INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

STANDAR PELAYANAN : POLI UMUM

Petunjuk:
Berilah tanda Chek list (V) pada kolom yang sesuai

I. Kelengkapan Dokumen Standar Pelayanan

SKOR
KET
NO INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4
1 Persyaratan √
- Status dari rawat jalan, KIA dan
UGD
- Untuk pasien peserta JKN
- surat keterangan tidak mampu
(SKTM) dari kepala desa
- Pembayaran secara tunai.
2 Sistem, mekanisme, dan prosedur √
- Alur Pelayanan Poli Umum
- Keterangan
3 Jangka waktu pelayanan √
- Jangka waktu pelayanan Poli Umum
4 Biaya/tarif √
- Rp. 5000 sesuai Perbup No. 4 thn
2012)
- Bagi yang memiliki kartu ( gratis )
5 Produk Pelayanan: √
a. Jasa Pelayanan Kesehatan Poli Umum
b. Surat Rujukan Ke Pelayanan Kesehatan
Sekunder
c. Surat Keterangan Sakit
d. Surat Keterangan Sehat
6 Penanganan pengaduan, saran dan masukan √
a. Bentuk penanganan pengaduan dapat
langsung menyampaikan ke petugas
puskesmas atau melalui sms ke
sekretariat puskesmas yang sudah di
bentuk
b. Melalui SMS / Telepon
 c. Dengan mengunakan Kotak saran

7 Dasar hukum √
- PERMENKES No. 75 Thn 2014
- Peraturan Bupati
8 Sarana dan prasarana, dan/atau fasilitas √
a. Alat medis
b. Bahan habis pakai
c. Meubeuler
d. Administrasi
9 Kompetensi pelaksana √
a. Dokter umum (CTLS)
b. Perawat ( STR dan SIP)

10 Pengawasan internal √
Kepala puskesmas
- Minilok
11 Jumlah pelaksana √
- 2 orang dokter umum
- 3 Orang Perawat

12 Jaminan pelayanan √
Kami seluruh Manajemen dan Karyawan
Puskesmas berkomitmen untuk senantiasa
menyediakan pelayanan kesehatan yang
bermutu prima melalui penerapan sistem
manajemen mutu yang selalu taat pada
persyaratan maupun peraturan yang berlaku.
13 Jaminan keamanan dan keselamatan √
pelayanan
Kami berjanji dengan kemampuan Sumber
Daya Manusia yang kami miliki, kami
sanggup memberikan pelayanan sesuai
standar pelayanan, dan apabila kami tidak
menepati janji pelayanan ini kami bersedia
menerima kritik saran secara langsung dan
tidak langsung
14 Evaluasi kinerja pelaksana √
 a. Supervisi fasilitatif program oleh dinas
kesehatan yang dilakukan setiap 6 bulan
sekali
b. Pelaporan kegiatan yang harus
disampaikan secara berkala ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota berupa
laporan bulanan yang merupakan hasil
rekapitulasi pencatatan harian. Laporan
triwulan, semester, dan tahunan sesuai
ketentuan yang berlaku.
c. Indeks Kepuasan Masyarakat ( IKM )
SKOR TOTAL 47
Catatan :

1 = Tidak ada Pasien / Klien ditangani oleh Petugas sesuai bidangnya. Loket
ditangani oleh tenaga administrasi. Poli KIA ditangani oleh bidan. Poli Umum
ditangani oleh Perawat. Poli Gigi ditangani oleh Perawat Gigi. Apotik dilayani
oleh tenaga asisten apoteker. Masing-masing Poli dalam melaksanakan tugasnya
berkolaborasi dengan dokter dan dokter gigi.

2 = Kurang lengkap
3 = Lengkap Sebagian
4 = Lengkap

Tambolaka,27 Juli 2015

Penilai

..........................................
 INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
STANDAR PELAYANAN : POLI UMUM

Petunjuk:
Berilah tanda Chek list (V) pada kolom yang sesuai

II. Survei Kepuasan Masyarakat

SKOR
KET
NO INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4
1 Persyaratan
2 Prosedur
3 Waktu pelayanan
4 Biaya/tarif
5 Produk spesifikasi pelayanan
6 Kompetensi pelaksana
7 Perilaku pelaksana
8 Maklumat pelayanan
9 Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
SKOR TOTAL
Catatan :
1 = Tidak puas
2 = Kurang puas
3 = Puas
4 = Sangat puas

Tambolaka,27 Juli 2015

Penilai

..........................................
 INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR : POLI UMUM

Petunjuk:
Berilah tanda Chek list (V) pada kolom yang sesuai

I. Kelengkapan Dokumen SOP AP

SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4
1 Logo dan Nama Instansi/Satuan Kerja/Unit Kerja
2 Nomor SOP
3 Tanggal Pembuatan
4 Tanggal Revisi
5 Tanggal Efektif
6 Pengesahan oleh pejabat yang berkompeten pada
tingkat satuan kerja
7 Judul SOP
8 Dasar Hukum
9 Keterkaitan
10 Peringatan
11 Kualifikasi Pelaksana
12 Peralatan dan Perlengkapan
13 Pencatatan dan Pendataan
14 Prosedur kegiatan
15 Pelaksana kegiatan
16 Mutu Baku
17 Keterangan (jika diperlukan)
SKOR TOTAL
Catatan :
1 = Tidak ada
2 = Kurang lengkap
3 = Lengkap Sebagian
4 = Lengkap
, 2015
Penilai

..........................................
 INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR :

Petunjuk:
Berilah tanda Chek list (V) pada kolom yang sesuai

II. Pelaksanaan Dokumen SOP AP Pelayanan Poli Umum

SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4
1 Pendaftaran dan Pengantaran RM ke Poli Tujuan
2 Memanggil pasien sesuai RM
3 Pemeriksaan klinis oleh dokter umum
4 Pengantaran RM ke Laborat
5 Pemeriksaan Laborat
6 Mengisi Register Laborat
7 Pengantaran RM Ke Poli Umum
8 Penegakan Diagnosa Oleh Dokter Umum
9 Kasir

SKOR TOTAL
Catatan :
1 = Tidakdilakukan
2 = adabeberapadilakukansesuaimutubaku
3 = sebagiandilakukansesuaimutubaku
4 = Semuadilakukansesuaimutubaku

, 2015
Penilai

..........................................
 MONITORING DAN EVALUASI
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR :

Petunjuk:
Berilah tanda Chek list (V) pada kolom yang sesuai

III. Kelengkapan Dokumen SOP Teknis

SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4
1
Logo dan Nama Instansi/Satuan Kerja/Unit Kerja
2
Nomor SOP
3
Tanggal Pembuatan
4
Tanggal Revisi
5
Tanggal Efektif
6
Pengesahan oleh pejabat yang berkompeten pada
tingkat satuan kerja
7 Judul SOP
8 Pengertian
9 Tujuan
10 Kebijakan
11 Prosedur
12 Unit terkait
SKOR TOTAL
Catatan :
1 = Tidak ada
2 = Kurang lengkap
3 = Lengkap Sebagian
4 = Lengkap
, 2015
Penilai

..........................................
 INSTRUMEN
MONITORING DAN EVALUASI
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR :

Petunjuk:
Berilah tanda Chek list (V) pada kolom yang sesuai

IV. Pelaksanaan Dokumen SOP Teknis

SKOR
NO INDIKATOR PENILAIAN 1 2 3 4
1 Persiapan alat
2 Persiapan pasien
3 Prosedur tindakan
4 Evaluasi
5 Dokumentasi
SKOR TOTAL
Catatan :
1 = Tidakdilakukan
2 = adabeberapadilakukansesuaimutubaku
3 = sebagiandilakukansesuaimutubaku
4 = Semuadilakukansesuaimutubaku

, 2015
Penilai

..........................................