BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NEONATUS

I. PENGKAJIAN NEONATUS

Hari / Tgl Pengkajian : …………………………………………...

Identitas Pengkaji : …………………………………………...

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : …………………………………………...
b. Tgl lahir/usia : …………………………………………...
c. Jenis kelamin : …………………………………………...
d. Kewarganegaraan : …………………………………………...
e. Tanggal masuk RS : …………………………………………...
f. Diagnosis medis : …………………………………………...
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
a. Nama : …………………………………………...
b. Hubungan dengan klien : …………………………………………...
c. Alamat (inisial kota) : …………………………………………...
d. No. Telepon : …………………………………………...

B. Riwayat Klien
1. Riwayat Kehamilan
ANC : …………………………………………...
Riwayat penggunaan obat : …………………………………………...
Lain-lain : …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
2. Riwayat Persalinan
Usia gestasi : …………………………………………...
Berat badan lahir : …………………………………………...
Jenis persalinan : …………………………………………...
 Indikasi : …………………………………………...
APGAR score : …………………………………………...
Kejadian penting selama proses persalinan:
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...................
3. Faktor Risiko Ibu
□ Ketuban pecah dini
□ Preklamsi
□ Ibu dengan infeksi
□ Lain-lain : …………………………………………...
4. Riwayat Alergi
□ Tidak
□ Ya, sebutkan …………………………………………........................
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat Penyakit dalam Keluarga
…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...................
2. Genogram

Keterangan gambar:

: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Meninggal

: Tinggal dalam 1 rumah

D. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Penampilan Umum
a. Keadaan umum:
………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………………………...
………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………………………...
b. Riwayat penyakit klien saat ini:
………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………………………...
c. Riwayat penyakit klien sebelumnya:
………………………………………………………………………………
………………………………….…………………………………………...
d. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital:
Pernapasan : …………………………………………... x/menit
Suhu : …………………………………………... oC
Nadi : …………………………………………... x/menit
Tekanan darah : …………………………………………... mmHg
2. Oksigenasi
a. Saturasi oksigen : …………………………………………...
b. Irama napas : □ Reguler □ Irreguler
c. Kedalaman napas : □ Dalam □ Dangkal □ Normal
d. Penggunaan alat bantu napas:
□ Spontan tanpa oksigen □ Spontan dengan oksigen
□ Single nasal prong □ Buble CPAP
□ Ventilator □ Lainnya, …………………………..
e. Penggunaan otot bantu napas:
□ Retraksi □ Napas cuping hidung
f. Sianosis : □ Ada □ Tidak ada
3. Nutrisi
a. Berat badan : …………………………………………... gram
b. Lingkar lengan atas : …………………………………………... cm
 c. Panjang badan : …………………………………………... cm
d. Lingkar kepala : …………………………………………... cm
e. Lingkar dada : …………………………………………... cm
f. Kebutuhan kalori : …………………………………………...
g. Jenis nutrisi :
□ Enteral: …………………………
□ Parenteral: ………………………
h. Terpasang OGT : □ Ya □ Tidak
i. Residu OGT : …………. Cc, warna………….. (jam……..)
4. Cairan
a. Kebutuhan cairan : …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
b. Jenis cairan : □ ASI □ PASI □ Lainnya,…..
c. Turgor kulit : □ Baik □ Sedang □ Buruk
d. Bibir : □ Kering □ Lembab
e. Ubun-ubun : □ Cekung □ Cembung □ Normal
f. Mata : □ Cekung □ Normal
g. Capilary refill : …………………………………………...
h. Balance cairan : …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
5. Istirahat Tidur
a. Status tidur-terjaga : …………………………………………...
…………………………………………...
…………………………………………...
b. Kualitas tidur : □ Baik □ Kurang baik, jelaskan...…..
 6. Aktivitas
a. Gerakan : □ Aktif □ Kurang aktif
b. Tangisan : □ Kuat □ Lemah
c. Sistem muskuloskeletal:
Postur : □ Fleksi □ Ekstensi
Tonus otot : □ Normal □ Tidak normal, jelaskan…….

E. Pemeriksaan Head to Toe

1. Integumen
a. Suhu : □ Teraba hangat □ Teraba dingin
b. Warna kulit : □ Pucat □ Kuning □ Normal
c. Integritas kulit : □ Utuh □ Kemerahan □ Lecet/iritasi
□ Lokasi:……..
2. Kepala dan Leher
a. Tengkorak : □ Simetris □ Tidak simetris
Kelainan : □ Tidak □ Ya, sebutkan………..
Tulang tengkorak : □ Belum menutup □ Menutup □ Lainnya….
b. Warna rambut : □ Hitam □ Lainnya, sebutkan……..
Distribusi rambut : □ Merata □ Tidak merata
c. Kelopak mata
Bentuk : □ Simetris □ Tidak simetris, sebutkan…..
Gerak : □ Simetris □ Tidak simetris, sebutkan…..
d. Warna konjungtiva : □ Pucat □ Pink
e. Sklera : □ Ikterik □ Normal
f. Pupil (reflek cahaya) : □ Positif □ Negatif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran : □ Simetris □ Tidak simetris
Kebersihan : □ Bersih □ Kotor
h. Hidung
Bentuk (terdapat septum deviasi): □ Ya □ Tidak
i. Leher (bentuk) : □ Normal □ Tidak normal, sebutkan…….
 3. Dada, Paru-Paru, dan Jantung
a. Pengembangan dada : □ Simetris □ Tidak simetris, kondisi……..
b. Ictus cordis : □ Tidak teraba □ Teraba di……………
c. Taktil fremitus : □ Simetris □ Tidak simetris, sebutkan……
d. Suara paru : □ Vesikuler □ Bronchovesikuler
□ Bronchi □ Wheezing □ Ronchi
e. Suara jantung : □ S1 dan S2 normal □ Gallop □ Mur-mur
4. Abdomen
a. Bentuk : □ Simetris □ Tidak simetris, jelaskan……..
b. Bising usus : …………………………………………... x/menit
c. Lambung : □ Timpani □ Hipertimpani □ Lainnya…..
d. Perkusi hepar : □ Pekak □ Lainnya, sebutkan…….……..
e. Palpasi hepar : □ Tidak teraba □ Teraba di………….……..
f. Usus : □ Timpani □ Hipertimpani □ Lainnya…..
g. Limpa : □ Tidak teraba □ Teraba di………….……..
h. Buang air besar
Konsistensi : □ Padat □ Lunak □ Cair
Warna : □ Khas tinja □ Meconium □ Lainnya…….….
5. Alat Kelamin
a. Kelainan : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan………………...
b. Kebersihan : □ Bersih □ Kotor
c. Iritasi : □ Ya □ Tidak
6. Ekstremitas
a. Bentuk : □ Simetris □ Tidak simetris
b. Kelainan : □ Ada □ Normal
c. Akral : □ Hangat □ Dingin
d. Edema : □ Ya □ Tidak
7. Perkembangan (refleks)
□ Moro □ Menghisap □ Menelan □ Rooting

F. Pengkajian psikososial
1. Respon Hospitalisasi : □ Tenang □ Rewel
2. Pengetahuan Orang Tua tentang Kondisi Bayi
…………………………………………………………………………………
……………………………….…………………………………………...........
3. Kunjungan Orang Tua terhadap Bayi: □ Ibu □ Ayah
4. Interaksi Orang Tua dan Bayi: □ Sentuhan □ Komunikasi □ Kontak mata
5. Suasana Hati Orang Tua : □ Cemas □ Tenang □ Gelisah
G. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Penunjang

………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………...
2. Pengobatan
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
II. ANALISIS DATA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI

………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………

………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
 No DATA PROBLEM ETIOLOGI

………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………

………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………
………………………………………………………………………... ……………………………………... ………………

H.
III. PROBLEM LIST
No TGL/JAM DX KEPERAWATAN TTD TGL/JAM TTD
. DITEMUKAN TERATASI

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................
………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................

………………………………………………………………………........................
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No INTERVENSI
TGL/JAM DX KEP
. TUJUAN TINDAKAN TTD

………………………………….. …………………………………... …………………………………...

. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
No INTERVENSI
TGL/JAM DX KEP
. TUJUAN TINDAKAN TTD

………………………………….. …………………………………... …………………………………...

. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
. …………………………………... …………………………………...
………………………………….. …………………………………... …………………………………...
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
V. IMPLEMENTASI
No
DX KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
.

…………………………………... …………………………………... …………………………………...

…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
No
DX KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
.

…………………………………... …………………………………... …………………………………...

…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
No
DX KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
.

…………………………………... …………………………………... …………………………………...

…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………... …………………………………...
VI. EVALUASI
No
TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD
.

………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
No
TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD
.

………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
………………………………….. …………………………………...…………………………………...
. …………………………………...…………………………………...
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.
…………………………………..
.