Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA KLINIK PRATAMA

LOKA HUSADA LOKA HUSADA


Kel. Tirta Makmur RT/RW 017/005 Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat Kel. Tirta Makmur RT/RW 017/005 Kec. Tulang Bawang Tengah, Kab. Tulang Bawang Barat
Email : kliniklokahu@gmail.com Email : kliniklokahu@gmail.com

SURAT KONTROL RAWAT JALAN SURAT KONTROL RAWAT JALAN


Nomor :…………………………………. Nomor :………………………………….

Teman sejawat Yth: Teman sejawat Yth:


Mohon kontrol selanjutnya penderita, Mohon kontrol selanjutnya penderita,
Nama : ………………………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………………………………
Diagnose : ………………………………………………………………………… Diagnose : ………………………………………………………………………………
Terapi : ………………………………………………………………………… Terapi : ………………………………………………………………………………
Tindak lanjut yang dianjurkan Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan Obat-obatan : ….………………………………………..…. Pengobatan dengan Obat-obatan : ….………………………………………………….


………………………………………………………………………….……….. ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………….
Perlu Rawat Inap Perlu Rawat Inap

Konsultasi Selesai Konsultasi Selesai

Kontrol Kembali ke Klinik Tanggal ……………………………………………. Kontrol Kembali ke Klinik Tanggal …………………………………………………..

Lain-lain…………………………………………………………………………. Lain-lain……………………………………………………………………………….

Dokter Praktek, Dokter Praktek,

Anda mungkin juga menyukai