Anda di halaman 1dari 2

KLINIK ADISHA KLINIK ADISHA

Jl. Perindustrian II Ruko Tirta Pesona Indah Jl. Perindustrian II Ruko Tirta Pesona Indah
Blok A1 no 05-06, Palembang Blok A1 no 05-06, Palembang
Telepon: 082278854795 Telepon: 082278854795

SURAT RUJUKAN
SURAT RUJUKAN
Kepada YTH :
TS ………………………………………… Kepada YTH :
Di …………………………………………. TS …………………………………………
Di ………………………………………….
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien, Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien,
Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………….. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………….. Umur : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dengan anamnesa :
…………………………………………………………………………………………………………………… Dengan anamnesa :
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa sementara : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… Diagnosa sementara :
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
Terapi dan pengobatan yang telah diberikan : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………… Terapi dan pengobatan yang telah diberikan :
…………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
Demikianlah surat rujukan ini kami kirimkan, mohon balasan atas rujukan ini. ……………………………………………………………………………………………………………………
Atas perhatian dan kerja sama yang diberikan kami ucapkan terima kasih. Demikianlah surat rujukan ini kami kirimkan, mohon balasan atas rujukan ini.
Atas perhatian dan kerja sama yang diberikan kami ucapkan terima kasih.
..…………. , …………………..
Dokter yang memeriksa ..…………. , …………………..
Dokter yang memeriksa

(dr. ……………………………………)
(dr. ……………………………………)

Anda mungkin juga menyukai