PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS TARATARA
Alamat : Jln. Nuri, Kel. Taratara, Kec. Tomohon Barat Telp (0431) 355440
TOMOHON Kode Pos 95425

No. Rujukan 2 0 0 8 0 5
NO.URUT BLN THN KODE PKM

Dari Puskesmas : Taratara

Kota : Tomohon
Kepada Rumah Sakit : ……………………………………………………..
Poliklinik : ……………………………………………………..

Teman Sejawat Yth.

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita
Nama Pasien : …………………………………………………………………….........
Umur : ………… Tahun …………… Bulan
Jenis :L/P
Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………….........
Telah Diberikam : .................................................................................................................

Atas pertolongan T.S. diucapkan terima kasih serta mohon informasi selanjutnya atas penderita tersebut

*) Coret yang tidak perlu Tanggal ,…….. ……………….. 20.....

Anak diisi anak no. berapa Dokter Puskesmas Taratara

( dr.…………………………….)
 ……………………………………………………………………………………………………….
SURAT RUJUK BALIK
T.S Yth.
Mohon kontrol lebih lanjut pada penderita

Nama : …………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………

Tindak lanjut yang dianjurkan

1. Pengobatan dengan obat – obat : …………………………………………………..
…………………………………………………….
…………………………………………………….

2. Kontrol kembali ke Rumah Sakit tanggal : ……………………………………………………

3. Keterangan pengobatan yang telah diberikan :

a. Penunjang diagnostik : ……………………………………………………………
b. Tindakan Pengobatan : ……………………………………………………………
c. Rawat Inap : ……………………………………………………………
d. Lain – lain : ……………………………………………………………

Tanggal , …………………….. 20.....

Dokter Pengirim

( …………………………………. )