FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH

BENDA TAJAM BLUD PUSKESMAS PANIMBANG

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Tidak menutup kembali jarum suntik bekas

pakai

2 Tidak memberikan benda tajam habis pakai

keorang lain

3 Jika harus memberikan benda tajam keorang

lain gunakan kontainer

4 Limbah benda tajam dimasukan kedalam

kotak khusus ( tahan tusuk dan tahan air )

5 Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuh

ditutup rapat atau disegel dan di buang
ketempat penyimpanan sampah senentara
TOTAL JUMLAH : YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Tgl audit :

Auditee :

Unit :

Auditor :

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS BLUD

PUSKESMAS PANIMBANG
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Pemisahan limbah dilakukan segera oleh
penghasil limbah

2 Limbah infeksius dimasukan ke dalam kantong

plastik kuning

3 Limbah non infeksius dimasukan kedalam

kantong plastic hitam

4 Limbah cytotatika ke dalam Kantong plastik ungu

5 Limbah setelah ¾ penuh diikat

6 Limbah segera di bawa ketempat pembuangan

sementara
7 Tempat sampah dalam kondisi bersih

8 Pembersihan tempat sampah menggunakan

desinfektan setiap hari

9 Pembersihan tempat penampungan sementara

dengan menggunakan desinfektan

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Tgl audit :

Auditee :

Unit :

Auditor :
 LEMBAR AUDIT FASILITAS PEMBUANGAN LIMBAH MEDIS
BLUD UPT PUSKESMAS PANIMBANG
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan pembuangan limbah medis

2 Tersedia tempat sampah dengan kamtong plastic

kuning
3 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic
hitam
4 Tersedia tempat sampah dengan kantong plastic
ungu
5 Tersedia poster atau petunjuk pembuangan
limbah
6 Tersedia tempat trolley besar untuk
pengangkutan sampah dari unit kepenampungan
sementara
7 Tersedia tempat penampungan sampah
sementara
TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Tgl audit :

Auditee :

Unit :

Auditor :

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

( APD ) SARUNG TANGAN
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
 NO KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Menolong persalinan

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihkan peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien
 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG
DIRI
( APD ) Masker
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Menolong persalinan

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG

DIRI
( APD ) SEPATU TERTUTUP
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Vulva /Penis Hygiene

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse
16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihkan peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG

DIRI
( APD ) GAUN
BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK
NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Memandikan pasien

2 Menolong persalinan

3 Menolong BAB

4 Menolong BAK

5 Oral Hygiene

6 Pengisapan lendir

7 Mengambil darah vena

8 Perawatan luka mayor

9 Perawatan luka minor

10 Perawatan luka infeksius

11 Mengukur TTV

12 Melakukan penyuntikan

13 Pemasangan CVC line

14 Intubasi

15 Memasang Infuse

16 Memasang Dawer Catheter

17 Melap meja, monitor, syring pump di pasien

18 Membersihka peralatan habis pakai

19 Transportasi pasien

LEMBAR AUDIT FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI (APD )

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan penggunaan APD di puskesmas

2 Tersedia masker di ruang perawatan

,intensif,tindakan sesuai dengan kebutuhan
3 Tersedia sarung tangan on steril dan steril di
ruangan ,intensifdan ruang tindakan sesuai
dengan kebutuhan
4 Tersedia topi di ruang perawatan ,intensif dan
ruang tindakan sesuai dengan kebutuhan
5 Tersedia gaun di ruang tindakan sesuai dengan
kebutuhan
6 Tersedia sandal yangtertutup bagian depan di
ruang tindakan
TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

 NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Ada kebijakan tentang kebersihan tangan di

puskesmas
2 Ada handrub berbasis alcohol di setiap pintu
masuk ruang perawatan
3 Ada handrub di nurse station ruang perawatan

4 Ada handrub di setiap trolley tindakan

5 Ada handrub disetiap tempat tidur pasien

6 Ada handrub di setiap tempat tidur ruang ugd

7 Ada wastafel dengan air mengalir di setiap ruang

perawatan
8 Ada wastafel setiap ruang rawat jalan

9 Ada wastafel disetiap kamar mandi umum

10 Ada poster kebersihan tangan di setiap wastafel

11 Ada antiseptic sabun setiap wastafel

11 Ada handuk kertas di setiap wastafel

TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN MELAKUKAN KEBERSIHAN TANGAN

BERI TANDA ( √ ) PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Malakukan kebersihan tangan setiap datang ke

puskesmas
2 Melakukan kebersihan tangan sebelum menemui
pasien
3 Melakukan kebersihan tangan sebelum tindakan
invasif
4 Melakukan kebersihan tangan setelah melakukan
tindakan invasif
5 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menggunakan sarung tangan
6 Melakukan kebersihan tangan sesudah melepas
sarung tangan
7 Melakukan kebersihan tangan sesudah
menyentuh darah dan cairan tubuh pasien
8 Melakukan kebersihan sebelum menyentuh
pasien
9 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh pasien
10 Melakukan kebersihan tangan sebelum
menyentuh permukaan lingkungan yang ada di
sekitar pasien
11 Melakukan kebersihan tangan setelah
menyentuh permukaan lingkungan yang ada di
sekitar pasien
12 Mellakukan kebersihan tangan diantara dua
pasien dan dua tindakan
TOTAL JUMLAH YA ( A )

…………………………………………… X 100

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )