PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP ANAK

Petunjuk :
Beri tanda (v) pada kolom yang sesuai
1. Tiba di ruangan : Tanggal : Jam : WIB
2. Pengkajian : Tanggal : Jam : WIB
Diperoleh dari : (nama jelas)
Hubungan dengan pasien :
3. Cara masuk : Jalan, tanpa bantuan Jalan, dengan bantuan Menggunakan tempat tidur dorong
Menggunakan kursi roda Menggunakan Stretcher Lain-lain :
4. Datang dari : IGD Poliklinik Spesialis Lain-lain :
5. Status sosial ekonomi :
a. Status ekonomi : Wiraswasta Pegawai Negeri Pegawai Swasta
Pensiun Pelajar / Mahasiswa Tidak Bekerja
b. Status pembayaran : Pribadi Asuransi Perusahaan Lain-lain : ..
6. Status budaya : Adanya kondisi khusus : Tidak Ya :
.
.
7. Status psikologi : Tenang Cemas Sedih Depresi Menyerang
Hiperaktif Mengganggu Sekitar Lain-lain : .

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ( Diisi oleh Perawat Ruangan )

ANAMNESA

1. Alat Kesehatan yang Terpasang

Jenis Keterangan Jenis Keterangan

2. Riwayat Persalinan
a. Paritas / Abortus / Meninggal : P A
b. Riwayat Partus ( Lahir Spontan/VE/ILA/SC ), ditolong oleh : Dokter Bidan Lain-lain : ..
c. Lama Kehamilan :
d. Komplikasi : Tidak Ya, Sebutkan : .
e. Masalah Neonatus : Tidak Ya, Sebutkan : .
f. Masalah Maternal : Tidak Ya, Sebutkan : .

3. Riwayat Tumbuh Kembang :

a. BB Anak Saat Lahir : . gr g. Tengkurap : .. bln/thn
b. PB Anak Saat Lahir : . cm h. Duduk : .. bln/thn
c. ASI, Sampai Usia : . bln/thn i. Merangkak : .. bln/thn
d. Susu Formula, Dimulai Usia : bln/thn j. Berdiri : .. bln/thn
e. Makanan Padat, Dimulai Usia : bln/thn k. Berjalan : .. bln/thn
f. Makanan Tambahan, Dimulai Usia : bln/thn
4. Riwayat Imunisasi :

Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Flu
Hepatitis B Cacar Air
DPT MMR
Polio Typhoid
Campak Hepatitis A
Hib HPV
IPD Rotavirus
influenza

5. Riwayat Pemeriksaan Radiologi yang Pernah Dilakukan : Tidak Ada Ada, Sebutkan :

Jenis Pemeriksaan Bagian yang Diperiksa Lembar Keterangan

PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-Tanda Vital TD : mmHg Nadi : .. x/menit Skor Nyeri : .
0
Suhu : C Pernapasan : .. x/menit
2. Berat Badan : Kg Tinggi Badan : .. cm
3. Kardiovaskuler :
a. Warna Kulit : Normal Kemerahan Sianosis Pucat Lain-lain :
b. Nyeri Dada : Tidak Ya, Sebutkan : ..
c. Denyut Nadi : Teratur Tidak Teratur
d. Sirkulasi : Akral Hangat Akral Dingin Edema, Lokasi .
e. Pulsasi : Kuat Lemah Lain-lain :
4. Respirasi :
a. Pola Napas : Normal Bradipnea Tachipnea
b. Irama Napas : Teratur Tidak Teratur
c. Kesulitan Bernapas : Tidak Ya : Dyspnea Orthopnea Lain-lain :
d. Batuk & Sekresi : Tidak Ya : Produktif Non Produkif Hemoptoe
5. Gastrointestinal
a. Mulut : Tidak Ada Kelainan Simetris Asimetris
Mukosa Mulut Kering Bibir Pucat Lain-lain : ..
b. Gigi : Tidak Ada Kelainan Caries Goyang
Gigi Palsu Tambal Lain-lain :...
c. Tenggorokan : Gangguan Menelan Nyeri Menelan Lain-lain : ..
d. Abdomen : Supel Asites Tegang
Lain-lain : ..
6. Neurologi
a. Penglihatan : Tidak Ada Kelainan Gangguan Penglihatan, Sebutkan : ..
Menggunakan Alat Bantu Penglihatan : Tidak
Ya : Mata Palsu Kacamata Lensa Kontak
b. Pendengaran : Tidak Ada Kelainan Berdengung Nyeri
Tuli Keluar Cairan Lain-lain : .....
Menggunakan Alat Bantu Pendengaran : Tidak Ya
c. Bicara ( Artikulasi ): Jelas Tidak Jelas, Sebutkan (pelo, cadel, dll)
d. Sensorik : Tidak Ada Kelainan Sakit Nyeri Rasa Kebas
Lain-lain
e. Motorik : Hemiparese Tetraparese Tremor Tidak Ada Kelainan
Lain-lain :
 f. Kekuatan Otot : Kuat Lemah

PENILAIAN UMUM
1. a
Pengkajian Neonatus ( 0-2 bulan )
Skor SKALA NYERI CRIES NILAI
Menangis
0 Tidak menangis atau menangis tanpa intonasi tinggi
1 Menangis dengan intonasi tinggi namun bayi mudah di tenangkan
2 Menangis dengan intonasi tinggi (melengking) yang tidak dapat ditenangkan
Peningkatan tanda-tanda vital (BP & HR)
0 Baik nadi & tekanan darah tsk berubah atau dibawah nilai normal
1 Nadi atau tekakan darah meningkat namun masih dibawah < 20 % nilai dasar
2 Nadi atau tekanan darah meningkat diatas > 20 % nilai dasar
Ekspresi Wajah
0 Tidak ada ekspresi wajah meringis
1 Wajah meringis
2 Wajah meringis, menangis tidak bersuara
Tidur
0 Bayi selama ini tidur nyenyak
1 Bayi terkadang terbangun
2 Bayi seringkali terbangun
Kebutuhan O2 untuk Sa O2 < 95 %
(Karakteristik nyeri ditandai dengan penurunan O2, pertimbangan sebab hipoksia lainnya seperti sedasi yang
berlebihan, atelektasis, pneumothoraks)
0 Tidak memerlukan oksigen
1 Oksigen yang diperlukan < 30 %
2 Oksigen yang diperlukan > 30 %
TOTAL SKOR

b.
Skala Nyeri untuk Anak 2 bulan 7 tahun
Skor FLACC : Face Leg Activity Cry Consolability NILAI
Wajah
0 Ekspresi wajah normal
1 Ekspresi wajah kadang meringis menahan sakit
2 Sering meringis, menggertakan gigi menahan sakit
Kaki
0 Posisi kaki normal atau rileks
1 Kaki kaku, gelisah
2 Kaki menendang nendang
Aktiv1itas
0 Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal
1 Gelisah, berguling guling
2 Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung/gerakan
menyentak
Menangis
0 Tidak menangis (tenang)
1 Mengerang/ merengek, kadang-kadang mengeluh
2 Menangis terus menerus, menjerit, seringkali mengeluh
Bicara / Suara
0 Bicara /bersuara normal, sesuai usia
1 Tenang setelah dipegang, dipeluk/digendong/diajak bicara
2 Sulit ditenangkan dengan kata-kata/ pelukan
Total Skor
Merkel, SI, Voepel-Lewis, T. Shayevitz, JR, & Malviya,S (1997). The FLACC : a behavioral scale
for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing, 23(3) : 293-297

Kenyamanan (Ditanyakan pada anak yang usianya > 7 tahun)

Apakah ada nyeri : Tidak Ya, Skor Nyeri : ..
 c. SKALA FACES/NRS UNTUK DEWASA DAN ANAK USIA > 7 TAHUN Lokasi Nyeri

1. TipeNyeri : Akut Kronik

Deskripsi : .
Frekuensi : Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
Lama Nyeri : .
Jika terdapat nyeri, lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formulir Observasi Keadaan Khusus (F/DI-IV/132)

2. Riwayat Merokok : Tidak Lamanya ..

Ya
Jumlah / hari : Lamanya ..
3. Riwayat Minum Minuman Keras : Tidak Ya, Jenis : .
Jumlah /hari : ..
4. Riwayat Penggunaan Obat Penenang : Tidak Ya, Jenis : .
Jumlah /hari : ..
5. Kebutuhan Istirahat / Tidur : Tidak Ada Kelainan
Mengalami Kesulitan Tidur / Rewel
Bangun di Malam hari
6. Pengkajian Fungsi : (Sesuai masa tumbuh kembang anak)
a. Kemampuan Melakukan Aktivitas Sehari-hari : Mandiri Bantuan Minimal
Bantuan Sebagian Ketergantungan Total
b. Aktivitas : Tirah Baring Duduk Berjalan
c. Berjalan : Tidak Ada Kesulitan Penurunan Kekuatan &/ROM
Paralisis Sering Jatuh Hilang Keseimbangan
Deformitas Riwayat Patah Tulang : ..
d. Ekstremitas Atas : Tidak Ada Kesulitas Lemah
Kemampuan Menggenggam : Tidak Ada Kesulitan Terkilir Lain-lain : .
Kemampuan Koordinasi : Tidak Ada Kelainan Ada Masalah : ..
e. Ekstremitas Bawah : Lemah Deformitas Tidak Ada Kesulitan
Paralisis Terkilir Kontraktur
Lain-lain : ..

7. Intergumen
a. Warna : Pucat Sianosis Normal
b. Turgor : Baik Sedang Buruk
c. Kriteria Risiko Dekubitus : Dirawat di Intensif Obesitas / Cachexia
Pasien Immobilisasi Penyakit Kronis (DM, CHF, CKD)
Inkontinensia Uri / Alvi Paraplegi / Vegetatif Stage
Bila terdapat satu atau lebih criteria diatas, lakukan pengkajian dengan formulir Pengkajian Resiko Dekubitus (F/D-IV/09)
8. Proteksi
a. Status Mental : Orientasi Tidak Ada Respon Agitasi Marah
Kooperatif Letargi
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang, Tipe : Frekuensi : .
b. Adakah Alasan Penggunaan Restrain : Tidak
Ya, Alasan : Membahayakan Diri Sendiri
Membahayakan Orang Lain

Jika terdapat alasan penggunaan restrain, lakukan pengkajian lanjutan dengan menggunakan formulir Pengkajian Restrain

c. Pengkajian Risiko Jatuh

No. PARAMETER KRITERIA SKOR SKOR SKOR
Tgl : ... Tgl : ...
Jam : .. Jam : ..
1. Umur Dibawah 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
> 13 tahun 1
2. Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neurologis
4
Perubahan dalam oksigenasi
(masalah saluran nafas, dehidrasi,
3. Diagnosa 3
anemeia, anoreksia, sinkop/ sakit
kepala, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
4. Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur
4
lingkungan saat bayi-anak
Pasien yang menggunakan alat 3
bantu / box atau mebel
Pasien ditempatkan di tempat 2
tidur
Pasien diluar rawat inap 1
5. Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat
Selama 24-48 jam 2
penenang/ efek
> 48 jam atau tidak ada operasi 1
anestesi
Penggunaan bebagai macam obat
sedatif (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedatif & paralitis),
3
hipnotik, barbiturat, fenotiazin,
Penggunaan
6. anti depresan, laksatif/ diuretik,
Obat
narkotik
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Pengobatan lainnya/ tanpa 1
pengobatan
Total SKOR

Kategori ( BERI ) RESIKO RESIKO RENDAH

RENDAH
RESIKO TINGGI
RESIKO
TINGGI
9. Eliminasi :
a. BAB : Normal Melena
Ileostomy Diare, Frekuensi x
Konstipasi Inkontinensia Alvi
Colostomy Inkontinensia Uri
b. BAK : Normal Hematuri Nokturia
Urostomy Urin Menetes

10. Seksual / Reproduksi :

a. Wanita : Menstruasi Belum Sudah, Menstruasi Pertama, usia : . Tahun
Lamanya Siklus : .. hari
Durasi : .. hari
Tanggal Haid Terakhir : ..
b. Laki-laki :
- Sirkumsisi : Tidak Ya
- Masalah lain : Tidak Ya :

11. Kebutuhan Komunikasi / Pendidikan dan Pengajaran :

a. Bicara : Normal Gangguan Bicara
Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan ? ..
Lain-lain : ..
b. Bahasa Sehari-hari : Indonesia, Aktif / Pasif
Inggris, Aktif / Pasif
Bahasa Isyarat
Daerah, Sebutkan :
Lain-lain, Sebutkan : .
c. Perlu Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa : ..
d. Hambatan Belajar : Tidak
Ya : Bahasa Cemas
Pendengaran Emosi
Motivasi Buruk Masalah Penglihatan
Kesulitan Bicara Secara Fisiologi Tidak Mampu Belajar
Kognitif Hilang Memori
Lain-lain : ..
e. Cara Belajar yang Disukai : Menulis Diskusi Mendengar
Demonstrasi Membaca Audio-visual / Gambar
f. Tingkat Pendidikan : TK SMA
SD Akademi / Perguruan Tinggi
SMP Lain-lain .
g. Pasien atau Keluarga Menginginkan Informasi Tentang : Proses Penyakit
Terapi atau Obat
Lain-lain : ..
12. Spiritual :
a. Mengungkapkan Keprihatinan yang Berhubungan dengan Rawat Inap :
Tidak
Ya : Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktik spiritual seperti biasa
Perasaan negatif tentang system kepercayaan terhadap spiritual
Perasaan ingin selalu ditemani orang terdekat
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan
Lain-lain : ..
13. Sistem Sosial :
a. Tinggal Bersama : Orang Tua Teman Lain-lain : ..
Sendiri Saudara (Kakak / Paman / Bibi / Kakek / Nenek) coret yg tidak perlu
b. Kondisi Lingkungan di Rumah :
- Kondisi Lantai : Licin Tidak Licin
- Tangga Rumah : Tidak Ada Ada : Ada Pegangan Tidak Ada Pegangan
- Penerangan : Cukup Kurang
- Tempat Tidur : Aman (Ada Pegangan Tidak Aman
- WC : Aman (Posisi Duduk / Jongkok; Ada Pegangan)
Tidak Aman (Lantai Licin; Tidak Ada Pegangan)
- Kebersihan Lingkungan : Bersih (Tidak Ada Barang Membahayakan)
Tidak Bersih (Ada Barang Membahayakan)

PENGKAJIAN RESTRAIN

Pernah menggunakan restrain sebelumnya : Tidak Ya, Dimana

Apakah pasien perlu Restrain / Pengikat : Tidak Ya, Dimana.

Skrining Strong-Kids untuk Anak Usia 0-14 Tahun

PARAMETER NILAI
Apa terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir? ( berdasarkan penilaian objektif YA 1
data berat badan bila ada atau penilaian subyektif orang tua atau untuk bayi < 1 tahun berat badan TIDAK 0
tidak naik selama 3 bulan terakhir)
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut? (diare 5x perhari dan muntah 3 kali perhari YA 1
dalam seminggu terakhir atau asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir TIDAK 0
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasein beresiko mengalami mal YA 2
nutrisi ? TIDAK 0
Anak dalam kondisi khusus (sakit berat)? YA 2
TIDAK 0
TOTAL
Nilai: 0 resiko rendah , 1-3 resiko sedang, 4-5 reiko tinggi

SKRINING GIZI

Kondisi yang perlu dikaji

Diare Sukar / Sakit Menelan
Konstipasi Penambahan Berat Badan
Demam Penurunan Berat Badan
Mempunyai faktor risiko penyakit metabolik (Riwayat) :
Diabetes Dislipidemia
Hipertensi Gangguan Ginjal
Luka Bakar Gangguann Hati
Kanker Dyspepsia / gastritis
Perlu Pengkajian gizi lebih lanjut oleh Ahli Gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan Pasien Tumbuh Kembang

Pola Tidur Nutrisi Suhu Tubuh
Mobilitas / Aktivitas Eliminasi Perfusi Jaringan
Integritas Kulit Pengetahuan / Komunikasi Konflik Peran
Perawatan Diri Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Jalan Napas / Pertukaran Gas
 Lain-lain : ..

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Kriteria Discharge Planning
1. Umur >65 tahun Ya Tidak
2. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
3. Perawatan atau pengobatan lanjut Ya Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari Ya Tidak
Bila salah satu jawaban YA dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang
sebagai berikut :
Perawatan diri ( mandi, BAB/BAK ) Perawatan luka
Pemberian obat Aktivitas ( makan, berjalan )
Diet Latihan Fisik lanjutan
Manajemen penatalaksanaanperawatan penyakit / pasca operasi dirumah
Lain-lain .........................................................................................................
Selesai pengkajian Tanggal : ......................... Pukul : ..................... WIB

Perawat Ahli Gizi

Tanggal
Pukul
Tanda Tangan

Nama
 PENGKAJIAN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )

ANAMNESA

1. Keluhan Utama : ( mulai, lama, pencetus )

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( alasan masuk rumah sakit ) :

3. Riwayat Penyakit Dahulu ( termasuk riwayat operasi ) :

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada Ada :

DM Kanker Hipertensi
Jantung
Asma Lainnya, sebutkan : ..................
5. Riwayat Alergi : a. Obat : Tidak Ya, sebutkan ..
b. Makanan : Tidak Ya, sebutkan ..
c. Pantangan : ..

6. Riwayat Transfusi Darah : Belum Pernah Pernah, tahun : .

Timbul reaksi alergi : Tidak Ya, Reaksi alergi yang timbul : ..
7. Riwayat Kemoterapi : Belum Pernah Pernah, kapan ? Sudah berapa kali ? .
8. Riwayat Radiologi : Belum Pernah Pernah, kapan ? Sudah berapa kali ? .

PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan
Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Coma
3. GCS : E : M : .. V : ..
BB : . Kg TB : cm LK : LP : cm LLA : cm
4. Pemeriksaan Penunjang Sebelum Rawat Inap :

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala, Bentuk : Normal Tidak Normal, Jelaskan : .

2. Mata : Normal Tidak Normal, Jelaskan : .
3. Telinga Hidung Tenggorok : Normal Tidak Normal, Jelaskan : .
4. Leher : Normal Tidak Normal, Jelaskan : .
5. Mulut : Normal Tidak Normal, Jelaskan : .
6. Thorax Bentuk : Normal Tidak Normal, Jelaskan : .
7. Paru-paru Pergerakan : Simetris Asimetris
Perkusi : Normal Tidak Normal, Jelaskan : .
Pernapasan : Normal Tidak Normal, Jelaskan : .
Ronchi : Ada Tidak Ada
Wheezing : Ada Tidak Ada
8. Jantung Irama : Irama Reguler Irreguler
Bunyi Jantung : Normal Tidak Normal, Jelaskan :
9. Abdomen Bising Usus : Normal Tidak Normal, Jelaskan :
Umbilicus : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
10. Kulit & Sistem Limfatik : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
11. Tulang Belakang & Anggota Tubuh : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
12. Sistem Saraf : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
13. Genetalia Penis : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
Testis : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
Labia Minor : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
Anus : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
14. Ekstremitas Atas : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
Bawah : Normal Tidak Normal, Jelaskan : ..
15. Lain-lain :

DIAGNOSA

1. Diagnosa Kerja :

2. Diagnosa Banding :

PERENCANAAN PELAYANAN

1. Tindakan Medis atau Operasi :

2. Pemeriksaan Penunjang :

3. Obat-obatan :

4. Rencana Diet :

5. Lain Lain :

Diisi oleh Dokter yang Melakukan Pemeriksaan Tanda Tangan Dokter

Tanggal :

Waktu Selesai, pukul :

Nama :