PENGEMBANGAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

DENGAN PENDEKATAN TEORI VIRGINIA HENDERSON

Tanggal pengkajian :.................................................... Jam………

Tempat pengkajian :□ Rumah Sakit □ Komunitas

Nama Tempat : ………………………………...
Tanggal masuk :....................................................
Ruang/Kelas :…………………………………
No. RM :....................................................

A. BIODATA
I. Identitas Pasien
Nama :...........................................
Tanggal Lahir/Usia :...........................................
Jenis Kelamin :...........................................
Agama :...........................................
Pendidikan :...........................................
Pekerjaan :...........................................
Alamat :...........................................
Diagnosis Medis :...........................................

II. Identitas Orang Tua

a. Ayah b. Ibu
Nama :………………………………… …………………………
Usia :………………………………… …………………………
Agama :………………………………… …………………………
Pendidikan :………………………………… …………………………
Pekerjaan :………………………………… …………………………
Alamat :………………………………... …………………………

B. KELUHAN UTAMA DIRAWAT

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

I. Prenatal
a. G....P....A.... HPHT.............. Tafsiran persalinan...........
b. Kenaikan BB saat hamil :………..kg

c. Pemeriksaan kehamilan : □ RS / Puskesmas □Bidan □Dokter

lainnya :…………………..
d. Berapa kali selama hamil : .......................kali
e. Imunisasi TT :………………kali

f. Penyakit yang diderita saat hamil : □Eklamsi □Febris □Perdarahan

□Hipertensi □Anemia
Lainnya (Sebutkan) :..............................

g. Emosi ibu pada saat hamil : □Stabil/tenang □Cemas/takut

□Marah/sedih
h. Pemakaian obat : □Medis □Obat-obat jamu
Nama obat./ jamu :
Lama pemakaian :
i. Kebiasaan selama hamil :

Merokok : □Tidak □Ya, frekuensi:........batang/hari

Alkohol : □Tidak □Ya , Frekuensi:........................

II. Intranatal
a. Tanggal persalinan : .................................., Pukul : ............................
 b. Tempat bersalin : □RS □Puskesmas □Rumah
c. Penolong persalinan : □Dokter □Bidan □Dukun
Lainnya :

d. Jenis persalinan : □Normal □Dengan alat □Operasi

Lama persalinan :

e. Penyulit persalinan : □Lilitan tali pusat □Plasenta previa

Lainnya : …………………….
III. Post Natal (24jam)
a. BBL ........ PB :.........LK :........... LD :..................

b. Keadaan bayi : □Sianosis □Kejang

Lainnya :…………………………….
c. Skor APGAR :…………………………….

d. IMD saat melahirkan : □Tidak □Ya ,berapa lama……..

IV. Penyakit yang pernah diderita

a. Penyakit yang pernah diderita : □Tidak □Ada, sebutkan……….

Gejala :
Tindakan dan pengobatan :
V. Hospitalisasi

a.Penyakit yang diderita : □Riwayat sakit berat □Kejang

□ Trauma □Lainnya…….
b. Riwayat hospitalisasi : □ 1 kali □2 kali □3 kali □> 3 kali
VI. Obat-obatan yang digunakan (pernah/sedang digunakan)

a.Riwayat pengobatan : □Tidak □Ya,

Nama obat :……………………………
Alasan penggunaan :…………………………….

b. Jenis obat : □Resep □Obat bebas □Lainnya.

c.Dosis : Frekuensi :
d. Waktu pemakaian terakhir :
 e.Respon yang timbul :
VII. Alergi

a. Alergi : □Tidak □Tidak tahu □Ya

b. Bila ya :
□Alergi obat.................................Bentuk reaksi..............................
□Alergi makanan.........................Bentuk reaksi.............................
□Alergi lainnya............................Bentuk reaksi...............................
VIII. Imunisasi dan tes laboratorium
I. Imunisasi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

II. Tes darah/skrining tes yang pernah dilakukan :

IX. Riwayat tumbuh kembang

Usia anak saat
a. Berguling :
b. Duduk :
c. Merangkak :
d. Berdiri :
e. Berjalan :
f. Berpakaian tanpa bantuan :

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

I. Penyakit yang pernah/ sedang diderita oleh anggota keluarga

a. Penyakit keturunan : □Ada □Tidak

 Jika ada, sebutkan :

b. Kelainan kongenital : □Ya ( ) □Tidak

Jika ya, sebutkan :
c. Lainnya :

II. Genogram ( 3 generasi ) *

*Jelaskan kondisi keluarga saat ini dan bila ada yang meninggal sebutkan penyebabnya

F. PENGKAJIAN 14 KEBUTUHAN DASAR MENURUT VIRGINIA HENDERSON

I. Pernapasan
a. RR : x/mnt

b. Irama : □Teratur □Tidak teratur

c. Bentuk dada : □Normal □Tidak normal, sebutkan…...
d. Pengembangan dada : □Simetris □Tidak simetris
e. Batuk : □Tidak □Ya ,sejak………………….
Perawatan atau pengobatan :

f. Alat bantu nafas : □Ya □Tidak

Jika ya, sebutkan :

g. Pemakaian otot bantu napas: □Ya □Tidak

Jika ya : □ICS □Supraklavikular □Suprasternal
h. Sesak napas : □Ya □Tidak
i. Pernapasan : □Dada □Perut
j. Jenis pernapasan : □kussmaul □Cheyne stoke
 lainnya :

k. Suara napas : □Vesikuler □Stridor □Wheezing

□Ronkhi □Lainnya :……………………
l. Pernapasan cuping hidung : □Ada □Tidak
m. Sianosis : □Ya □Tidak
II. Nutrisi dan Cairan
a. Riwayat Nutrisi dan Cairan
1) Pemberian ASI
 Pertama kali disusui :

 Cara pemberian : □Setiap kali menangis □Terjadwal

 Lama pemberian :………………….tahun
2) Pemberian susu formula
 Alasan pemberian :
 Jumlah pemberian :

 Cara pemberian : □Dot □Sendok □Lainnya………

3) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 6 Bulan
2. 6 – 12 Bulan
3. Saat ini

b. Nutrisi dan Cairan Saat ini

Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1. S
elera makan
2. M
enu makan
3. F
rekuensi makan
4. M
akanan pantangan
5. P
embatasan pola makanan
 6. P
orsi makan
7. R
itual saat makan

Cairan
Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minuman
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemberian

 Suplemen/vitamin : □Tidak □Ada, sebutkan……………………..

 BB : TB: LILA :
 Lingkar perut : Lingkar kepala :
 Bising usus : x/mnt
 Warna rambut :

 Ubun-ubun : □Cekung □Cembung

Lainnya :

 Konjungtiva : □Anemis □Tidak anemis

 Sklera : □Ikterik □Anikterik
 Mukosa : □Lembab □Kering
 Tenggorokan : □Sakit menelan/nyeri tekan

□kesulitan menelan □Pembesaran tonsil

lainnya :

 Turgor kulit : □ Elastis □Tidak elastis

 Bentuk abdomen : □Simetris □Tidak simetris
 Abdomen : □Tegang □Kembung □Ascites
 Nyeri tekan : □ Ada □Tidak ada
 Jika ada lokasi :
lainnya :

 Pembesaran hepar : □Ya □Tidak

 Pembesaran lien : □ □Tidak
III. Eliminasi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (Buang Air Besar)
1. Frekuensi
2. Konsistensi
3. Warna dan bau
4. Keluhan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil)
1. Frekuensi
2. Warna dan bau
3. Volume
4. Keluhan

IV. Mobilisasi

a. Kesimetrisan postur : □Tegak □Lordosis □Kifosis □Skoliosis

b. Rentang gerak : □Bebas □Terbatas
c. Penggunaan alat bantu : □Kruk □Kaki palsu □lainnya……
d. Tonus otot : □Normal □Hipotonus □Hipertonus
e. Kekuatan otot
Kanan Kiri
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

V. Tidur dan Istirahat

Kondisi Sebelum sakit Sesudah sakit
1. Lama tidur
Siang
Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur
 VI. Berpakaian
a. Ganti pakaian sehari berapa kali :

b. Kemampuan anak memilih pakaian : □Sendiri □Dibantu

□Dilakukan orang lain
c. Kemampuan anak memakai pakaian : □Sendiri □Dibantu
□Dilakukan orang lain
d. Kemampuan anak melepaskan pakaian : □Sendiri □Dibantu
□Dilakukan orang lain

VII. Mempertahankan Suhu Tubuh

0
a. Suhu : C
b. Kalau anak demam, apa yang dilakukan :
keluarga

c. Kebiasaan penggunaan kipas angin/AC : □Ya □Tidak

d. Kemampuan anak : □Sendiri □Dibantu
□Dilakukan orang lain
VIII. Menjaga kebersihan
 Mandi
Frekuensi : x/hari

Kemandirian : □Sendiri □Dibantu □Dilakukan orang lain

 Cuci rambut
Frekuensi : x/hari

Kemandirian : □Sendiri □Dibantu □Dilakukan orang lain

 Gosok gigi
Frekuensi : x/hari

Kemandirian : □Sendiri □Dibantu □Dilakukan orang lain

 Gunting kuku
 Frekuensi : x/hari

Kemandirian : □Sendiri □Dibantu □Dilakukan orang lain

IX. Menghindari Bahaya

a. Pengertian “bahaya lingkungan” menurut anak :
b. Upaya anak untuk menghindari bahaya lingkungan :
c. Keadaan lingkungan rumah yang berpotensi bahaya :
d. Adat-istiadat/kepercayaan yang mempengaruhi :
e. Upaya orang tua untuk mencegah cedera :

X. Berkomunikasi

a. Kemampuan anak menyatakan keinginan : □ sendiri □dibantu

□Dilakukan orang lain
b. Hambatan anak dalam berkomunikasi :

c. Kemampuan komunikasi 2 arah : □ Ya □Tidak

d. Artikulasi bisa dimengerti : □Ya □Tidak
e. Ekspresi sesuai : □Ya □Tidak

XI. Bekerja
Kemampuan anak melaksanakan perintah sederhana :

XII. Bermain
a. Jenis permainan yang disukai :

Sesuai usia : □Ya □Tidak

Sesuai identitas : □Ya □Tidak
b. Waktu bermain/frekuensi :
c. Lama bermain :

d. Teman bermain : □Punya □Tidak punya

Sebutkan beberapa nama teman :
 e. Pemanfaatan waktu luang keluarga :
f. Ritual rekreasi bersama keluarga :

XIII. Beribadah
a. Agama :

b. Waktu ibadah : □Rutin □Tidak rutin

c. Inisiatif beribadah :

d. Kemampuan beribadah : □sendiri □Dibantu

XIV. Belajar
a. Pengetahuan anak tentang konsep sehat-sakit :

b. Persepsi anak terhadap hospitalisasi :

c. Upaya anak menjaga kesehatan :

d. Kebutuhan informasi anak tentang kesehatan :

G. PEMERIKSAAN INDRA
a. Penglihatan (mata)

Pupil : □Isokor □Anisokor

Refleks cahaya :
Visus :
Lapang pandang :
b. Pendengaran (telinga)

Gangguan pendengaran : □Tidak □Ya, jelaskan……………

c. Penciuman (hidung)

Bentuk : □Normal □Tidak, jelaskan…………

Gangguan Penciuman : □Tidak □Ya, jelaskan………
H. REFLEKS PRIMITIF
 Moro : Menoleh :
 Menghisap : Palmar :
 Pattela :

I. SISTEM KARDIOVASKULER
a. TD : mmHg Nadi: x/mnt

b. Irama jantung : □Teratur □Tidak teratur

c. Bunyi jantung : □Normal □Murmur □Gallop □Lainnya……..
d. Letak ictus cordis :

e. Nyeri dada : □Tidak □ Ya, jelaskan………………….

f. Cappilary refill : □ <3 dtk □>3dtk
g. Akral : □Dingin □Hangat

J. SISTEM REPRODUKSI
a. Wanita
Payudara :
Labia mayora/minora :
Menstruasi :
b. Laki-laki
Keadaan glans penis :
Testis :
Pertumbuhan jakun :
Perubahan suara :

K. TEST DIAGNOSTIK
a. Laboratorium :
b. Foto Rotgen :
c. CT Scan :
d. MRI, USG, EEG, ECG :
e. Lainnya :
L. TERAPI SAAT INI (DITULIS DENGAN RINCI)

M. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

Identitas Keluarga : Tanda tangan persetujuan pernyataan

Nama : Tanggal :
Hubungan dengan pasien : (…………………..)