INSTRUMENT EVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN
Ruangan :
Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max
1 2
1 Ketepatan, keakuratan dan kelengkapan 20
teori tentang penyakit (definisi, etiologi,
patofisiologi, tanda & gejala, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan, komplikasi &
pencegahan)
2 Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan 10
3 Prioritas Dx. Keperawatan 10
4 Perencanaan tindakan keperawatan 10
5 Rasionalasi tindakan keperawatan 15
6 Patho chart (Penyimpangan KDM) 10
7 Daftar Pustaka 15
8 Penampilan laporan 5
TOTAL NILAI
1. -----------------------------------------------
2. -----------------------------------------------
Lampiran 5
Ruangan :
Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max
1 2
1 Kesiapan dalam pre/post conference 15
2 Pengetahuan tentang penyakit 25
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan
a. Identifikasi masalah klien
25
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi intervensi & evaluasi
4 Berperan aktif dalam diskusi 15
5 Keingintahuan terhadap pengetahuan 10
6 Perilaku & penampilan profesional, kerapihan 10
TOTAL NILAI
1. -----------------------------------------------
2. -----------------------------------------------
1
Lampiran 6
INTRUMENT EVALUASI PELAKSANAAN
ASKEP KELOLAAN/RESUME
Ruangan :
Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max.
1 2
1 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan pengkajian : 20
Mengumpulkan data objektif yang meliputi data fisik dan dan
psikososial.
Mengidentifikasi masalah berdasarkan data
Merumuskan diagnosa keperawatan dengan benar
Menetapkan prioritas
2 Kemampuan dan ketepatan dalam membuat perencanaan : 30
menuliskan rencana keperawatan dengan jelas, dapat diukur.
Menetapkan tujuan jangka panjang dan jangka pendek
Menetapkan kriteria evaluasi
Menetapkan prioritas tindakan keperawatan
Menetapkan dan menguraikan tindakan sesuai dengan diagnosa
3 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan implementasi :
Menggunakan instrumen yang tepat
Memberikan pendidikan kesehatan
Memberikan asuhan konsisten dengan masalah klien
Melakukan kolaborasi dengan profesi lain
Menuliskan catatan keperawatan dan pelaporan secara sistematis.
4 Kemampuan dan ketepatan dalam melakukan evaluasi 20
Memperhatikan dengan baik terhadap perubahan yang ada
Mampu mengidentifikasi/memodifikasi tindakan yang dilakukan
Menetapkan keberhasilan askep melalui evaluasi secara subjektif
dan objektif.
Menganalisa hasil evaluasi
Membuat perencanaan selanjutnya terhadap klien
5 Kelengkapan dan kualitas isi laporan. 10
Total Nilai
1. -----------------------------------------------
2. -----------------------------------------------
2
Lampiran 7
Ruangan :
Nilai CI
No Aspek Penilaian Nilai Max.
1 2
1 Hubungan antar manusia
a. Pendekatan pada klien dan keluarga
b. Komunikasi dengan teman sejawat 25
c. Menghargai klien dan keluarga
d. Menghargai teman sejawat
2 Kedisiplinan
a. Datang dan pulang tepat waktu
b. Memberitahu ketika akan meninggalkan tempat tugas
c. Mentaati tata tertib yang berlaku
d. Membawa perlengkapan standar
3 Kejujuran
a. Mentandatangani daftar hadir sesuai kehadirannya
b. Berperilaku jujur
4 Evaluasi
a. Partisipasi dan inisiatif ditempat praktek
b. Pakaian bersih dan rapi
c. Bertanggung jawab
Total Nilai
1. -----------------------------------------------
2. -----------------------------------------------
3
Lampiran 8
FORMAT
KONTRAK BELAJAR
……………………………………………………………………………………………..................................
Bagian 1: Tujuan Akhir dan Tujuan Antara
A. Tujuan akhir: Tuliskan pernyataan Tujuan akhir saudara untuk pengalaman belajar praktik yang
akan dilakukan. Identifikasi Tujuan akhir yang saudara tetapkan kaitannya dengan capaian
pembelajaran
……………………………………………………………………………………………………
B. Tujuan antara: Tuliskan pernyataan tujuan antara saudara untuk pengalaman belajar praktik
yang akan dilakukan.
……………………………………………………………………………………………………...
A. Aktifitas pembelajaran: Identifikasi aktifitas pembelajaran yang akan saudara lakukan untuk
mencapai tujuan. Berikan kode pada masing masing tujuan yang akan dicapai diatas
……………………………………………………………………………………………………
B. Buat jadwal aktifitas: Buatlah kalender aktifitas dan konsultasikan dengan preceptor klinik
……..……………………………………………………………………………………………….
A. Peserta didik: Uraikan harapan saudara terhadap preceptor klinik selama pembelajaran praktik
……………………………………………………………………………………………………
B. Preceptor klinik : Uraikan harapan saudara terhadap peserta didik selama pembelajaran praktik
……………………………………………………………………………………………………
Bagian 4: Evaluasi
4
A. Metoda evaluasi: Identifikasi metoda evaluasi dan materi praktik yang harus diserahkan pada
preceptor klinik
……………………………………………………………………………………………………
B. Laporan evaluasi: Siapkan laporan evaluasi tertulis dari pengalaman belajar praktik dalam
kaitannya dengan tujuan akhir dan tujuan antara
……………………………………………………………………………………………………
Bagian 5: Kesepakatan
Kesepakatan ini dianggap dapat terpenuhi jika semua komponen pada kontrak belajar dapat dicapai.
Jika dalam kurun waktu yang sudah disepakati kontrak belajar belum dapat dipenuhi semua maka
perpanjangan waktu dapat dinegosiasi. Jika perubahan dalam kontrak terjadi maka harus melibatkan
peserta didik, Instruktur klinik dari Institusi dan dari lahan praktik.
Peserta Didik
Prceeptor Institusi
Preceptor Klinik
Lampiran 10
5
KARTU KONTROL
EVALUASI PENCAPAIAN KOMPETENSI PRAKTEK KLINIK
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TTD/CAP TTD/CAP
TUGAS NILAI NILAI PEMBIMBING KET
PRECEPTOR INSTITUSI
MATERNITAS
KETERAMPILAN
ASKEP ANC
ASKEP INC
ASKEP PNC
RESUME KESPRO
RESUME KB
SEMINAR MATERNITAS
Ket: Mahasiswa yang sudah memenuhi persyaratan untuk mendapatkan nilai diberi nilai pada kolom
yang tersedia dan ditandatangi serta diberi cap
Mengetahui,
Ketua Program Preceptor Klinik
Poso, ………….…..2022
(……………………………………………….) (……………………………………………………..)
7
8
DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK MATERNITAS
Nama mahasiswa :
NIM :
No Keterampilan Tanggal/tanda tangan pembimbing/CI
TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD
7 Senam hamil
18 Observasi Perdarahan
21 Vulva hygiene
22 Bounding atacment
23 Pijat oksitoxin
10
24 Memandikan pada bayi neonates
26 Konseling KB
27 Konseling ASI
Poso,………… ………..2022
(………………………………………………. (……………………………………………………..
) )
11
LEMBAR KONSUL/ BIMBINGAN
Nama Preceptee :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
No Hari/Tgl Hal Yang Di Konsul Tanda tangan
Preceptor
12