Surat Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI SURAT RUJUKAN BALIK PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI
NOMOR : NOMOR :
Kepada Yth. Kepada Yth.

Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan lanjutan Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Dasar
RS …………………………………………………………………. Puskesmas .……………………………………………….
Dengan ini kami kirimkan jemaah haji Dengan ini kami kirimkan kembali jemaah haji :
Nama : ………………………………………………….………………………………..……………………
Nama : ……………………………………………………………………………..………………………..… Bin/Binti ………………………………….……… No. Porsi. ………..…………………..
Bin/Binti …………………..………………………… No. Porsi. ………………………….. Umur : …………………………. tahun
Umur : …………………………. tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….……………………………………… Kab/Kota ………………………………………No. HP. ………….………………………...
Kab/Kota ………………………………………No. HP. ………….………………………... Diagnosis : …………………………………………………………………….……………………………………
Diagnosis : …………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………… …………………………………………………………………….……………………………………
…………………………………………………………………….…………………………………… Untk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut
Terapi yang sudah diberikan ……………………………………………………………………………………......
Untk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Terapi yang sudah diberikan ……………………………………………………………………………………...... Saran selanjutnya : ………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Telah diperiksa dengan kesimpulan :
o Memenuhi syarat istitaah kesehatan
Bandung, …………..………. 201 o Memenuhi syarat istitaah kesehatan dengan pendamping
Pemeriksa Kesehatan Dasar o Tidak memenuhi syarat istithaah kesehatan untuk sementara
Puskesmas Cijagra Baru o Tidak memenuhi syarat istithaah
Bandung, …………..………. 201
Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RS ………………………………………….
dr. Ilham Nugroho WK
NIP. 19880521 201212 1 002
Keterangan : dr. …………………………………………
Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X NIP/SIP ………..……………………….
Kontak Person Puskesmas Cijagra Baru : Novita Purwanti Telp/HP 087824807732 Keterangan :
Kode diagnosis ditulis menurut kode ICD-X
Kontak Person Dokter Pemeriksa Lanjutan ………………………… Telp/HP ……….………………….

Surat Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rujukan Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI SURAT RUJUKAN BALIK PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

Kepada Yth. Kepada Yth.

Anda mungkin juga menyukai