PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK

Humpty Dumpty
Nama : Alamat :
No. RM : Tanggal Kunjungan : Jam :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan Ruangan :
Diagnosa :
Tanggal
Parameter Kriteria Skor

Di bawah 3 tahun 4

3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2

>13 tahun 1

Laki – laki 2
Jenis
Kelamin
Perempuan 1

Kelainan Neurologi 4
Perubahan dalam oksigen
(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi,
3
Anemia, Anoreksia, Sinkop / sakit
Diagnosa
kepala, dll)
Kelainan Psikis / Perilaku 2

Diagnosis Lain 1

Tidak sadar terhadap keterbatasan 3

Gangguan
Lupa keterbatasan 2
Kognitif
Mengetahui kemampuan diri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat
4
bayi anak
Pasien menggunakan alat bantu
Faktor 3
atau box atau mebel
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Respon Dalam 24 jam 3
Terhadap
Operasi / Dalam 48 jam Riwayat Jatuh 2
Obat
Penenang / >48 jam 1
EfekAnestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat yang 3
Obat digunakan : Obat sedative (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans / Diuretika,
Narkotik
 Salah satudari pengobatan di atas 2

Pengobatan lain 1

SKOR TOTAL

Resiko Rendah : 7-11 Resiko Tinggi : 12 - 23