KLINIK PRATAMA

B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254

BUKTI CPPT
 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254

BUKTI KAJIAN AWAL PASIEN OLEH PPA

 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254
 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254
 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254
 KAJIAN AWAL PASIEN

No. Dokumen : 002/032/B-CLINIC/V/2023

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 08 Mei 2023
Halaman : 01-02

Klinik Pratama
Dr. Iqbal Faizin, M.Kes.
B-Clinic

1. Pengertian Kajian awal pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial untuk mendapatkan data yang lengkap tentang kondisi
pasien di awal pemeriksaan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
kajian awal pasien .
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Klinik Nomor SK : 001/004/B-
CLINIC/I/2023 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Prosedur / 1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
Langkah- pasien.
langkah 2. Jika ada ketidaksesuaian data petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran.
3. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan
jenis penyakit / keluhan pasien, seperti pola makan atau aktivitas.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga
yang berhubungan dengan jenis penyakit atau keluhan pasien.
9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
10. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan
dan tinggi badan.
11. Petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi
pasien)
12. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis.
13. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa.
 14. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai dengan
rekam medis.
15. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di rekam
medis.
16. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik.
17. Dokter mencatat pemeriksaan fisik di rekam medis

6. Diagram Alir Petugas mencocokkan

identitas pasien dengan
rekam medis pasien

Petugas menanyakan
keluhan utama pasien
Petugas menanyakan
riwayat penyakit
terdahulu, riwayat
penyakit dalam keluarga,
serta riwayat alergi

Petugas unit
Petugas unit pelayanan pelayanan mengukur
melakukan vital sign TB,BB

Petugas unit pelayanan menyerahkan

rekam medis kepada dokter pemeriksa

Dokter melakukan
pemeriksaan fisik dan
mencatat di rekam medis

7. Hal-hal yang
perlu -
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Ruang Tindakan
3. Poli Gigi
9. Dokumen Rekam Medis
terkait
10. Rekam
historis Tanggal mulai
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan
 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

(CPPT)
NO. REKAM MEDIS :
NO. BPJS :
NAMA :
TTL :
ALAMAT :

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA, INSTRUKSI TENAGA VERIFIKASI

TANGGAL &

PENATALAKSANAAN PASIEN KESEHATAN TERMASUK DPJP

PUKUL

PROFESI PASCA BEDAH / PROSEDUR

(Ditulis dengan format SOAP/ADIME, disertai dengan Target yang Terukur, (Bubuhkan Nama,
Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Assesment, Harap dibubuhkan (Instruksi Penatalaksanaan pasien dituliskan Tanda Tangan,
Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Cacatan) dengan Rincian dan Jelas) Tanggal, Jam)
 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254

PENGKAJIAN AWAL

PASIEN RAWAT JALAN

(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Klinik)

Tanggal Lahir :
No Rekam Medik :
Alamat :
Nama Pasien :
Status : UMUM / BPJS
Jenis Kelamin : L/P
(No : ………………………………..……)
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : …………………………………………………………………………………………………………
Obat yang sering digunakan
Obat yang sedang dikonsumsi
: ……………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………………………………

2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
…………………. .mmHg ……………..… x/ menit ………..……………. oC …………..…… x/ menit
 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254

4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2: - Kurus : 17 - <18,5 - Gemuk : > 25-27
……………… Kg ……………… Cm ………………… - Normal : 18,5 - 25,0 - Obesitas : > 27
(Sumber : Pedoman Gizi Seimbang,2014)
5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .....................................................................................................................................................
b. Thorax : .....................................................................................................................................................
c. Abdomen : ......................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..................................................................................................................................................
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………....…… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

…………………………………………………… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

…………………………………………………… (ICDX: …………..) …………………………………………………………………………

4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan

A. Rencana Tindakan / Pengobatan :

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254

B. Rencana Edukasi …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik
………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… …………………………………………………………………………
□ lainnya : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan …………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : …………………….
F. Rencana Pelayanan Lainnya …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

__________________________ __________________________

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 KAJIAN AWAL PASIEN

No. Dokumen : 002/032/B-CLINIC/V/2023

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 08 Mei 2023
Halaman : 01-02

Klinik Pratama
Dr. Iqbal Faizin, M.Kes.
B-Clinic

1. Pengertian Kajian awal pasien adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial untuk mendapatkan data yang lengkap tentang kondisi
pasien di awal pemeriksaan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
kajian awal pasien .
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Klinik Nomor SK : 001/004/B-
CLINIC/I/2023 tentang Pelayanan Klinis.
4. Referensi Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Prosedur / 1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan rekam medis
Langkah- pasien.
langkah 2. Jika ada ketidaksesuaian data petugas unit pelayanan
mengkonfirmasikan dengan unit pendaftaran.
3. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.
4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan utama pasien.
5. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit sekarang.
6. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit
sebelumnya.
7. Petugas unit pelayanan menanyakan hal-hal yang sesuai dengan
jenis penyakit / keluhan pasien, seperti pola makan atau aktivitas.
8. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat penyakit keluarga
yang berhubungan dengan jenis penyakit atau keluhan pasien.
9. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat alergi obat pasien.
10. Petugas unit pelayanan melakukan penimbangan berat badan
dan tinggi badan.
11. Petugas unit pelayanan melakukan vital sign (sesuai indikasi
pasien)
12. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke
rekam medis.
13. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa.
 14. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuai dengan
rekam medis.
15. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yang tertulis di rekam
medis.
16. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik.
17. Dokter mencatat pemeriksaan fisik di rekam medis

6. Diagram Alir Petugas mencocokkan

identitas pasien dengan
rekam medis pasien

Petugas menanyakan
keluhan utama pasien
Petugas menanyakan
riwayat penyakit
terdahulu, riwayat
penyakit dalam keluarga,
serta riwayat alergi

Petugas unit
Petugas unit pelayanan pelayanan mengukur
melakukan vital sign TB,BB

Petugas unit pelayanan menyerahkan

rekam medis kepada dokter pemeriksa

Dokter melakukan
pemeriksaan fisik dan
mencatat di rekam medis

7. Hal-hal yang
perlu -
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Ruang Tindakan
3. Poli Gigi
9. Dokumen Rekam Medis
terkait
10. Rekam
historis Tanggal mulai
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan diberlakukan
 KLINIK PRATAMA
B-CLINIC
Jalan Raya Sukodono No. 45A Desa Keboansikep Kecamatan Gedangan
Telp. 031-891 3426 / WA. 0811 3010 303, Email. bclinicyes@gmail.com – 61254

BUKTI RENCANA ASUHAN DIEVALUASI SECARA BERKALA