Sistem Kewaspadaan Dini & Respon – Pintu Masuk Negara

PUSKESMAS PENYANGGA PELABUHAN

TANGGAL …………………………

1. Nama Puskesmas :

2. Alamat :

3. Contact Person
Kepala Puskesmas : No. Tlpn:
PJ. Surveilans : No. Tlpn:

4. Profil Singkat PKM

Luas Wilayah :
Cakupan Penduduk :
Mata Pencaharian Penduduk :
Batas Wilayah :
- Utara :
- Barat :
- Timur :
- Selatan :
Jumlah Perusahaan yang memiliki dermaga di Wilayah PKM:

5. Cakupan Imunisasi dasar Tahun ……….

Jenis Imunisasi Persentase

Campak
BCG
DPT-HB
Polio
- Polio 1
- Polio 2
- Polio 3
Hepatitis – B

Capaian Vaksinasi Covid – 19

Vaksinasi Covid Jumlah

Dosis I
Dosis II
Booster I
Booster II

6. Penyakit SKDR

NO Penyakit Jumlah
1 Malaria
2 Suspek DBD
3 Suspek Campak
4 Suspek AFP (Lumpuh Layu)
5 Suspek Difteri
Surveilans Epidemiologi
Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Banten Page 1
 6 Suspek Pertusis
NO Penyakit Jumlah
7 Gigitan Hewan Tersangka Rabies
8 Suspek Antrax
9 Suspek Flu Burung
10 Kolera
11 Suspek Leptospirosis
12 Suspek Meningitis
13 Chikungunya
14 Suspek Demam Dangue
15 Influenza Like Illness
16 Suspek Covid
17 Jaundice Akut
18 Suspek Diare Akut
19 Demam Kuning
20 Suspek Diare Berdarah
21 Tersangka Tetanus
22 Suspek typoid
23 Keracunan Pangan
24 Kluster Penyakit yang tidak diketahui1

7. Pernah Menangani Pasien / Rujukan pasien dari kapal/ pelabuhan

No Klasifikasi Jumlah Jenis Penyakit / Kejadian

Pasien Kecelakaa Keracunan Penyakit Lainnya
n Menular
1 Pekerja
Pelabuhan
2 ABK
3 Penumpang

8. Pernahkah menangani penyakit Inferm/ Penyakit Karantina

No Jenis Jumlah
1 Tersangka Hanta
2 Tersangka Meningitis
3 Tersangka Monkey Pox
4 Tersangka Legio
5 Tersangka Polio Type 2 (Wild Virus)
6 Tersangka MERS Cov
7 Tersangka Demam Kuning
8 Tersangka Pes (Plague)
9 Tersangka Kolera
10 Tersangka Small Pox
11 Tersangka Typus Bercak
12 Tersangka Demam Bolak-balik
13 Covid-19

9. Jumlah Pasien HIV :

10. Jumlah Pasien TB :

Surveilans Epidemiologi
Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas II Banten Page 2