik medis mau pun non medis. Hal ini guna meningkat jaminan mutu RS
dan keselamatan pasien.
Demikian laporan pelaksanaan pelatihan PMKP ini di buat dan kami
mengucapkan terimakasih kepada penyelenggara dan pemateri serta kepada Direktur
dan Diklat RSU St. Yoseph Labuan Bajo yang telah memberi kesempatan dan
mendukung dalam pelatihan ini.

Labuan Bajo, 16 Juni 2022

Mengetahui Dibuat Oleh

Bagian Diklat

Sr. Yakoba Luturmas, DSY Ns. Hendrika Purnamasari, S.Kep