PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB MDR

FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR

UPK yang merujuk : …………………………………………………………….
Kelurahan………………………… Kecamatan………………………………………….. Kab/Kota……………………
Tanggal rujukan : …………………………………………………………….
Nomor rujukan : …………………………………………………………….

Yth. Dokter Poli MDR RSHS Bandung …………………………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien :
Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : L / P
Alamat : ………………………………………………………………….
RT……/ RW…… Kelurahan: ………………………… Kec.: …………………………
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
dengan kriteria suspek : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 2 Tidak konversi setelah sisipan pd Pengobatan Kat. 1
Tidak Konversi pada Pengobatan Kategori 2 Kasus Kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)
Pasien TB pernah diobati OAT TB MDR Pengobatan setelah lalai
Gagal Pengobatan Kategori 1 Kontak erat dengan pasien TB MDR
Pasien Ko Infeksi TB - HIV
RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan

Terima kasih

Hormat kami,

( )

Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien suspek TB MDR:

Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : L / P
Nomor rujukan : ………………………………….

berdasarkan hasil temuan,

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
yang bersangkutan diregister sebagai Suspek TB MDR dengan nomor register suspek………………….
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputun BTA S-P/P-S Pengobatan TB, sebutkan …………………
Pemeriksaan biakan Mycobacterium TB Pemberian obat non OAT
Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 Lain - lain
dan kami sarankan ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………, Tgl. ………………………………

Hormat kami,

( )