Form Self Assesment (2023-10-06)

Nama Faskes 0089U043 - TERRY MUKMINAH SARI

Alamat Faskes JLN LETKOL SUKIRNO RT 04
No. Telp/HP 0000-0000000
Email terrymukminah92@gmail.com

Kriteria Pilihan Jawaban Jawaban Keterangan Skor

A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
- Dokter Pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir 1 orang 6.75
- Perawat/Bidan 1 orang 3.938
- Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi) 1 orang 2.25
2. Pelatihan Kompetensi Dokter
- Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada 0
- Sertifikat pelatihan medis endokrin tidak ada 0
- Sertifikat pelatihan medis hipertensi tidak ada 0
- Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis Ada 0.938
- Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Ada [Hiperkes] 0.625
- Penghargaan / Prestasi TPMD / Sertifikasi tidak pernah 0
TOTAL 14.501
B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
- Bangunan Lokasi TPMD Hak/Milik 1.35
- Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kendaraan roda 4 1.35
- Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4 1.13
- Papan nama TPMD Ada 0.67
2. Ruangan Pendukung
- Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Reka Ada merangkap fungsi 0.45
- Ruang tunggu Ada < 15 kursi 0.45
- Ruang Periksa/Konsultasi umum Ada >= 1 Ruang Periksa, Jumlah Ruang Periksa …… 0.9
- Ruang Tindakan Ada 0.45
- Kamar Mandi/WC Ada 0.3
- Ruang/Pojok Asi tidak ada 0
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa:
 - Tempat tidur periksa Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.75
- Meja dan kursi dokter Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.6
- Kursi pasien Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45
- Lemari obat dan peralatan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.45
- Wastafel/tempat cuci tangan Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3
- Tempat sampah medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.3
- Tempat sampah non medis Ada sesuai jumlah ruang periksa 0.15
4. Perlengkapan penunjang administrasi
- Kartu Rekam medis Ada 0.3
- Blanko resep Ada 0.3
- Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) Ada 0.3
- Surat keterangan sakit Ada 0.3
- Lemari/tempat penyimpanan Arsip Ada 0.3
5. Perlengkapan penunjang umum
- Sistem Antrean Online (Non Jarkomdat dianggap ada) Ada 0.55
- TV Ada 0.45
- Alat pemadam kebakaran Ada 0.45
- Air minum untuk Pasien Ada 0.45
- AC Ada 0.34
- Finger Print tidak ada 0
6. Sarana penanganan keluhan pasien
- Contact Person Ada 0.38
- Media penyampaian saran dan keluhan Ada 0.38
TOTAL 14.55
C. SISTEM INFORMASI DAN KOMUNIKASI
1. Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada 3.5
2. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Ada 2.5
3. Alat Komunikasi (Telepon/HP) Ada 2
4. Printer Ada 1
5. Scanner (bisa menggunakan HP) Ada 0.7
6. elektronik rekam medis tidak ada 0
TOTAL 9.7
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI
1. Peralatan medis
- Untuk pemeriksaan tanda vital -Tensimeter - Stetoskop - Timbang Ada lengkap 0.35
 - Metline (pengukur lingkar pinggang) Ada 0.35
- Opthalmoscope tidak ada 0
- Penekan lidah (spatula) Ada 0.35
- USG tidak ada 0
- Spuit disposibel dan jarum suntik Ada 0.35
- Scalpel Ada 0.35
- Set infus Ada 0.35
- Pinset anatomis dan sirurgis Ada 0.35
- Forsep hemostatik Ada 0.35
- Benang otot dan benang sutra Ada 0.35
- Doppler Ada 0.35
- Otoscope dan serumen ekstraktor Ada 0.35
- Spekulum telinga & hidung Ada 0.35
- Snellen Chart Ada 0.35
- Gunting bedah Ada lengkap 0.35
- 1 set klem arteri Ada lengkap 0.35
- Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (kartu jaeger,Ada lengkap 0.35
- Palu refleks Ada 0.14
- Jarum kulit Ada 0.14
- Suction Ada 0.14
- Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) tidak ada 0
- Spirometri tidak ada 0
2. Peralatan Medis Tambahan
- Timbangan bayi Ada 0.3
- Nebulizer Ada 0.3
- Forsep dressing 6" Ada 0.3
- Forsep spons Ada 0.18
- Peak flow meter tidak ada 0
- Sterilisator basah atau kering Ada 0.18
- Asthma control test tidak ada 0
- Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Ada 0.18
- Nelaton kateter Ada 0.18
- Spekulum Vagina Ada 0.18
- Kateter Uretral Ada 0.18
- Kanul suction Ada 0.18
 - KB Kit Ada 0.18
- Loupe (kaca pembesar) Ada 0.12
- Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi) Ada 0.12
3. Peralatan keadaan darurat
- Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag, oropharynge Ada, lengkap 3
4. Obat-obatan
- Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) Ada, lengkap 2
- Obat emergency (Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Ada lengkap 2
5. Perlengkapan Edukasi
- Poster/Leaflet/Booklet/banner Ada 0.9
- Media Informasi Digital Ada 0.75
- Alat Peraga / Model Ada 0.6
- Soundsystem Ada 0.45
- Media Sosial Ada 0.3
TOTAL 18.6
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
- Jam pelayanan 6 jam 2.25
- Hari pelayanan Sesuai hari kerja 1.69
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung 1.13
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung 1.13
4. Pelayanan Tb Sebagai Jejaring 1.13
5. Pelayanan Imunisasi tidak ada 0
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Layanan satu atap tanpa USG 0.56
7. Pelayanan Persalinan Tidak Ada Jejaring 0
8. Pelayanan Keluarga Berencana Ada 0.75
9. Pelayanan homecare Ada 0.75
10. Pelayanan kontak tidak langsung Ada 0.75
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Ada 0.75
TOTAL 10.89
F. KOMITMEN MUTU
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target 1 3
2. Implementasi Janji layanan Terimplementasi 6-7 3
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA Sesuai SLA 3
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 (bintang) Rating faskes = 4 bintang 3
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrin Ada 3
TOTAL 15
GRAND TOTAL 83.241