LAMPIRAN 3 :

INSTRUMENT EVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN

Ruangan :

Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max
1 2
1 Ketepatan, keakuratan dan kelengkapan 20
teori tentang penyakit (definisi, etiologi,
patofisiologi, tanda & gejala, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan, komplikasi &
pencegahan)
2 Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 10
3 Prioritas Dx. Keperawatan 10
4 Perencanaan tindakan keperawatan 10
5 Rasionalasi tindakan keperawatan 15
6 Patho chart (Penyimpangan KDM) 10
7 Daftar Pustaka 15
8 Penampilan laporan 5
TOTAL NILAI

Nama pembimbing : Paraf

1. -----------------------------------------------

2. -----------------------------------------------
Lampiran 4

INSTRUMENT EVALUASI PRE & POST CONFERENCE

Ruangan :

Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max
1 2
1 Kesiapan dalam pre/post conference 15
2 Pengetahuan tentang penyakit 25
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan
a. Identifikasi masalah klien
25
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi & evaluasi
4 Berperan aktif dalam diskusi 15
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 10
6 Perilaku & penampilan profesional, kerapihan 10
TOTAL NILAI

Nama pembimbing : Paraf

1. -----------------------------------------------

2. -----------------------------------------------

2
Lampiran 5
INSTRUMENT EVALUASI PELAKSANAAN
ASKEP KELOLAAN/RESUME

Ruangan :

Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max.
1 2
1 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian : 20
 Mengumpulkan data objektif yang meliputi data fisik dan dan
psikososial.
 Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
 Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2 Kemampuan dan ketepatan dalam membuat perencanaan : 30
 menuliskan rencana keperawatan dengan jelas, dapat diukur.
 Menetapkan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai dengan diagnosa
3 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan implementasi :
 Menggunakan instrumen yang tepat
 Memberikan pendidikan kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara sistematis.
4 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan evaluasi 20
 Memperhatikan dengan baik terhadap perubahan yang ada
 Mampu mengidentifikasi/memodifikasi tindakan yang dilakukan
 Menetapkan keberhasilan askep melalui evaluasi secara subjektif
dan objektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien
5 Kelengkapan dan kualitas isi laporan. 10
Total Nilai

Nama pembimbing : Paraf

1. -----------------------------------------------

2. -----------------------------------------------

3
Lampiran 6

INSTRUMEN EVALUASI PERILAKU & PENAMPILAN PROFESIONAL (Sikap & Kedisiplinan)

Ruangan :

Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max.
1 2
1 Hubungan antar manusia
a. Pendekatan pada klien dan keluarga
b. Komunikasi dengan teman sejawat 25
c. Menghargai klien dan keluarga
d. Menghargai teman sejawat
2 Kedisiplinan
a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Memberitahu ketika akan meninggalkan tempat tugas
c. Mentaati tata tertib yang berlaku
d. Membawa perlengkapan standar
3 Kejujuran
a. Mentandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya
b. Berperilaku jujur
4 Evaluasi
a. Partisipasi dan inisiatif ditempat praktek
b. Pakaian bersih dan rapi
c. Bertanggung jawab
Total Nilai

Nama pembimbing : Paraf

1. -----------------------------------------------

2. -----------------------------------------------

4
 LAMPIRAN 7
DAFTAR CAPAIAN KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
Nama Preceptee :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :

1. Asuhan keperawatan pada anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigenasi patologis dari
system pernapsan, kardiovaskuler dan hematologi :
No Prosedur Kompetensi
Tanggal Pelaksanaan &Tanda Tangan Preceptor/ CI
TGL TTD CI TGL TTD CI TGL TTD CI
1. Melakukan Pengkajian anak dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan oksigenasi patologis dari system
pernapasan, kardiovaskuler dan hematologi
2. Menentukan Masalah dan melakukan intervensi
keperawatan pada anak dengan penyakit : Asma,
Pneumonia, Bronchiolitis, difteri, pertussis, penyakit
jantung bawaan (PJB)
3. Melakukan fisioterapi dada,
4. Melakukan terapi inhalasi ( nebulizer),

2. Asuhan keperawatan anak sakit dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi patologis dari
system pencernaan dan metabolic endokrin

No Prosedur Kompetensi
Tanggal Pelaksanaan &Tanda Tangan Preceptor/ CI
TGL TTD CI TGL TTD CI TGL TTD CI
1. Melakukan Pengkajian anak dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan nutrisi patologis dari system
pencernaan dan metabolic endokrin

2. Menentukan Masalah dan melakukan intervensi

keperawatan pada anak dengan penyakit : Typoid, KKP,
5
 DM Juvenil

3. Cara pemberian makanan melalui NGT/OGT, Feeding

drip.

3. Asuhan keperawatan anak sakit dengan gangguan pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan
patologis system persyarafan dan musculoskeletal
No Prosedur Kompetensi
Tanggal Pelaksanaan &Tanda Tangan Preceptor/ CI
TGL TTD CI TGL TTD CI TGL TTD CI
1. Melakukan Pengkajian anak dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan patologis
system persyarafan dan musculoskeletal
2. Menentukan Masalah dan melakukan intervensi
keperawatan pada anak dengan penyakit : cerebral
palsy, hydrosephalus, scoliosis, poliomyelitis dan CTEV

3. Melatih pasien menggunakan alat bantu kursi roda,

kruck, tripot, ,
4. Melatih ROM
5. Mengukur dan melatih kekuatan otot

4. Asuhan keperawatan anak sakit dengan gangguan Rasa nyaman patologis dari system termoregulasi
dan imun

No Prosedur Kompetensi
Tanggal Pelaksanaan &Tanda Tangan Preceptor/ CI
TGL TTD CI TGL TTD CI TGL TTD CI
1. Melakukan Pengkajian anak dengan gangguan rasa
nyaman patologis dari system termoregulasi dan
imun

2. Menentukan Masalah dan melakukan intervensi

keperawatan pada anak dengan penyakit : kejang
demam, askep campak

3. Prosedur tapid water sponge

5. Asuhan keperawatan anak sakit dengan gangguan kebutuhan eliminasi patologis system pencernaan
dan kemih/ kelainan konginetal, perioperative care

No Prosedur Kompetensi
Tanggal Pelaksanaan &Tanda Tangan Preceptor/ CI
TGL TTD CI TGL TTD CI TGL TTD CI
1. Melakukan Pengkajian anak sakit dengan gangguan
kebutuhan eliminasi patologis system pencernaan dan
kemih/ kelainan konginetal, perioperative care

6
2. Menentukan Masalah dan melakukan intervensi
keperawatan pada bayi resiko tinggi Hisprung, atresia
ani, Labiopalatoschizis, hipospadia
3. Mempersiapkan Inform Consen

4. Prosedur Rectal Touche

5. Prosedur mengukur bising usus
Poso, ………..2022

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

(……………………………………………….) (……………………………………………………..)

Lampiran 8

FORMAT

KONTRAK BELAJAR

Nama ……………….…………………. Mata kuliah ………………………….….

Tanggal …………….…………………. Tempat praktik ……………….………..

Mulai ………………………………….. Preceptor Institusi ...........…………….

Berakhir ………………………………. Preceptor Klinik.. ……………………..

Kredit …………………………… Tingkat ………………………….

Deskripsi pengalaman belajar praktik

…………………………………………………………………………………………….................................. Bagian
1: Tujuan Akhir dan Tujuan Antara

A. Tujuan akhir: Tuliskan pernyataan Tujuan akhir saudara untuk pengalaman belajar praktik yang akan
dilakukan. Identifikasi Tujuan akhir yang saudara tetapkan kaitannya dengan capaian pembelajaran
……………………………………………………………………………………………………

7
B. Tujuan antara: Tuliskan pernyataan tujuan antara saudara untuk pengalaman belajar praktik yang
akan dilakukan.
……………………………………………………………………………………………………...

Bagian 2: Aktifitas Pembelajaran Praktik

A. Aktifitas pembelajaran: Identifikasi aktifitas pembelajaran yang akan saudara lakukan untuk
mencapai tujuan. Berikan kode pada masing masing tujuan yang akan dicapai diatas
……………………………………………………………………………………………………

B. Buat jadwal aktifitas: Buatlah kalender aktifitas dan konsultasikan dengan preceptor klinik
……..……………………………………………………………………………………………….

Bagian 3: Harapan Peserta Didik – Harapan preceptor klinik

A. Peserta didik: Uraikan harapan saudara terhadap preceptor klinik selama pembelajaran praktik
……………………………………………………………………………………………………

B. Preceptor klinik : Uraikan harapan saudara terhadap peserta didik selama pembelajaran praktik
……………………………………………………………………………………………………

Bagian 4: Evaluasi

A. Metoda evaluasi: Identifikasi metoda evaluasi dan materi praktik yang harus diserahkan pada
preceptor klinik
……………………………………………………………………………………………………

B. Laporan evaluasi: Siapkan laporan evaluasi tertulis dari pengalaman belajar praktik dalam kaitannya
dengan tujuan akhir dan tujuan antara
……………………………………………………………………………………………………

Bagian 5: Kesepakatan

Kesepakatan ini dianggap dapat terpenuhi jika semua komponen pada kontrak belajar dapat dicapai. Jika
dalam kurun waktu yang sudah disepakati kontrak belajar belum dapat dipenuhi semua maka perpanjangan
waktu dapat dinegosiasi. Jika perubahan dalam kontrak terjadi maka harus melibatkan peserta didik,
Instruktur klinik dari Institusi dan dari lahan praktik.

TANDA TANGAN TANGGAL

Peserta Didik

8
 Prceeptor Institusi

Preceptor Klinik

Lampiran 9

KARTU KONTROL
EVALUASI PENCAPAIAN KOMPETENSI PRAKTEK KLINIK

NAMA MAHASISWA :
NIM :          
TTD/CAP TTD/CAP
TUGAS NILAI NILAI PEMBIMBING KET
PRECEPTOR INSTITUSI
ANAK          

KETERAMPILAN          

ASKEP KELOLAAN          

LAPORAN TERAPI
BERMAIN          

SEMINAR ANAK          
Ket: Mahasiswa yang sudah memenuhi persyaratan untuk mendapatkan nilai diberi nilai pada kolom

9
 yang tersedia dan ditandatangi serta diberi cap

Mengetahui,
Ketua Program Preceptor Klinik

Agusrianto, S.Kep.Ns.M.M (..............................)

NIP. 197307271997031002

Lampiran 10

FORMAT LOG BOOK

Nama Preceptee :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
No Tanggal/Hari Jenis Kegiatan Tanda Tangan Ket
Preceptor Klinik

10
 Poso, ………..2022

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

(……………………………………………….) (……………………………………………………..)

11