AUDIT PROGRAM

PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI

Disampaikan Pada Pelatihan Dasar PPI

LMPI Tanggal 22-23 SEPTEMBER 2023
TUJUAN PEMBELAJARAN
UMUM

Setelah selesai proses pembelajaran ini

peserta mampu menjelaskan audit program
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sesuai
standar yang sudah ditetapkan.
TUJUAN Setelah proses pembelajaran ini peserta mampu:
PEMBELAJARAN
KHUSUS
Menjelaskan Latar Belakang

Menjelaskan Pengertian Audit

Menjelaskan Tujuan Audit

Menjelaskan Prinsip Audit

Menjelaskan Ruang Lingkup Audit

Menjelaskan Yang Melakukan Audit

Menjelaskan Cara Melakukan Audit

 Pendahuluan

Latar belakang
POKOK BAHASAN Pengertian audit

Tujuan audit

Ruang lingkup audit

Yang melakukan audit

Cara melakukan audit

Kesimpulan
PENDAHULUAN

Salah satu faktor terjadinya HAIs adalah karena

ketidak patuhan petugas kesehatan dalam
melaksanakan prosedur tindakan tidak sesuai
standar prosedur operasional yang sudah
ditetapkan

Untuk mengetahui ketidak patuhan petugas

dalam melakukan prosedur tindakan tidak
sesuai dengan standar maka perlu dilakukan
AUDIT
L
A Rendahnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan Program PPI
dapat menyebabkan terjadinya HAIs, Kejadian Luar Biasa,
T peningkatan Penggunaan antibiotika.

A
R
B Audit Program PPI dilakukan terhadap kewaspadaan
Isolasi, Penerapan Bundles, ICRA dan Penggunaan
E Antibiotik Rasional
L
A
K
Audit penting dilakukan dan diberikan feedback untuk
A memperbaiki pelayanan kesehatan yang diberikan.
N
G
 PENGERTIAN
Audit adalah suatu proses sistematik, independen, terdokumentasi
dalam memperoleh bukti yang terpercaya dan teruji untuk dinilai
secara objektif sampai dimana kriteria yang diaudit terpenuhi 
kebijakan, prosedur, persyaratan (ISO 19011:2011)

Audit Program PPI adalah suatu proses kegiatan pemeriksaan

tingkat kesesuaian atau kepatuhan antara kondisi aktual dengan
standar kriteria/prosedur yang sudah ditetapkan

Audit perlu isu yang sudah memiliki standar, tidak berhenti hanya pengamatan tapi
berlanjut pada intervensi (upaya perbaikan) dan evaluasi keberhasilan
 TUJUAN AUDIT

1 2 3 4 5
• Untuk melakukan • Meningkatkan • Mengetahui tingkat • Mengidentifikasi • Mendukung
verifikasi apakah kepatuhan Nakes keberhasilan kemungkinan- simpulan, temuan,
kegiatan dilakukan dalam melakukan program kerja PPI kemungkinan dan rekomendasi
sesuai regulasi Program PPI RS untuk memperbaiki audit
(kebijakan, kinerja auditee
pedoman, panduan yang diaudit
atau standar) yang
telah ditetapkan
 PRINSIP AUDIT
Profesional: Independensi:
Kesungguhan & ketepatan
Kerahasiaan: Dasar untuk ketidakberpihakan
Keamanan informasi audit & kesimpulan audit yang
penilaian dalam audit
objektif

Penyampaian yang
objektif: Pendekatan berdasarkan
Kewajiban untuk melaporkan bukti:
secara benar & akurat Metode yang rasional untuk
mencapai kesimpulan audit yang
diandalkan & dapat direproduksi
Integritas: melali proses audit yang sistematis
Dasar
profesionalisme Pendekatan berbasis risiko:
Pendekatan audit yang
mempertimbangkan risiko dan
peluang
 RUANG LINGKUP AUDIT

Aspek manajerial Aspek klinis

Physical lay out,
• Kebijakan • SPO traffic flow
• Pedoman • Kewaspadaan standar CSSD
Sarana & Prasarana
• Panduan dan Transmisi
• Penerapan Bundles Kelengkapan fasilitas Laundry
• Program Gizi
HAIs
Kamar Jenazah
 Siapa Yang
Melakukan Audit

Sendiri
(organisasi
Audit sendiri) IPCN
dilaksanakan oleh
pihak yang
kompeten, Pihak ke 2
obyektif, dan (Pelanggan) Auditor Program PPI IPCLN
independen /tidak
memihak disebut
auditor Pihak ke 3
( Anggota Komite/Tim
Eksternal/inde yang Kompeten
penden)
 PERAN AUDITOR

Menata program audit ( ruang

Membuat formulasi tools audit
lingkup)

Mempersiapkan/melatih
Nakes mengimplementasikan Jadwal kegiatan audit
tools dalam proses audit

Proses audit dan membuat

Melaporkan hasil audit
skoring
 WAKTU AUDIT

Semeste
Bulanan Kuwartal Tahunan
r

Kebersihan Tangan
• Selama periode sibuk
• Waktu 15 -30 menit (Kebersihan Tangan)
• Periode 5 -10 hari
• Dilakukan setiap kwartal (tiga bulan)
• Lebih sering data lebih akurat
 MENETAPKAN KERANGKA WAKTU

Sasaran 1 2 3 4 5 6 7 8
Audit

HH

APD

Lingkungan

Bundle VAP
 MENETAPKAN AREA

Area Audit 1 2 3 4 5 6 7 8

ICU

NICU

HCU

UGD
 SCORING AUDIT
TENTUKAN RATE KATEGORI KEPATUHAN

> 85 %
• Kepatuhan
76 – 84 % baik
• Kepatuhan
< 75 % intermediate
• Kepatuhan
minimal
 Skoring formula

 Kriteria ditandai dengan ya dan tidak

 Nilai kepatuhan jumlah total (ya) dibagi jumlah
total (ya) dan (tidak) dikali 100%
PELAKSANAAN AUDIT
1. Identifikasi Masalah

 Masalah/isu diaudit berdasarkan standar

umum/nasional yang berlaku

 Menjadi trend isue : Kebersiha

 Sering timbul masalah pada ruang lingkup n Tangan
tersebut
 Wilayah dengan high volume, high risk ,
high cost dimana perbaikan dapat APD
dilakukan
 Keluhan / saran dari pasien / masyarakat
2. Tetapkan kriteria dan standar

 Pertanyaan tertulis ► tools audit

 Auditor ► fokus pertanyaan tertulis
 Kriteria audit harus :
 Menjelaskan apa yang akan diukur
 Unsur yang diaudit harus dapat diukur secara
objektif
 Standar yang dipakai :
 Aspek manajerial: pedoman, panduan
 Aspek Klinikal: SPO
 Physical lay out, traffic flow
 Supplies & Equipment
Formulir Audit

HH
dit
a u
k
ntu
u
o ol
T
Formulir Audit
N PERNYATAAN YA TDK KET
O
1 Pemisahan limbah
dilakukan segera oleh
penghasil limbah
2 Limbah infeksius
dimasukan ke dalam
kantong plastik kuning
3 Limbah non infeksius
dimasukan kedalam
kantong plastic hitam
4 Limbah cytotatika ke
dalam Kantong plastik
ungu
5 Limbah setelah ¾ penuh
diikat
6 Limbah segera di bawa
ketempat pembuangan
sementara rumah sakit
7 Tempat sampah dalam
kondisi bersih
8 Pembersihan tempat
sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
9 Pembersihan tempat
penampungan sementara
dengan menggunakan
desinfektan
3. Pengumpulan Data/Observasi

Jumlah sampel yang diaudit biasanya ditetapkan

secara pragmatis atau disepakati bersama pelanggan

Data dapat berasal dari sistem informasi

komputer atau secara manual

Tetapkan jenis data yang diambil, asal sumber ,

siapa yang mengumpulkan

Perhatikan masalah etik dan kerahasiaan bila

terkait pasien, tidak mencantumkan identitas
The grid of the observation form

PROFESI
 Perawat/ Bidan : (Perawat, Bidan, Siswa
kebidanan/keperawatan)  70 %

200  Dokter : (Dokter umum, Dokter spesialis,

Opportunity Dokter konsultan, Co-Ass/PPDS )  10 %

 Petugas lain : (Pekarya, Terapis, Teknisi,

( Ahli gizi, pekerja sosial, dan profesi
lain yang terlibat di pelayanan
pasien )  20 %
Contoh Audit
HH
 4. Analisis hasil audit dibanding standar

 Hasil dilaporkan menurut prosentase yang

seharusnya (YA) dibanding seluruh jumlah item
yang ditilik
 Nilai apakah standar terpenuhi sesuai standar
 Bila tidak  identifikasi penyebabnya
 Bila alasan penyebab dapat diterima  dapat
dipertimbangan untuk audit yang akan datang
atau dijadikan dasar untuk perbaikan
 Pada umumnya apabila tidak mencapai
standar namun sudah mendekati  lebih baik
fokus perbaikan untuk area dimana nilai masih
jauh dari standar
Analisa
KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN BERDASARKAN PROFESI DI RS X
TRIWULAN I TAHUN 2021
120

100 100 100 100

85 86
80 78 80
75
74 70
65
60 60

40

20

0
Januari Februari Maret

Dokter Perawat TKL Standar

Intepretasi
Dari table diatas dapat disimpulkan kepatuhan HH TW I tahun 2019 di RS X Implementasi kepatuhan
dokter paling rendah jika dibandingkan dengan profesi perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hal ini
dikarenakan kurang pemahaman dokter tentang HH, ketidak pedulian dokter terhadap pelaksanaan
HH dan tidak ada punisme bagi dokter yang tidak patuh . Dan semua profesi dalam melaksanakan
kebersihan tangan belum sesuai standar (100%)
5. Rekomendasi / penerapan perubahan

 Setelah hasil audit diumpanbalikkan  perlu kesepakatan

degan user terkait rekomendasi untuk perbaikan

 Gunakan action plan (rencana tindakan)  kapan dan apa

yang akan dikerjakan serta oleh siapa

 Setiap butir temuan perlu didefinisikan dgn jelas, siapa

penanggung jawab dan jangka waktu penyelesaian yang
disepakati
Rekomendasi

 Tingkatkan kepatuhan kebersihan tangan kepada semua petugas

dan khususnya dokter dengan cara:

 Berikan pelatihan HH secara periodik dan berkesinambungan kepada

seluruh petugas rumah sakt, terutama dokter
 Menciptakan rasa kepedulian kepada petugas dengan membangun karakter
terutama dokter,
 Berikan punisme bila kepatuhan kurang dari indikator yang ditetapkan,
misalnya dengan mengurangi remunerasi.
 RENCANA STRATEGIK

No Rencana Kegiatan Tujuan Sasaran Strategik Pelaksanan/PIC Waktu

1 Meningkatkan Meningkatkan Tercapainya Re-edukasi HH Ka. Ruangan Satu bulan

Kebersihan tangan Kepatuhan peningkatan Perlombaan IPCLN
Kebersihan kepatuhan HH Tim PPI
tangan Kebersihan Reward-
Tangan dari 60 % Punishment
menjadi 85 % Melakukan
pada triwulan II audit secara
regular
6. Evaluasi (Proses dan Hasil)

 Lakukan evaluasi proses terhadap kepatuhan kebersihan

tangan
 Evaluasi hasil setiap bulan, triwulan, semester dan tahunan
terhadap kepatuhan kebersihan tangan
 Audit Kepatuhan Kebersihan Tangan Seluruh Petugas Rekomendasi :
di RS 'P" Pada Semester I Tahun 2020  Monitoring dan edukasi secara rutin tentang Hand hygiene
100
% kepatuhan

80  Melakukan audit HH secara rutin

60
 Monitoring pelaksanaan edukasi HH ke pasien dan
40 pengunjung yang dilakukan oleh perawat di ruangan
20
 Sosialisasi penggunaan Handscoen yang tepat pada
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Rata-rata
penanganan covid 19
 Koordinasi dengan supervisor terkait kepatuhan HH ke
semua pelaksananya
 Koordinasi dengan farmasi terkait fasilitas HH
Interpretasi : Evaluasi
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa rata-rata kepatuhan
kebersihan tangan seluruh petugas di RS “P” pada semester I tahun 2020 • Lakukan evaluasi proses setiap hari terhadap pelaksanaan
sebesar 80%, naik dibandingkan semester I tahun 2019 sebesar 73%. Nilai HH
ini masuk kategori kepatuhan sedang, masih dibawah target yang • Nilai audit sesuai target sejak pandemi covid
ditetapkan yaitu 85%. Peningkatan angka kepatuhan terjadi mulai bulan
• Diklat dan sosialisasi HH sudah diberikan sesuai program
April, sejak covid 19 dinyatakan pandemi. Hal ini menyebabkan
meningkatnya kesadaran petugas akan pentingknya HH dalam memutus • Masih ditemukan Handrubs yang kosong di bed pasien
mata rantai infeksi, khususnya covid-19.
 Kepatuhan Kebersihan Tangan Sesuai Moment Rekomendasi :
di RS "P" pada semester I Tahun 2020
 Lakukan Edukasi HH
40
 Tempatkan handrub di setiap bed pasien dan trolly
35
tindakan
30
 Tempatkan hand soap dan tisu hand towel di setiap
25
wastapel, libatkan ipcln
% kepatuhan

20
 Berikan reward untuk ruangan / unit dengan
15
peningkatan kepatuhan HH.
10
 Ingatkan langsung apabila ada temuan petugas tidak
5
melakukan HH sesuai ketentuan lima moment
0
Januari Februari Maret April Mei Juni Rata-rata Evaluasi :
 Lakukan evaluasi proses setiap hari terhadap
Interpretasi :
pelaksanaan HH
Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa tingkat
kepatuhan kebersihan tangan tertinggi ada pada moment ke  Diklat dan sosialisasi HH sudah diberikan sesuai
5 setelah kontak dengan lingkungan pasien sebesar 36,50% program
dan terendah ada pada moment ke 3 setelah kontak dengan  Botol handrubs dikamar pasien banyak yang hilang
cairan tubuh pasien sebesar 8,17%, Hal ini disebabkan
 Selama pandemi, petugas banyak yang menggunakan
karena petugas merasa sudah menggunakan handscoen.
handscoen
 Audit Fasilitas Kebersihan Tangan di RS "P" Rekomendasi :
Pada Semester I Tahun 2020
120
• Koordinasi dengan farmasi terkait penyedian
100
handrub disetiap bed pasien dan lorong perawatan
% kepatuhan

80 • Koordinasi dengan bagian pengadaan terkait stok

60 tissue towel
40
20
• Sediakan tempat sampah disetiap wastafel
0
diruang perawatan
Januari Februari Maret April Mei Juni rata-rata
• Lakukan penulisan tgl,bulan, tahun dan jam
ketika botol handrub dibuka
• Lakukan monitoring oleh IPCN dan IPCLN

Interpretasi : Evaluasi :
Dari grafik diatas dapat disimpulkan bahwa angka fasilitas • Lakukan evaluasi proses setiap hari
HH di RS “P” pada semester I tahun 2020 sebesar 88%
turun sedikit dibandingkan tahun lalu sebesar 89%, Nilai • Jumlah botol handrubs di kamr pasien banyak
ini masih dibawah target yang ditetapkan yaitu 100%. Hal yang berkurang
ini dikarenakan masih ditemukan stok tissue yang kosong • Masih ditemukan stok tissue yang kosong
dan hilangnya beberapa botol handrubs dikamar pasien.
• Tidak ada keterangan kapan botol handrubs
dibuka
Kesimpulan
 Audit program PPI harus dilaksanakan untuk melihat
kepatuhan dari petugas kesehatan terhadap standar yang
sudah ditetapkan
 Audit dilakukan oleh orang yang berkompeten, dan terlatih.
 Dengan dilakukan audit, akan dapat terlihat kepatuhan
petugas sehingga dapat dilakukan tindak lanjut untuk
perbaikan.
 Dengan meningkatnya kepatuhan petugas kesehatan
diharapkan insiden rate infeksi dapat diturunkan
Identitas Puskesmas
Menu Dashboard
Pengisian Data Observer
Pengisian Populasi
Hitung Sample Slovin
Aplikasi Indikator Nasional Mutu (INM)
Proses Entry Data
Riwayat Observasi
Rekapitulasi Kepatuhan Kebersihan Tangan
(KKT
Chart Kepatuhan Kebersihan Tangan
(KKT)
Rekap Kepatuhan Kebersihan Tangan
per ruangan