KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK.II dr.SOEPRAOEN

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Dilengkapi 24 jam pertama

Ruang : No. RM :
Tgl. Pengkajian :…….……/……………..…../……………..
I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI □ Orang lain
□ Pasien sendiri Nama : …………………………
Hub. Dengan pasien : …………………………

II. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN

a. Nama : …………………………………… a. Nama : ………………………………...........
b. Umur : …...Th. Tgl lhr .…./…../….…L/P b. Umur : ……….Th L/P
III. KHUSUS 3. Pengkajian Nyeri
1. Riwayat Alergi 1. Nyeri : □ Tidak nyeri
□ Tidak ada □ sedikit nyeri
□ Makanan □ Sedikit agak mengganggu
Jenis ………………………………………………………………… □ Mengganggu aktifitas
Reaksi ………………………………………………………………. □ sangat mengganggu aktifitas
□ Obat, Jenis …………………………………………………………. □ tidak tertahankan
Reaksi ………………………………………………………………. 2. Provokatif : ........................................................................
□ Lingkungan 3. Qualitatif : □Terbakar □Tajam □Tumpul □Lain-lain...........
Jenis ………………………………………………………………… 4. Regio / lokasi : ................................................................
Reaksi ………………………………………………………………. 5. Skala Nyeri :

2. Resiko Jatuh
Kategori : Resiko Tinggi : ≥ 45
6. Time : □ Hilang timbul □ terus-menerus
Resiko sedang : 25-44
Sejak kapan terjadi : .....................................................
Resiko rendah : 0-24
Sejak aktifitas apa terjadi : ...........................................
Resiko sedang dan resiko Tinggi : Pasang gelang warna kuning:
Lama.........Hari.......... Jam.........Menit.........
□ Ya □Tidak
IV. PEMERIKSAAN FISIK d.Hidung : □ Bersih □ Kotor
1. Riwayat □ Pernapasan cuping hidung
a. Keluhan utama saat ini. □ Deviasi septum nasi
…………………………………………………………………..................................... Telinga : □ Bersih □ Kotor □ Discharge
…………………………………………………………………..................................... Pakai alat bantu □ Ada …………….. □ Tidak
b. Riwayat Penyakit Dahulu /yang pernah diderita 4. Leher
Pernah dirawat □ Ya, Kapan? ………………………………… Trakhea : □ Simetris □ Tak Simetris
Sakit apa? …………………………………. Pembesaran tonsil : □ Ya □ tidak
□ Tidak? …………………………………….. Peningkatan JVP : □ Ya □ tidak
c. Penyakit waktu kecil: ……………………………………………. Kaku duduk : □ Ya □ tidak
d. Riwayat penyakit Keluarga : Pembesaran tiroid : □ Ya ……………………………..
□ Jantung □ Hipertensi □ DM □ Penyakit Paru □ tidak
□ Hemophili □ Hepatitis □ Kanker □ Asthma Pembesaran kelenjar limfe : □ Ya □ tidak
□ Jiwa □ Lain-lain Parotitis : □ Ya □ tidak
2. Keadaan Umum 5. Dada
a. Pasien tampak : □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Simetris □ Asimetris
□ Sakit ringan □ Tidak sakit □ Tumor □ Spider nevi □ Nafas tertinggal
b. TD : ……/…….Mm Hg □ Lemah □ Kuat Suara nafas tambahan □ Ya ………………………..
c. Suhu : ……..◦c □ Aksiler □ Rektal □ Tidak
d. Nadi : ………x/mnt □ Reguler □ Ireguler
e. RR : ………..x/mnt □ Dangkal □ Dalam
f. Kesadaran : □ CM □ Samnolet □ Soporus Retraksi otot pernapasan □ Ya ………………………..
g. GCS : ……………./……………./…………….. □ Tidak
h. BB : …………………Kg TB : ……………………………Cm Nyeri tekan □ Ya ………………………..
□ Tidak
3. Kepala 6. Abdomen
a. Rambut Massa : □ Ya ………………………. □ Tidak
Warna : □ Hitam mengkilat □ Merah kusam □ Putih Turgor : □ Normal □ Turun □ Meningkat
Pertumbuhan : □ Merata □ Alopesia □ Tak ada rambut Ascites : □ Ya □ Tidak
b.Mata Kembung : □ Ya □ Tidak
Penglihatan : Jelas/Kabur, Dengan/tanpa alat bantu Nyeri tekan : □ Ya ……………………………………….
Sklera : □ Ikterik □ Tak ikterik □ Tidak
Konjungtiva : □ Anemis □ Tak anemis Bising Usus : □ Ya …………….x/mnt □ Tidak
□ Pendarahan □ Peradangan Tumor : □ Ada …………………………………….
Pupil : □ Isokor □ Anisokor Diameter ……/ □ Tidak
……..mm Masalah : ………………………………………………..
c. Mulut : □ Bersih □ Kotor Turgor : □ Normal □ Turun □ Meningkat
 □ Ada lesi ………….. □ tak ada lesi

7. Anogenetalia 9. Kulit dan Kelamin

□ Bersih □ Kotor Keadaan Kulit :
Discharge : □ ada……………………. □ Tak ada □ Normal, □ Tidak normal sebutkan, .......................
Skor Norton ............... / 20
8. Ekstremitas Resiko Dekubitus : □ Ya, □ Tidak
Edema : □ Ya, pitting edema ……………..dtk Terdapat luka : □ Ya, □ Tidak
□ Tidak
Cianosis : □ Capilari refill ……………………dtk 10. Lokasi Luka / Lesi Lain
□ Tidak
□ Nyeri otot, pada …………………………………….
□ Kaku sendi pada…………………………………….
□ Patah tulang pada ………………………………….
□ Alat bantu ……………………………………………
□ Nyeri sendi, pada …………………………………..
□ Bengkak sendi, pada ……………………………….
□ Keluhan lain …………………………………………
□ Kekuatan otot : RF : Rp. :

Pakai alat bantu □ ada □ Tidak ada

V. KEBUTUHAN DASAR
A. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
…………………………………………………………………………………………
C. Pola Aktifitas
………………………………………………………………………………………… Makan/minum : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
Pola Nutrisi Toliting : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
Berpindah : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
1. Menu □ Seimbang
Ambulasi : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
□ Tak seimbang……………………………………………. Berpakaian : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
2. Porsi □ Cukup □ Kurang Mobilitas di TT : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
3. Diit RS ………………………………………………………………….
4. Masalah Makan : A. Pola tidur & aktifitas
□ Mual □ Nyeri telan Tidur malam selama .….….jam, dari jam .…....s/d …........
Tidur siang selama ………jam, dari jam ..……s/d ………..
□ Muntah □ Makan terdesak Kebiasaan menggunakan obat tidur
□ Nafsu makan menurun/tidak ada □ Ya …………………………………………………………….
□ Makan pantangan …………………………………………………. □ tidak
5. Intake cairan : Kebiasaan sebelum tidur ……………………………………..
Hal yang mengganggu tidur ………………………………….
Jenis/jml : □ Air putih ………….cc □ Teh ………….cc
□ Kopi ………………cc □ Susu …….…..cc B. Personal Higiene
SKRINING GIZI Mandi air panas / biasa
JAWAB □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
No DESKRIPSI
Ya Tidak
1 Berat badan meningkat atau menurun yang C. Riwayat Psikososial dan Spiritual
tidak direncanakan lebih dari 5% pada Ya Tidak Status Psikologis
bulan terakhir □ Cemas □ Takut □ Marah
2 Asupan makan makin menurun pada 5 □ Sedih □ Kecenderungan Bunuh Diri
Ya Tidak
(lima) hari terakhir □ Lain-lain, Sebutkan ................................................
3 Menderita sakit berat (ada gangguan
Ya Tidak
metabolism nutrisi/butuh terapi insentif)
Bila dalam satu dsekripsi ada jawaban “ya” rujuk ke ahli gizi
Status Mental
□ Sadar dan Orientasi Baik
untuk terapi nutrisi lebih lanjut (intensif)
□ Ada masalah Perilaku,
Sebutkan ...................................................
B. Pola eliminasi □ Perilaku kekerasan yang dialami pasien
1. BAB : sebelumnya ....................
a. Frekwensi ……..x/hr □ Rutin □ Tak Rutin
b. Konsistensi: □ Biasa □ Cair □ Lunak □ Keras Sosial
c. Warna : □ Biasa □ Merah □ Hitam Hubungan pasien dengan anggota keluarga :
d. Masalah : □ Ada darah □ Ada lender □ Baik □ Tidak Baik
□ Tak BAB……..hr □ Diare Tempat tinggal : Rumah/ Apartemen/ Panti/
Lainnya ........................
2. BAK : Kerabat terdekat yang dapat dihubungi
a. Frekwensi ……………..x/hr Nama : ........................................................
b. Jumlah : □ Biasa …………………..cc Hubungan : ........................................................
□ Sedikit ……………….…cc Telepon : .........................................................
□ Banyak ………………....cc Status Spiritual
c. Warna : □ Biasa □ Merah □ Hitam Kegiatan Keagamaan yang biasa dilakukan :
...............................................................................................
d. Masalah : Kegiatan Spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :
□ Sulit kencing □ Nyeri saat kencing ...............................................................................................
□ Ada darah □ Ada nanah
□ Kencing tak tuntas □ Ada batu
D. Pola perceptual 2. Kebutuhan Edukasi
Penglihatan : ………………………………………………… Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
………………………………………………………….......... □ Tidak, □ Ya; jika ya, sebutkan hambatannya (bisa
Pendengaran : ................................................................... dilingkari lebih dari satu) : pendengaran /penglihatan/
…………………………………………………………............
Pengecap : ……………………………………………………. kognitif/ fisik/ budaya/ agama/ emosi/ bahasa/
………………………………………………………………..... lainnya ...............................................................................
Sensasi : ……………………………………………………… .......
…………………………………………………………………. Dibutuhkan penerjemah :
□ Tidak □ Ya, jika ya sebutkan...................................
E. Pola persepsi diri Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic
Citra tubuh : …………………………………………………….
pembelajaran pada kotak yang tersedia)
…………………………………………………………………….
Idial diri : ………………………………………………………… □ Diagnosa & manajemen penyakit □ Obat-obatan
……………………………………………………………………. □ Diet dan nutrisi □ Tindakan keperawatan.
Harga diri : ……………………………………………….......... □ Rehabilitasi □ Manajemen Nyeri
……………………………………………………………………. □ Lain-lain .......................................................................

F. Pola manajemen koping 3. Discharge Planning (Dilengkapi dalam 48 jam

Cara menghadapi masalah
pertama pasien masuk ruang rawat)
□ berusaha menyeleseikan □ Dipendam
□ Cerita dengan keluarga/ teman Tida Keteranga
Kebutuhan Pelayanan Ya
k n
G. System nilai dan keyakinan Perlu pelayanan Home
Kegiatan ibadah : Care
□ Selalu □ Sering □ Jarang □ Tidak pernah Perlu pemasangan
Implant
H. Pemeriksaan Lain Penggunaan alat bantu
1. Kebutuhan Privasi pasien : □ Ya □ Tidak Telah dilakukan
Keinginan waktu/tempat khusus saat wawancara pemesanan alat
dan tindakan .........................................................
□ Pengobatan
Dirujuk ke komunitas
□ Kondisi penyakit tertentu
□ Transportasi lain-lain ................... Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Lain-lain
VI. MASALAH KEPERAWATAN
□ 1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh □ 34. Takut
□ 2. Kurang Volume cairan □ 35. Cemas
□ 3. Resiko kurang volume cairan □ 36. Koping tidak efektif
□ 4. Kelebihan volume cairan □ 37. Kerusakan membrane mukosa oral
□ 5. Resiko ketidakseimbangan cairan □ 38. Resiko cedera
□ 6. Kerusakan eliminasi urine □ 39. Kerusakan integritas kulit
□ 7. Retensi urine □ 40. Kerusakan integritas jaringan
□ 8. Inkontinensia urine □ 41. Resiko Aspirasi
□ 9. Diare □ 42. ………………………………………………………….
□ 10. Konstipasi □ 43. ………………………………………………………….
□ 11. Resiko Konstipasi □ 44. ………………………………………………………….
□ 12. Kerusakan pertukaran gas □ 45. ………………………………………………………….
□ 13. Gangguan pola tidur
□ 14. Kurang tidur MASALAH KOLABORASI
□ 15. Kerusakan mobilitas fisik □ 1. Anemia
□ 16. Keterlambatan pemulihan pembedahan □ 2. Asidosis
□ 17. Penurunan curah jantung □ 3. Distrimia
□ 18. Pola nafas tidak efektif □ 4. Fraktur
□ 19. Intoleransi aktifitas □ 5. Hemoragi
□ 20. Perfusi jaringan tidak efektif □ 6. Hiperglikemia
□ 21. Kurang perawatan diri (mandi/kebersihan, makan, □ 7. Hipertensi
toileting,sindroma) □ 8. Hipoalbuminemia
□ 22. Gangguan persepsi sensori □ 9. Hipoglikemia
□ 23. Kurang pengetahuan □ 10. Hipovolemia
□ 24. Kerusakan komunikasi verbal □ 11. Infeksi
□ 25. Putus asa □ 12. Kejang
□ 26. Bersihan jalan nafas tidak efektif □ 13. Ketidak seimbangan elektrolit (Hipo/ hiper kalemi, dll)
□ 27. Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh □ 14. Operasi (Tonsilektomi,protatektomi, Heriektomi,dll)
□ 28. Hiportemia □ 15. Reaksi tranfusi
□ 29. Hipertermia □ 16. Sepsis
□ 30. Nyeri □ 17. Syok
□ 31. Nausea □ 18. …………………………………………………………..
□ 32. Harga diri rendah □ 19. …………………………………………………………..
 □ 33. Gangguan citra tubuh □ 20. …………………………………………………………..

VII. Komunikasi, informasi dan Edukasi (KIE) □ Prosedur administrasi / Biaya :

□ Hak dan Kewajiban pasien □ Sarana (Kantin, Apotik, Masjid)
□ Petugas yang merawat □ Tata tertib / PAM
□ Perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan keperawatan □ Gelang pasien
□ Cuci tangan □ Informed contact
□ Jadwal Konsultasi □ Informasi Ruangan
□ Doa

Tanggal : ……………………………… Tanggal : ……………………………… Tanggal : ………………………………

Paraf : ……………………………… Paraf : ……………………………… Paraf : ………………………………
………………………………. ………………………………. ……………………………….
………………………………. ………………………………. ……………………………….
( ……………………………) ( ……………………………) ( ……………………………)
Kepala Ruang Kepala Ruang Kepala Ruang
KESEHATAN DAERAH MILITER V/BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT TK.II dr.SOEPRAOEN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL – BEDAH

Ruang : No. RM :
Tgl. Pengkajian :…….……/……………..…../……………..
I. PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI □ Orang lain
Nama : …………………………
□ Pasien sendiri : …………………………
Hub. Dengan pasien

II. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN

a. Nama : …………………………………… a. Nama : ………………………………...........
b. Umur : …...Th. Tgl lhr .…./…../….…L/P b. Umur : ……….Th L/P
c. Pendidikan : ……………………………..……. c. Pendidikan : ……………………………………….
d. Pekerjaan : ……………………………..……. d. Pekerjaan : ……………………………………….
e. Pangkat : …………NRP/NIP:..……..……. e. Pangkat : ……………NRP/NIP:……………..
f. Kesatuan : ……………………………..……. f. Kesatuan : ……………………………………….
g. Agama : ……………………………..……. g. Hub. Dg. Ps : ……………………………………….
h. Status : □ Berhak □ Askes □ Swasta h. Alamat : ……………………………………….
………………………………....................
i. Status Perkawinan : □ Kawin □ Tidak Kawin ...............................
□ Janda □ Duda i. No. Tlp : ……………….
………………………..
j. Jumlah Anak : ………..orang
k. Alamat : ………………………………….........
.……………………………………………………………………...............
2. BAK :
1. Keluhan utama saat ini. a. Frekwensi ……………..x/hr
………………………………………………………………….....................................
…………………………………………………………………..................................... b. Jumlah : □ Biasa …………………..cc
…………………………………………………………………..................................... □ Sedikit ……………….…cc
2. Riwayat penyakit sekarang/alasan masuk RS dan pengobatan □ Banyak ………………....cc
………………………………………………………………….....................................
…………………………………………………………………..................................... c. Masalah : □ Sulit kencing □ Nyeri saat kencing
…………………………………………………………………..................................... □ Ada darah □ Ada nanah
…………………………………………………………………..................................... □ Kencing tak tuntas □ Ada batu
………………………………………………………………….....................................
………………………………………………………………….....................................
C. Pola Aktifitas
3. Pernah dirawat □ Ya, Kapan? ……………………………………………. Makan/minum : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
Sakit apa? …………………………………………… Toileting : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
□ Tidak? …………………………………………………… Berpindah : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
4. Riwayat Penyakit Dahulu /yang pernah diderita Ambulasi : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
□ Jantung □ Hipertensi □ DM □ Penyakit Paru Berpakaian : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
□ Hemophili □ Hepatitis □ Kanker □ Asthma Mobilitas di TT : □ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
□ Jiwa □ Lain-lain Mandi air panas / biasa
□ Mandiri □ Dibantu □ Tergantung
A. Status Nutrisi
1. BB : □ Obesitas □ Gemuk □ Kurus D. Pola persepsi diri
2. Diit RS …………………………………………………………………. Citra tubuh : …………………………………………………….
3. Masalah Makan : …………………………………………………………………….
□ Mual □ Nyeri telan Idial diri : …………………………………………………………
…………………………………………………………………….
□ Muntah □ Makan terdesak Harga diri : ………………………………………………..........
□ Nafsu makan menurun □ Sonde …………………………………………………………………….
□ Makan pantangan …………………………………………………. E. Pola manajemen koping
4. Intake cairan : Cara menghadapi masalah
Jenis/jml : □ Air putih ………….cc
□ Teh ………….cc □ berusaha menyeleseikan
□ Kopi ………………cc □ Susu …….…..cc □ Cerita dengan keluarga/ teman
□ Dipendam
B. Pola eliminasi □ ……………………………………………………………….
1. BAB :
a. Frekwensi ……..x/hr □ Rutin □ Tak Rutin F. System nilai dan keyakinan
b. Konsistensi: □ Biasa □ Cair □ Lunak □ Keras Kegiatan ibadah :
c. Warna : □ Biasa □ Merah □ Hitam □ mengerti □ tidak mengerti
d. Masalah : □ Ada darah □ Ada lender □ perlu pendamping □ Tidak perlu pendamping
□ Tak BAB……..hr □ Diare
III. PEMERIKSAAN FISIK
4. Dada (paru-paru)
Keadaan Umum
Pasien tampak : □ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Simetris □ Asimetris
□ Sakit berat □ Tidak sakit □ Tumor □ Spider nevi □ Nafas tertinggal
Suara nafas tambahan □ Ya ………………………..
TD : ……/…….Mm Hg □ Lemah □ Kuat
Suhu : ……..◦c □ Aksiler □ Rektal □ Tidak
Retraksi otot pernapasan □ Ya ………………………..
Nadi : ………x/mnt □ Reguler □ Ireguler
RR : ………..x/mnt □ Dangkal □ Dalam □ Tidak
Nyeri tekan □ Ya ………………………..
Keasadaran : □ CM □ Samnolet □ Soporus
GCS : ……………./……………./…………….. □ Tidak
BB : …………………Kg TB : ……………………………Cm
1. Riwayat Alergi 5. Abdomen
□ Makanan Massa : □ Ya ………………………. □ Tidak
Jenis ………………………………………………………………… Turgor : □ Normal □ Turun □ Meningkat
Reaksi ………………………………………………………………. Ascites : □ Ya □ Tidak
□ Obat, Jenis …………………………………………………………. Kembung : □ Ya □ Tidak
Reaksi ………………………………………………………………. Nyeri tekan : □ Ya ……………………………………….
□ Lingkungan □ Tidak
Jenis …………………………………………………………………
Bising Usus : □ Ya …………….x/mnt □ Tidak
Reaksi ……………………………………………………………….
Tumor : □ Ada …………………………………….
2. Kepala □ Tidak
Rambut Masalah : ………………………………………………..
Warna : □ Hitam mengkilat □ Merah kusam □ Putih
6. Anogenetalia
Pertumbuhan : □ Merata □ Alopesia □ Tak ada rambut
Mata □ Bersih □ Kotor
Penglihatan : Jelas/Kabur, Dengan/tanpa alat bantu Discharge : □ ada……………………. □ Tak ada
Sklera : □ Ikterik □ Tak ikterik
7. Ekstremitas
Konjungtiva : □ Anemis □ Tak anemis
□ Pendarahan □ Peradangan Edema : □ Ya, pitting edema ……………..dtk
Pupil : □ Isokor □ Anisokor Diameter ……/……..mm □ Tidak
Cianosis : □ Capilari refill ……………………dtk
Mulut : □ Bersih □ Kotor
□ Ada lesi ………….. □ tak ada lesi □ Tidak
Hidung : □ Bersih □ Kotor □ Nyeri otot, pada …………………………………….
□ Pernapasan cuping hidung □ Kaku sendi pada…………………………………….
□ Deviasi septum nasi □ Patah tulang pada ………………………………….
Telinga : □ Bersih □ Kotor □ Discharge □ Alat bantu ……………………………………………
Pakai alat bantu □ Ada …………….. □ Tidak
□ Nyeri sendi, pada …………………………………..
3. Leher □ Bengkak sendi, pada ……………………………….
Trakhea : □ Simetris □ Tak Simetris □ Keluhan lain …………………………………………
Pembesaran tonsil : □ Ya □ tidak □ Kekuatan otot : RF : Rp. :
Peningkatan JVP : □ Ya □ tidak
Kaku duduk : □ Ya □ tidak
Pembesaran tiroid : □ Ya ……………………………..
□ tidak
Pembesaran kelenjar limfe : □ Ya □ tidak
Parotitis : □ Ya □ tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Lab, X-Ray, EKG, dll)

…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………

DIAGNOSA MEDIS
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
TERAPI MEDIS
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
IV. MASALAH KEPERAWATAN
□ 1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh □ 35. Cemas
□ 2. Kurang Volume cairan □ 36. Koping tidak efektif
□ 3. Resiko kurang volume cairan □ 37. Kerusakan membrane mukosa oral
□ 4. Kelebihan volume cairan □ 38. Resiko cedera
□ 5. Resiko ketidakseimbangan cairan □ 39. Kerusakan integritas kulit
□ 6. Kerusakan eliminasi urine □ 40. Kerusakan integritas jaringan
□ 7. Retensi urine □ 41. Resiko Aspirasi
□ 8. Inkontinensia urine □ 42. ………………………………………………………….
□ 9. Diare □ 43. ………………………………………………………….
□ 10. Konstipasi □ 44. ………………………………………………………….
□ 11. Resiko Konstipasi □ 45. ………………………………………………………….
□ 12. Kerusakan pertukaran gas
MASALAH KOLABORASI
□ 13. Gangguan pola tidur
□ 1. Anemia
□ 14. Kurang tidur
□ 2. Asidosis
□ 15. Kerusakan mobilitas fisik
□ 3. Distrimia
□ 16. Keterlambatan pemulihan pembedahan
□ 4. Fraktur
□ 17. Penurunan curah jantung
□ 5. Hemoragi
□ 18. Pola nafas tidak efektif
□ 6. Hiperglikemia
□ 19. Intoleransi aktifitas
□ 7. Hipertensi
□ 20. Perfusi jaringan tidak efektif
□ 8. Hipoalbuminemia
□ 21. Kurang perawatan diri (mandi/kebersihan, makan,
toileting,sindroma) □ 9. Hipoglikemia
□ 22. Gangguan persepsi sensori □ 10. Hipovolemia
□ 23. Kurang pengetahuan □ 11. Infeksi
□ 24. Kerusakan komunikasi verbal □ 12. Kejang
□ 25. Putus asa □ 13. Ketidak seimbangan elektrolit (Hipo/ hiper kalemi, dll)
□ 26. Bersihan jalan nafas tidak efektif □ 14. Operasi (Tonsilektomi,protatektomi, Heriektomi,dll)
□ 27. Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh □ 15. Reaksi tranfusi
□ 28. Hiportemia □ 16. Sepsis
□ 29. Hipertermia □ 17. Syok
□ 30. Nyeri □ 18. …………………………………………………………..
□ 31. Nausea □ 19. …………………………………………………………..
□ 32. Harga diri rendah □ 20. …………………………………………………………..
□ 33. Gangguan citra tubuh
□ 34. Takut

□ Jadwal Konsultasi
V. Komunikasi, informasi dan Edukasi (KIE)
□ Hak dan Kewajiban pasien □ Prosedur administrasi / Biaya :
□ Petugas yang merawat □ Sarana (Kantin, Apotik, Masjid)
□ Perkembangan kondisi pasien dan rencana asuhan keperawatan □ Tata tertib / PAM
□ Cuci tangan □ Gelang pasien
□ Informed concent

Tanggal : ……………………………… Tanggal : ………………………………

Paraf : ……………………………… Paraf : ………………………………
………………………………. ……………………………….
………………………………. ……………………………….
( ……………………………) ( ……………………………)
Kepala Ruang Kepala Ruang