Lampiran 1 Surat No :523/VII-12/0423

Surat Pengantar Pemeriksaan GDS, GDP, dan GDPP Peserta Prolanis Diabetes Melitus

Mohon diberikan pemeriksaan berikut kepada Peserta Prolanis Diabetes Melitus :

Nama Peserta :………………………………………………………………………………
No Kartu JKN :………………………………………………………………………………
Jenis Pemeriksaan :
GDP
GDPP
GDS, dengan alasan :
GDS ≥ 200 mg/dl dan ada gejala-gejala klasik diabetes yatitu……………..………
……………………………………………………………………………………………..
Ada gejala hipoglikemia yaitu ………………………………………………………….
Peserta datang tidak dalam keadaan puasa atau 1-2 jam setelah makan

Sidoarjo,……………………………
Dokter Pemeriksa

………………………………………