INSTANSI : KEMENTERIAN KESEHATAN

PROVINSI : BANGKA BELITUNG

KAB/KOTA : PANGKALPINANG
UNIT KERJA :
PEMBAYARAN :
BUP :
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG AKAN DIBERHENTIKAN
2. KETERANGAN KELUARGA

1. KETERANGAN PRIBADI A. ISTERI/SUAMI

A. NAMA : NO NIK NAMA TGL. LAHIR TGL. KAWIN TGL. CERAI / MD ISTERI KE
B. NIP : 1. - 1
C. TEMPAT TANGGAL 2. ……………………………. ………………………………… ………………. …………………. ………………………. ……………
LAHIR : 3. ……………………………. ………………………………… ………………. …………………. ………………………. ……………
D. JABATAN : DOKTER (JFU) DST. ……………………………. ………………………………… ………………. …………………. ………………………. ……………
E. PANGKAT / GOL. RU / TMT : PENATA / IIIC / 1 APRIL 2023
F. GAJI POKOK TERAKHIR : B. ANAK KANDUNG
G. MASA KERJA KP TERAKHIR : 0 TAHUN 0 BULAN NO. NIK NAMA TGL. LAHIR NAMA IBU KETERANGAN
H. MASA KERJA GOLONGAN : 4 TAHUN 2 BULAN 1. ANAK PERTAMA
I. MASA KERJA PNS : 4 TAHUN 2 BULAN 2. ……………………………. …………………………. ………………… …………………………………… ……………………….
J. MASA KERJA PENSIUN : 0 TAHUN 0 BULAN .
K. CLTN : 0 TAHUN 0 BULAN 3. ……………………………. …………………………. ………………… …………………………………… ……………………….
L. PENINJAUAN MASA KERJA : 0 TAHUN 0 BULAN .
M. PENDIDIKAN DASAR DST. ……………………………. …………………………. ………………… …………………………………… ……………………….
PENGANGKATAN PERTAMA : .

3. ALAMAT SESUDAH PENSIUN

4. DEMIKIAN DPCP INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

MENGETAHUI PANGKALPINANG, 13 APRIL 2023

PEJABAT PENGELOLA KEPEGAWAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI / UNIT KERJA, YANG BERSANGKUTAN,