ASUHAN 

KEPERAWAT
AN  PADAIBU
INTRANATAL

K E LO M P O K
3
I. DATA SUBYEKTIF (hari/ tanggal ………………………
pukul…………………)
1.Ident it as Ibu/
Suami Nama:
Umur :
Agama :
Suku :
bangsa :
Pendidik an

: Pekerjaan

:
Alamat
rumah :
Telepon /
2. Alasan berkunjung dan keluhan utama
................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................
3. Riwayat persalinan ini / keluhan ibu
sakit perut,
sejak.......................................................................................................................................................................... keluar air,
sejak.......................keadaan:
bau....................warna..........................jumlah..........................
lendir bercampur darah,
sejak............................................................................................................................... lain-
lain..........................................................................................................................................................................................................
gerakan janin :
□ aktif □ Menurun □ tidak ada, sejak............................................................................................................
tindakan yang telah dilakukan ( khusus pasien rujukan)...........................................................
4. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT……………………....... (
TP………………………….)
Pemeriksaan sebelumnya ANC……….kali, di………,TT……….kali,
Tanggal…………………............. Suplemen……………………………………………………………………..........,
Gerakan janin dirasakan sejak…….bulan yang lalu
Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami : □ Tidak ada □ ada,
………………………….................................… tindakan…………………………………terapi….………………………………...
Perilaku/kebiasaan yang membahayakan kehamilan : □ Merokok pasif/
aktif □ Minum jamu □ Minum-minuman keras □ Kontak
dengan binatang □ Narkoba □ Diurut dukun

5. Riwayat kesehatan
Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu : □ Jantung, □ Hipertensi,
□ Asma,
□ TBC, □ Hepatitis, □ PMS, □ HIV / AIDS, □ TORCH, □ Infeksi saluran
kencing,
□ Epilepsi, □ Malaria.
Penyakit keluarga yang menular : □ HIV / AIDS, □ Hepatitis,
6. Riwayat menstruasi dan KB :
Siklus menstruasi : □ Teratur, □
tidak……………..hari Lama haid : ……………….hari
Kont r asepsi yang per nah dipak ai :…………………….....................................lama………………………,
r enc ana yang akan digunakan………………….
Rencana jumlah anak :……………………anak
7. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual
1.biologis
Keluhan bernafas : □ tidak ada, □ ada,
………………………………………. Nutrisi
- makan terakhir pukul......................................,
porsi................................................,
- minum terakhir pukul......................................., cc,
jumlah jenis.....................................
-Naf su mak an : □ baik , □
menur un Istirahat
- Tidur malam :
- ………….jam,keluhan…………………..…
Kondisi saat ini •
- Istirahat
Bisa ist ir ahat siangdiluar :…………..jam,
k ont r ak si : □ ya, □ t idak ,
keluhan……………………..
alasan……………... Kondisi fisik : □ kuat, □ lemah,
 Eleminasi
- BAB terakhir : pukul………….konsistensi……………………………..................................................................................................
- BAK terakhir : pukul………. .jumlah………………………………...............................................................................................................
- Keluhan saat BAB/BAK……………………………………………………................................................................................................................

2.Psikologis
Siap melahirkan : □ ya, □ tidak, alasan..........................................................................................................................
Per asaan ibu saat ini : □ bahagiadan c ooper at if , □ k ec ewa, □ malu, □ t ak ut ,
□
sedih, □ cemas, □ menolak, □ putus asa

3. Sosial
Perkawinan………….kali, status : □ sah, □ tidak sah
Lama perkawinan dengan suami sekarang :………………….tahun
Hubungan dengan suami dan keluarga : □ harmonis, □ kurang harmonis
pengambilan k eput usan : □ suami & ist r i, □ suami, □ ist r i,
□ k eluar gabesar , □ lain-lain………………………………………………………
Persiapan persalinan yang sudah siap : □ perlengkapan ibu, □ perlengkapan
bayi,
 4.Spiritual dan ritual yang perlu dibantu :
……………………………………................................................................\

8. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan : □ Tanda dan gejala

persalinan, □ Teknik mengatasi rasa nyeri, □ Mobilisasi dan posisi
persalinan,
□ Teknik meneran, □ Teknik Inisiasi Menyusui Dini ( IMD ), □ Peran
pendamping, □ Proses persalinan

II. DATA OBYEKTIF (hari/tanggal…………………………

pukul…………………) 1. Keadaan umum :
…………………………………………………………
GCS : E………..M…………V
Kesadaran : □ kompos mentis, □ somnolen, □
sopor, □ spoor somantis, □
koma
Keadaan emosi : □ stabil, □ tidak stabil
Keadaan psikologi : □ takut, □ murung,
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : □ tidak ada kelainan , □ oedema, □ pucat
b. Mata
Conjugt iva : □ mer ah muda , □ puc at , □
mer ah Sclera : □ putih, □ kuning, □ merah
c. Mulut
Mukosa : □ lembab, □ kering
Bibir : □ segar , □ puc at ,
□ bir u
Gigi : □ bersih, □ tidak bersih,
□ ada karies, □ tidak ada
karies
d.Leher : □ Tidak ada kelainan □ pembengkakan kelenjar limfe , □
pembendungan vena jugularis, □ Pembesaran kelenjar tiroid, □ Lain-
lain…………….........................
e. Dada dan aksila : □ tidak ada kelainan , □ ada,………..…………………........
Payudara : □ tidak ada kelainan , □ areola hiperpigmentasi, □ kolostrum, □
f. Abdomen
Pembesar an per ut : □ sesuai UK , □ t idak sesuai UK,
…………………… Arah : □ melebar, □ memanjang
Bekas luka operasi : □ ada , □ tidak ada,……………………………………
Palpasi Leopold:
Leopold I: TFU :……………………………Teraba,……………………………................
L eopold II: di sebelah…………………………..t er aba dat ar ,
memanjang, dan ada t ahanan di sebelah……………………………..teraba
bagian kecil janin
Leopold III……………………………………………………………………… □ bisa digoyangkan , □ tidak
bisa
digoyangkan
L eopold IV posisi t angan : □ k onver gen, □ sejajar , □ diver gen
per limaanberat
Tafsiran TFU badan
( Mc. janin Donald):……..………..
:……………...gran HIS cm
: □ tidak ada, □ ada,…………… 
Frekuensi :..……x/ 10 menit,durasi…...detik  
Ausk ult asi : DJJ… ….x /   menit □ □ t idak t er at ur
t er at ur ,
g. Genetalia dan Anus
• VT: tanggal……………..jam…………….oleh………………………………...
• Vulva : □ oedema, □ sikatrik, □ varices □ t idak ada, □ ada,
Pengeluaran berupa..........,

• Vagina : □ sk ibala, t anda inf ek si; □ mer ah, □ bengk ak , □ nyer i (jik a
ada:  pada……………………………………………………………..)
• Por t io: k onsist ensi: □ lunak , □ k ak u, □ dilat asi:……………….c m,
penipisan  (effacement):………..%, selaput ketuban: □ utuh, □
tidak utuh  Presentasi:………………..,. denominator:………………posisi……………..
Moulage : □ 0, □ 1, □ 2, □ 3  Penur unan :
Hodge □ I, □ I , □ III, □ IV

• Bagian kecil : □ ada, □ tidak ada

• Tali Pusat : □ ada, □ t idak (jik a ada: □ ber denyut , □ t idak )
• Pemeriksaan panggul (Berdasarkan indikasi)

• Promontorium : □ teraba, □ tidak,

• Conjugata Diagonalis…………….cm (Conjugata vera…………cm)  Linea inominata
kanan/kiri teraba:………………../……….…………..bagian 
•  Dinding panggul : □ sejajar, □ divergen, □ konvergen
 Sakrum : □ konkaf, □ konfeks
Spina isc hiadik a : □ t umpul, □ menonjol, □ sangat
menonjol Os coccygeus dapat didorong: □
ya, □ tidak
Ar k us pubis : □ >90, □ <90
Kesan panggul :
………………………………………………………….
Pelvic score (bila diperlukan)
…………………………………………… Anus :
haemorrhoid: □ada, □ tidak

i.h.Kaki
Tangan
□ simetris, □ asimetris,
oedema, kuku □ oedema,
jari: □ pucat, □ □var ic es, k uk u jar i: □ puc at , □
□ biru,
merah
□ merah muda
muda bir u,
Refleks patella kanan/
kiri……………………………………………….
3. Pemeriksaan penunjang
Pemer ik saan penunjang yang per nah dilak uk an : □ t idak □ ada, t anggal :
ada,
hasil..... .....
Hb:…………..gr am%,
prot einuria:…………..…,
r eduk si ur ine:………  
Golongan darah:………………………
Rh…………………………………
Tes nitrasin/lakmus (bila ada pengeluaran cairan):
………………………
USG dan NST (k alau ada):
……………………………………………… 
Lain-lain…………………………………………………………………
T   E   R  I  M  A    K  A  S   I H