RUMAH SAKIT TK III

BRAWIJAYA
JL. KESATRIAN NO 17 SURABAYA PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN
TELP.(031)5682088 Fax.(031) 5611272
Nama : L/P Ruang :
No RM : DPJP :
Tanggal Lahir : Tanggal MRS :
Diagnosa Medis :
KRITERIA

Usia > 65 tahun Dirujuk ke Tim Rehabilitasi Medik

Balita Dirujuk ke ahli Gizi
Hambatan mobilisasi Tergantung orang dalam aktifitas harian
Kebutuhan Pelayan dan Perawatan Medis Lain - lain
lebih lanjut

BILA SALAH SATU JAWABAN ( Ya ) DARI KRITERIA PERENCANAAN PULANG DIATAS , MAKA AKAN
DILANJUTKAN DENGAN PERENCANAAN PULANG SEBAGAI BERIKUT
Perawatan diri ( Mandi, BAB,BAK ) Latihan Fisik Lanjutan
Pemantauan Pemberian Obat Pendampingan tenaga khusus di rumah
Pemantauan diet Bantuan medisSurabaya,tgl.........................
/ perawatan di rumah
Perawatan Luka Bantuan untukManajer Pelayanan
melakukan aktifitas Pasien
fisik ( kursi
Roda,alat bantu jalan

SKRINING FAKTOR RESIKO(........................................................)

PASIEN PULANG

Rencana tanggal pasien pulang: Apakah pasien / Keluarga tahu rencana pulangnya Ya Tidak

FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG YA TIDAK KETERANGAN

Apakah pasien tinggal sendiri
Apakah mereka kawatir jika kembali ke rumah
Apakah pasien dirumah ada yang merawat
Apakah pasien tinggal di rumah milik sendiri
Apakah tempat tinggalnya ada tetangga
Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara
anak / keluarga atau peliharaan
Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan
yang harus dirumah( rawat luka, injeksi dll)
Apakah pasien pulang dengan minum obat lebih dari 6
jenis macam obat
Apakah pasien mengajukan permohonan untuk
pendampingan dari rumah sakit
Bagaimana transportasi saat pulang

Rencana Lama rawat : Rencana tanggal pulang

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLAINING

Kontrol rawat jalan tanggal, ………………………………...

Poli ………………………. Dokter …………………………………
RENCANA TINDAK LANJUT CATATAN KHUSUS
Di rujuk ke RS……………………………………………………….
Dirujuk ke Komunitas

Surabaya, ……………………………………… Mengetahui Pasien / keluarga

PPJP DPJP

( ………………………………………………..) ( ……………………………………………..) ( ………………………………………………. )

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

FRM RM RI 2.2 c