DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL

BLUD UPT PUSKESMAS PANIMBANG

UNIT PENDAFTARAN
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Terdapat sop pendaftaran

2 Tersedia alur pendaftaran

3 Petugas memahami dan melaksanakan prosedur pendaftaran

4 Tersedia kartu pasien, rekam medis sesuai standar

5 Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan

6 Tersedia kotak saran

7 Petugas mengisi identitas pasien sesuai sop

8 Terdapat SOP Identifikasi pasien

9 Tersedia media informasi di tempat pendaftaran

10 Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian informasi di

tempat pendaftaran

11 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan unit

jejaring / MoU Rujukan

12 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pelanggan

13 Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak dan

kewajiban pasien

14 Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban pelanggan

15 Terdapat persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, kesesuaian

persyaratan

16 Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit lain

17 Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien

18 Terdapat SOP Alur Pendaftaran Pasien

19 Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang alur

pelayanan klinis

20 Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas

21 Terdapat bukti identifikasi hambatan/risiko selama proses

pendaftaran

22 Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi hambatan

23 Akses pasien melakukan pendaftaran mudah

24

TGL AUDIT:

AUDITOR 1 AUDITOR 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
UNIT LABORATORIUM
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Laboratorium sesuai

dengan yang ditetapkan

2 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

3 Pelaksanaan interpretasi dilakukan oleh petugas terlatih

4 Petugas tertib menggunakan APD

5 Penyerahan hasil laboratorium sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

6 Pelaporan hasil laboratorium yang kritis dilakukan sesuai

dengan prosedur yang ditetapkan

7 Penyimpanan reagentsia memenuhi kebutuhan yang

ditetapkan

8 Semua reagentsia diberi label

9 Tersedia SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium

10 Tersedia form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

11 Tersedia bukti pelaksanaan kalibrasi

12 Tersedia penerapan manajeman resiko laboratorium

13 Tersedia APAR untuk penanganan risiko kebakaran di lab.

14 Tersedia alat pemeriksaan darah rutin yang sesuai standar

15 Penanganan limbah infeksius dan cairan berbahaya yang

sesuai standar

TGL AUDIT :

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
UNIT POLI GIGI
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai

dengan yang ditetapkan

2 Peralatan dan bahan yang tersedia di ruang BP Gigi sesuai

dengan standar dan terkalibrasi

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar

6 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap

pasien yang membutuhkan test laboratorium

7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

8 Petugas menanyakan identitas pasien sebelum tindakan

9 Petugas melakukan penandaan daerah operasi sebelum

tindakan

10 Petugas memakai APD sesuai standar

11 Petugas merujuk pasien ke rumah sakit jika penyakit pasien

tidak dapat ditangani di Puskesmas

12 Pencatatan hasil pemeriksaan direkam medis menggunakan

SOAP

13 Petugas memisahkan limbah infeksius dan non infeksius

dengan tempat limbah terpisah

14 Petugas melakukan sterilisasi alat sesuai standar

15 Ada identifikasi risiko berikut analisa serta rencana tindak

lanjut

TGL AUDIT :

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
UNIT PELAYANAN OBAT
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang apotek sesuai

dengan yang ditetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan standar

3 Obat-obatan yang tersedia di ruang apotek sesuai dengan

standar

4 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

5 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

6 Petugas apotek memanggil nama pasien dengan lengkap

7 Petugas apotek memastikan alamat pasien dan tanggal lahir

8 Petugas apotek mengkonfirmasi ulang identitas dan alamat

pasien

9 Petugas apotek menyerahkan dan memberikan obat sesuai

resep

10 Petugas apotek menjelaskan kepada pasien tentang cara

penggunaaan obat sesuai dengan label yang telah ditulis

11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

12 Petugas apotek memastikan pasien mengerti dan memahami

tentang informasi yang telah disampaikan

13 Petugas apotek mencatat resep di register kunjungan pasien

14 Ada penandaan obat LASA dan high alert

15 Petugas membuat format laporan kesalahan pemberian obat

dan kejadian nyaris cidera/ktd/ktc/kpc

16 Obat psikotropika ditempatkan sesuai dengan standar yang

berlaku

Tgl Audit :

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
UNIT PELAYANAN KIA
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang KIA sesuai

dengan yang ditetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang KIA sesuai dengan standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar

6 Petugas melakukan pemeriksaan dan klasifikasi sesuai format

MTBM dan MTBS pada pasien bayi dan balita

7 Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium terhadap

ibu hamil yang membutuhkan test laboratorium

8 Petugas melakukan rujukan internal ke ruang konseling

terhadap bayi dan balita yang membutuhkan konsul gizi

9 Petugas menyarankan pemeriksaan TB dan HIV / AIDS pada

ibu hamil

10 Petugas menyarakan pemeriksaan IVA pada setiap wanita

yang pernah melakukan hubungan seksual

11 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

12 Petugas menjelaskan kondisi pasien

13 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

14 Petugas menganjurkan ibu hamil untuk memeriksakan

kembali kehamilannya

15 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien

tidak dapat di tangani di Puskesmas

16 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggunakan

SOAP

17 Petugas mencatat kasus korban tindak kekerasan terhadap

perempuan dan anak di buku register

18 Terdapat manajemen risiko di KIA berikut tatalaksana

pelaksanaannya

TGL AUDIT :
Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
UNIT PELAYANAN BP UMUM
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Ruang BP sesuai

dengan yang di tetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang BP sesuai dengan standar

3 Tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar

kompetensi

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan

diagnose dan tindakan

6 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar

7 Petugas melakukan rujukan internal ke Laboratorium

terhadap pasien yang membutuhkan test Laboratorium

8 Petugas melakukan rujukan internal ke poli lain terhadap

pasien yang membutuhkan

9 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

10 Petugas menjelaskan kondisi pasien

11 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

12 Petugas memakai APD sesuai standar

13 Petugas merujuk pasien ke Rumah Sakit jika penyakit pasien

tidak dapat di tangani di Puskesmas

14 Pencatatan hasil pemeriksaan di Rekam Medis menggu

nakan SOAP

15 Terdapat pemisahan limbah infeksius dan non infeksius

16 Terdapat handrub/bak cuci tangan

17 Terdapat penatalaksanaan manajemen risiko di BP umum

Tgl Audit :

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
UNIT PELAYANAN UGD
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di ruang UGD sesuai

dengan yang di tetapkan

2 Peralatan yang tersedia di ruang UGD sesuai dengan standar

3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum pemeriksaan

6 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar

7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

8 Petugas mencatat data pasien dan tindakan yang dilakukan di

buku register UGD

9 Terdapat jalur triase untuk penangan pasien UGD

10 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan

11 Terdapat lembar penolakan tindakan

12 Terdapat list pasien UGD

13 Pengeluaran obat dicatat di dalam buku register obat UGD

14 Terdapat form serah terima pasien

15 Terdapat form pencatatan komunikasi

16 Terdapat alur keluhan pasien/manajemen klaim

17 Terdapat laporan KTD, KTC,KNC, KTc,KPc

18 Peralatan UGD sesuai standar

19 Terdapat form pelaporan nilai kritis lab

20 Terdapat handrub yang mudah dijangkau

petugas/pasien/keluarga

21 Terdapat penatalaksanaan manajemen risiko di UGD

Tgl Audit :

Auditor 1 Auditor 2

____________________ _____________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
UNIT PELAYANAN RAWAT INAP
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Jenis jenis pelayanan yang tersedia di Rawat Inap sesuai

dengan yang di tetapkan

2 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan standar

3 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

4 Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum melakukan

tindakan

4 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

5 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai dengan standar

6 Petugas menjelaskan kondisi pasien

7 Petugas menjawab semua pertanyaan pasien

8 Petugas mencatat data pasien, tindakan, dan obat yang

diberikan di data list pasien

9 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan

10 Petugas memberikan pelayanan informasi kesehatan secara

personal kepada pasien

11 Petugas mendokumentasikan serah terima pasien dalam form

serah terima pasien

12 Petugas mencatat komunikasi antar petugas dalam form

komunikasi

13 Ada laporan KTD,KTC,knc,kpc

14 Petugas melaporkan nilai kritis pasien kepada dokter

penanggungjawab

15 Petugas melaporkan nilai kritis lab kepada dokter

penanggungjawab

16 Petugas memisahkan limbah infeksius dan non infeksius

Tgl Audit :
Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
MANAJEMEN FISIK DAN KESELAMATAN(MFK)
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Terdapat jadwal pemeliharaan fisik Puskesmas

2 Petugas membersihkan ruangan setiap harinya sesuai jadwal

3 Terdapat SOP desinfeksi ruangan

3 Tidak terdapat hewan liar yang berkeliaran di sekitar

lingkungan puskesmas

4 Terdapat tatalaksana penanganan sampah medis dan non

medis

5 Toilet pasien bersih untuk digunakan

6 Terdapat pengaman / pegangan tangan di toilet pasien

7 Terdapat pengaman/pegangan di tangga

8 Seluruh ruangan mendapat cahaya yang baik

9 Seluruh ruangan mendapat sirkulasi udara yang baik

10 Tidak terdapat tembok yang retak

11 Tidak terdapat langit-langit yang lembab, basah atau bocor

12 Tidak terdapat lantai yang licin

13 Kemiringan /ram sesuai standar

14 Alur transfer pasien dari ruangan ke gedung lain aman dan

terlindungi dari suhu, air hujan dan lantai yang licin/basah

15 Tersedia jalur kursi roda

16 Tidak terdapat kebisingan yang mengganggu

17 Suhu ruangan sesuai standar

18 Terdapat tanda jalur evakuasi, jalur emergency dan tanda

peringatan berbahaya lainnya (radiasi, B3 dll) di area risiko

19 Tidak terdapat bahan yang tajam di lingkungan kerja

20 Ada rencana anggaran untuk pemeliharaan sarana fisik

21 Tersedia APAR sesuai standar

22 Tersedia jadwal pembagian tugas tim evakuasi bencana

23 Karyawan telah dilatih penanggulangan kebakaran dan

evakuasi bencana lainnya

24 Ada SOP penyimpanan bahan mudah terbakar

25 Memastikan area Puskesmas bebas rokok

26 Gedung, fasilitas dan area berisiko teridentifikasi risikonya

dan penatalaksanaannya (manajemen risiko MFK)
27 Semua staf, pasien, keluarga pasien menggunakan identitas

28 Terlaksananya system keamanan di lingkungan Puskesmas

29 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala kepada

seluruh karyawan Puskesmas

30 Melakukan vaksin yang diperlukan kepada karyawan

Puskesmas

31 Melakukan pemantauan, pencatatan pelaporan kecelakaan

kerja

32 Melakukan pemantauan penggunaan APD

34 Ada pemantauan mutu dan sanitasi makanan

35 Melaksanakan identifkasi bahan beracun berbahaya (B3)

36 Ada sop penanganan penyimpanan dan pengendalian B3

37 Ada sop penanganan tumpahan, pajanan/paparan B3

38 Ada sop pelaporan insiden tumpahan, pajanan, paparan B3

39 Dilaksanakannya pelaporan dan investigasi jika ada insiden

tumpahan, paparan dan pajanan B3

40 Melaksanakan identifikasi risiko dari peralatan medis

41 Melaksanakan pemeriksaan dan fungsi peralatan medis

42 Melakukan pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis

43 Melakukan pelatihan penggunaan alat medis kepada petugas

44 Monitoring terhadap fungsi air, listrik dan utilitas lainnya

dan upaya penanggulangan hambatannya

45 Ada sosialisasi program MFK kepada seluruh karyawan

Tgl Audit :

Auditor 1 Auditor 2

____________________ ______________________
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS PANIMBANG
UNIT PONED
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan

1 Dokumen spesifikasi masing-masing petugas tertata rapi

2 Kartu rekam medis pasien diisi dengan benar sesuai sop

3 Terdapat tempat obat emergency

4 Terdapat protap kebidanan

5 Terdapat alat pelindung diri (APD) yang sesuai standar

6 Peralatan yang tersedia di Rawat Inap sesuai dengan standar

7 Petugas melakukan inform concern sebelum melakukan

tindakan yang memerlukan inform concern

8 Petugas melakukan cuci tangan dengan langkah efektif

sebelum melakukan pelayanan

9 Petugas melakukan identifikasi pasien sebelum

tindakan/pemeriksaan

10 Petugas melakukan pemeriksaan pasien sesuai standar

11 Petugas melakukan komunikasi dengan pasien dan keluarga

12 Petugas mencatat data pasien, tindakan, dan obat yang

diberikan di data list pasien

13 Petugas menggunakan APD ketika melakukan tindakan

14 Petugas memberikan pelayanan informasi kesehatan secara

personal kepada pasien

15 Petugas mendokumentasikan serah terima pasien dalam form

serah terima pasien

16 Petugas mencatat komunikasi antar petugas dalam form

komunikasi

17 Ada laporan KTD,KTC,knc,kpc

18 Petugas melaporkan nilai kritis pasien kepada dokter

penanggungjawab

19 Petugas melaporkan nilai kritis lab kepada dokter

penanggungjawab

20 Petugas memisahkan limbah infeksius dan non infeksius

21 Petugas melakukan rujukan sesuai indikasi medis pasien

Tgl Audit :
Auditor 1 Auditor 2

-------------------- ---------------------------