Daftar Tilik Audit 2023

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KELAPA KAMPIT
Alamat: Jalan Raya Manggar Ds. Mayang Kecamatan Kelapa Kampit Kab. Belitung Timur
E-mail:puskesklpkampit@belitungtimurkab.go.id
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
No. Audit : Ruang : Tata Usaha Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup : Administrasi dan Manjemen
SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian
tertata rapi dan lengkapi?
2. Apakah Setiap pegawai

menerima SK tertulis di awal
tahun atau yang terupdate?
3. Apakah ada struktur organisasi

Puskesmas berdasarkan
Permenkes No 43 tahun 2019?
4. Apakah ada buku perpanjangan

pangkat dan berkala yang tertulis
lengkapi?
5. Apakah ada uraian tugas masing-

masing penaggung jawab dan
pelaksana program?
6. Apakah ada arsip surat masuk

dan surat keluar dalam bentuk
fisik?
7. Apakah Puskesmas melakukan

rutin lokmin setiap bulan?
8. Apakah ada jadwal lokmin

puskesmas secara tertulis?
9. Bagaimana pengukuhan indikator

mutu Admen, UKP, dan UKM?
10. Apakah ada indikator mutu

pelayanan admen?
11. Apakah ada indikator puskesmas

untuk admen, serta bagaimana
cara pengukuranya?
12. Apakah setiap pegawai sudah

melaksanakan tugas sesuai
tupoksi masing-masing?
13. Apakah ada STR Terupdate bagi

pegawai yang bertugas di
pelayanan?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Perencanaan Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup : Proses dan Perencanaan Puskesmas
DAFTAR PERTANYAAN SESUAI

NO KETERANGAN
YA TIDAK
A. INPUT
1 Dasar Hukum
.
a. SK Kapus tentang Tim Perencanaan
Puskesmas
b. SK Kapus tentang Rencana Lima
tahun Puskesmas
2 Dokumentasi Eksternal
.
a. Permenkes RI No 75 tahun 2015
tentang Puskesmas
b. Permenkes RI No 43 tahun 2016
tentang standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan
c. Permenkes RI No. 44 tahun 2016
tentang pedoman Manajemen
Puskesmas
d. Standar Puskesmas Propinsi
Kepulauan Bangka Belitung
Khususnya Kabupaten Belitung Timur
3 Dokumentasi Internal
.
a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
b. Penilaian Kinerja Puskesmas (RKP)
c. RUK dan RPK
B. PROSES PDCA
1 Perencanaan (plan)
.
a. Jadwal Perencanaan
b. Kesesuain proses dengan rencana
2 Pelaksanaan Kegiatan (Do)
.
a. Penyusunan Instrument survey untuk
identifikasi kebutuhan masyarakat
b. Penyusunan RUK
c. Penyusunan RPK
d. Adanya Komunikasi dengan

masyarakat terkait perencanaan
pelaksanaan
e. Adanya komunikasi dengan LP terkait
perencanaan
f. Adanya komunikasi dengan Lintas
Sektor
3 Pemantauan (Check)
.
a. Terlaksananya proses penyusunan
RUK dan RPK
b. Terlaksananya komunikasi dengan
Masyarakat, LP dan LS
4 Tindak Lanjut (Action)
.
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
yang direncanakandan
dikomunikasikan
b. Perencanaan disusun sesuai engan
kebutuhan Masyarakat
C. OUTPUT
a Jadwal PTP
.
b Jadwal Minilokakarya bulanan dan
. Tribulanan
c. Dokumentasi Kegiatan
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Keuangan Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup : Administrasi dan Manajemen
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah pengelola keuangan
membuat rencana keuangan
Puskesmas setahun kedepan?
2. Apakah petugas memberikan

laporan keuangan setiap bulanya
kepada pengelola keuangan?
3. Apakah pengelola keuangan

mencatat semua transaksi
keuangan Puskesmas di buku
yang telah disediakan dan
merekapnya?
4. Apakah hasil rekapan keungan

dari pengelola keuangan di
berikan kepada Kepala
Puskesmas untuk dilakukan
Auditing?
5. Apakah rekapan keuangan

dilakukan auditing dan di buat
umpan balik?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : UKM Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup : Dokumen dan Pelayanan
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah dilakukan survei kepuasan
pasien terhadap pelayanan program di
UKM?
Bila ada, apakah tindak lanjutnya?
2. Apakah ada paparan/ insiden kejadian

pada saat pelaksanaan program di
UKM?
3. Apakah RUK tahunan masing-masing

program di UKM?
4. Apakah RUK bulan masing-masing

program di UKM?
5. Apakah RPK tahunan masing-masing

program di UKM?
6. Apakah RPK bulanan masing-masing

program di UKM?
7. Apakah Puskesmas mengadakan MMD

ke masing-masing desa di wilayah kerja
Puskemas?
8. Dari MMD yang telah dilakukan, apakah

permasalahan yang besar?
9. Bagaimana sosulusi dari permasalahan

tersebut?
(pertanyaan berkaitan dengan No.8)

10. Apakah ada indikator mutu pelayanan
UKM?
11. Apakah ada indikator Puskesmas untuk

UKM serta bagaimana cara
Pengukuranya?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : UKP Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah dilakukan survei
kepuasan pasien terhadap
pelayanan UKP?
Bila ada, apakah tindak
lanjutnya?
2. Apakah ada paparan/ insiden
kejadian kegawatdaruratan di
UKP?
(Permenkes NO 11 Tahun 2017)
3. Apakah tim UKP melakukan
edukasi kebersihan tangan pada
tenaga medis, nakes, karyawan
puskesmas, pasien, dan keluarga
pasien berupa dokumentasi
kegiatan tersebut?
4. Apakah inovasi program UKP
berjalan saat ini?
Bila ada, apakah ada jadwal
tertulis?
5. Apakah ada indikator mutu
pelayanan untuk UKP?
6. Apakah ada indikator Puskesmas
untuk UKP serta bagaimana cara
pengukuranya?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Kesling Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup : Pengelolaan Limbah Medis
SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah petugas memisahkan
limbah medis dan limbah non
medis?

limbah medis cair dan limbah
medis padat?
3. Apakah petugas menampung

limbah medis cair kedalam
wadah tersendiri?
4. Apakah petugas mengirim limbah

medis cair atau padat pada
tempat pengelolahan limbah
medis?
5. Apakah ada MOU dengan pihak

ke tiga tentang pengelolaan
limbah medis, serta dilakukan
pemantauan secara berkala?
6. Apakah ada jadwal Piket

kebersihan setiap ruangan yang
terisi dengan lengkap?
7. Apakah kamar mandi di setiap

ruangan terlihat bersih?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Ruang Tindakan Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah tersedia SOP di ruang
tindakan?
2. Apakah petugas dapat

menjelaskan alur pelayanan di
ruang tindakan?
3. Apakah sebelum melakukan

Tindakan petugas melakukan
cuci tangan terlebih dahulu?
4. Apakah di ruang tindkan tersedia

air mengalir?
5. Bagaimana proses
dekontaminasi alat di ruang
Tindakan?
6. Apakah petugas di ruuangan

tindakan menggunakan APD
seperti gown dan sarung tangan?
7. Apakah ada jadwal tertulis di

ruang tindakan?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Ruang KIA Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah Jenis-jenis pelayanan
yang tersedia di ruang KIA
sesuai dengan yang ditetapkan?
2. Apakah peralatan yang tersedia

di ruang KIA sesuai dengan
standar?
3. Apakah tenaga yang

memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi?
4. Apakah petugas melakukan cuci

tangan dengan Langkah yang
efektif sebelum melakukan
pelayanan?
5. Apakah petugas melakukan

pemeriksaan pasien sesuai
standar?

pemeriksaan dan klarifikasi
sesuai format MTBM dan MTBS
pada pasien bayi dan Balita?

rujukan internal ke laboratorium
terrhadap Ibu hamil yang
memerlukan test laboratoriuum?

rujukan internal ke ruang
konseling terhadap bayi dan
balita yang membutuhkan
konsultasi gizi?
9. Apakah petugas menyarankan

pemeriksaan TB dan HIV/ AIDS
pada Ibu hamil?
10. Apakah petugas menyarankan

pemeriksaan IVA pada setiap
wanita yang pernah melakukan
hubungan seksual?

inform concern sebelum
melakukan tindakan yang
memerlukan tindakan inform
soncern?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Ruang Pendaftaran Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah petugas menayakan
identitas pasien pada saat
pendaftaran?
2. Apakah di puskemas
menggunakan pendaftaran
secara manual/ mengguunakan
aplikasi media digital seperti
aplikasi misalnya?
3. Apakah ada SOP pendaftaran
tersebut?
(berkaitan dengan pertanyaan no
2)
4. Apakah petugas dapat
menjelaskan alur pelayanan di
loket pendaftran dengan detail?
5. Apakah di loket pendaftran
melakukan pemeriksaan pada
pasien misalnya berupa
pemeriksaan secara garis besar?
Bila ya sebutkan pemeriksaan
apa saja?
6. Apakah ada hambatan dari
petugas terkait pelaksanaan
pendaftaran secara digital
tersebut?
7. Apakah sudah dilakukan survei

kepuasan pasien?
8. Apakah sudah di tindak lanjuti?
(Pertayaan berkaitan dengan No.
7)
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Ruang Rekam Medis Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Sejak tahun berapa Rekam
medis digital dilaksanakan di
Puskesmas Kelapa Kampit?
2. Adakah dokumen yang
menyatankan peralihan dari
rekam medis manual ke rekam
medis digital yang di tanda
tanggani oleh pejabat yang
berwenang?
3. Apakah ada SOP rekam medis?
4. Apakah ada alur pelayanan di

ruang rekam medis?
5. Bagaimana pelacakan pasien
dengan rekam medis digital?
6. Apakah ada hambatan dari
petugas terkait pelaksanaan
rekam medis digital tersebut?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Ruang Farmasi Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah ada SOP di ruang di
ruang farmasi?
2. Apakah ada alur pelayanan
ruang farmasi?
3. Apakah di ruang farmasi
pengambilan obatnya secara
terpadu dalam 1 unit?
Bila tidak apa alasanya?
4. Bagaimana tekniksi
pengambilan/ cara order stok
obat di masing-masing unit?
5. Apakah ada aplikasi yang di
gunakan untuk ruang farmasi?
6. Bila ada, apa nama aplikasinya?
(berkaitan dengan pertanyaan
No 5)
7. Apakah ada hambatan dalam
penggunanan aplikasi tersebut?
8. Bagaimana pelaporan LPLPO,
apakah LPLPO lengkap setiap
bulan di buat oleh masing-
masing unit?
9. Apakah kartu stock di ruang obat
terisi lengkapi?
10. Apakah obat Ermergency

tersedia lengkap di ruang
farmasi?
Bila tidak bagaimmana
solusinya?
11. Obat apa saja dalam 1 tahun
terakhir ini sudah lama kosong?
Bagaimana solusinya?
12. Obat apa saja dalam 1 tahun

terakhir ini paling banyak di
gunakan?
13. Bagaimana alur permintaan obat
dari ruang farmasi ke dinas
Kesehatan?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : PIS-PK Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah sudah ada SK Kepala
Puskemas untuk pelaksanaan
PIS PK?
2. Apakah sudah dilaksanakan
sosialisasi PIS PK sesuai
Permenkes No 39 tahun 2016
tentang pedoman
penyelenggaraan PIS PK pada
seluruh petugas Puskesmas dan
lintas sector terkait?
3. Apakah sudah dilaksanakan
sosialisasi Permenkes No 44
tahun 2016 tentang pedoman
manjemen Puskesmas pada
seluruh petugas Puskesmas?
4. Apakah sudah dilakukan
Monitoring dan evaluasi PIS PK
agar pelaksanaan maupun
pencapain target sesuai dengan
track yang telah di
tentukan/ditetapkan dan
tercapainya peningkatan kualitas
pelaksanaan. Terciptanya
peningkatan kualitas
pelaksanaan.
5. Apakah sudah disusun roadmap
(perencanaan) pelaksanaan PIS-
PK setiap bulanya?
6. Apakah sudah ada Tim/
program/satuan pelaksana yang
di tunjuk kepala PIS PK ditingkat
Puskesmas untuk 3 tahun ke
depan?
7. Apakah sudah tersedia SK
Pengorganisasian PIS PK?
8. Apakah sudah tersedia buku
petunjuk klinis PIS PK?
9. Apakah sudah tersedia SK Tim
survelence PIS PK?
10. Apakah sudah membuat road
map pendekatan keluarga sehat
setiap bulanya?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Laboratorium Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah jenis pelayanan yang
tersedia di laboratorium sesuai
dengan yang di tetapkan?
2. Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi yang
ada?
3. Apakah interpretasi dilakukan
oleh petugas terlatih?
4. Apakah petugas tertib dalam
menggunakan APD?
5. Apakah penyerahan hasil
laboratorium sesuai dengan
ketentuan yang berlaku?
6. Apakah pelaporan hasil
laboratorium yang kritis dilakukan
sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan?
7. Apakah penyimpanan reagentsia
memenuhi kebutuhan yang
ditetapkan?
8. Apakah semua reagentsia diberi
label?
9. Apakah tersedia SK rentang nilai
yang menjadi rujuukan hasiil
pemeriksaan laboratorium?
10. Apakah tersedia form laporan
hasil pemeriksaan laboratorium?
11. Apakah tersedia bukti

pelaksanaan kalibrasi?
12. Apakah tersedia penerapan
manjemen resiko laboratorium?
13. Apakah tersedia APAR untuk
penagganan resiko kebakaran di
labor?
14. Apakah tersedia alat
pemeriksaan darah rutin yang
sesuai standar?
15. Apakah penagganan limbah
infeksius dan cairan berbahaya
yang sesuai standar?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Inventaris Barang Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah petugas menyimpan
peralatan untuk inventaris
barang?
inventarisasi sarana prasarana
yang mendukung
penyelenggaraan pelayanan?
3. Apakah petugas memeriksa
tanggal kadaluarsa barang-
barang berjangka waktu
pemakaian?
barang yang telah kadaluarsa
untuk ditindaklanjuti sesuai
prosedur?
5. Apakah petugas memeriksa
keutuhan barang?
barang yang sudaah tidak utuh
untuk dilakukan tindak lanjut
sesuai prosedur?
7. Apakah petugas mengidentifikasi
cara menyimpan tiap-tiap item
barang sesuai prosedur
penyimpanan tiap jenis barang?
kebutuhan penyimpanan
barang?

barang yang masih memenuhi
syarat sesui tempat
penyimpananya masing-masing?
10. Apakah petugas menuliskan
inventarisasi barrang untuk
pengecekan berkala?
11. Apakah petugas menyertakan
kertas inventaris pada tempat
penyimapan barang tersebut?
tanda bahan berbahaya pada
tempat penyimpanan bahan
berbahaya?
13. Apakah petugas membuaat
jadwal pemeliharaan barang
yang disimpan secara rutin
berkala?
pemeliharaan sesuai jadwal yang
telah dibuat?
15. Apakah disetiap ruang yang ada,
tersedia kartu inventaris barang
yang terisi lengkap?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Rawat Inap Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
1. Apakah ada jenis pelayanan yang
tersedia di Rawat Inap sesuai
dengan yang ditetapkan?
2. Apakah peralatan yang tersedia di
rawat inap sesuai dengan standar?
3. Apakah petugas melakukan Inform
consent sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan iinform
concern?
tangan dengan Langkah efektif
sebelum melakukan pelayanan?
pemeriksaan pasien sesuai dengan
standar?
6. Apakah petugas menjelaskan
kondisi pasien?
7. Apakah petugas menjawab semua
pertanyaan pasien?
8. Apakah petugas mencatat data
pasien, tindakan, dan obat yang
diberikan di data list pasien?
9. Apakah petugas menggunakan
APD Ketika melakukan tindakan?
10. Apakah petugas gizi membuat
daftar menu pasien yang dirawat?
pelayanan informasi Kesehatan

secara personal pada pasien?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : UGD Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
tersedia di UGD sesuai dengan
yang ditetapkan?

UGD sesuai dengan standar?
3. Apakah petugas melakukan Inform

consent sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform
concern?


standar?

kondisi pasien?

pertanyaan pasien?

pasien, tindakan yang dilakukan di
buku register UGD?
9. Apakah terdapat jalur triase untuk

penagganan kasus UGD?
10. Apakah petugas menggunakan

APD Ketika melakukan tindakan?
11. Apakah terdapat lembar penolakan

tindakan?
12. Apakah tercatat pengeluran obat

didalam buku register UGD?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : BP Umum Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
tersedia di ruang BP umum sesuai

BP sesuai dengan standar?
3. Apakah tenaga yang memberikan

pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi?


standar?

rujukan, internal ke laboratorium
tehadap pasien yang
membutuhkan test laboratorium?

rujukan internal ke ruang konseling
terhadap pasien yang memerlukan
konsultasi gizi?

rujukan internal ke ruang tindakan
terhadaap pasien yang
membutuhkan tindakan?
9. Apakah petugas melakukan inform

concern sebelum melakukan
tindakan yang memerlukan inform
consent?

kondisi pasien?

pertanyaan pasien?
12. Apakah petugas menganjurkan

pasien untuk memeriksa
kembalikesehatanya?
13. Apakah petugas merujuk pasien ke

Rumah Sakit jika penyakit pasien
tidak dapat ditangani di
Puskesmas?
14. Apakah pencatatan hasil
pemeriksaan di Rekam Medis
menggunakan SOAP?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Ruang gigi Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
tersedia di ruang gigi sesuai

ruang gigi sesuai dengan standar?

kompetensi?


standar?

terhadap pasien yang
7. Apakah petugas inform consent

sebelum melakukan tindakan yang
memerlukan inform cocern?

kondisi pasien?
9. Apakah petugas mejawab semua

pertanyaan pasien?

pasien untuk memeriksakan
Kembali kesehatanya?

Rumah sakit jika penyakit pasien
tidak dapat di tangani di
Puskesmas?
12. Apakah petugas mencatat hasil

pemeriksaan di rekam medis
menggunakan SOAP?
13. Apakah tersedia bahan

penambalan gigi?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)
No. Audit : Ruang : Ruang Persalinan Tanggal :

SESUAI
YA TIDAK
tersedia di ruang persalinan sesuai

ruang persalinan sesuai dengan
standar?

kompetensi?


standar?

terhadap pasien yang
7. Apakah petugas inform consent

sebelum melakukan tindakan yang
memerlukan inform cocern?

kondisi pasien?
9. Apakah petugas mejawab semua

pertanyaan pasien?

pasien untuk memeriksakan
Kembali kesehatanya?

Rumah sakit jika penyakit pasien
tidak dapat di tangani di
Puskesmas?
12. Apakah petugas mencatat hasil

pemeriksaan di rekam medis
menggunakan SOAP?
13. Apakah tersedia pertograf?

pasien, tindakan yang dilakukan di
buku register di ruang persalinan?
Audite Auditor
(……………………) (……………………)

Daftar Tilik Audit 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Audit 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruang : Tata Usaha Tanggal :

2. Apakah Setiap pegawai

3. Apakah ada struktur organisasi

4. Apakah ada buku perpanjangan

5. Apakah ada uraian tugas masing-

6. Apakah ada arsip surat masuk

7. Apakah Puskesmas melakukan

8. Apakah ada jadwal lokmin

9. Bagaimana pengukuhan indikator

10. Apakah ada indikator mutu

11. Apakah ada indikator puskesmas

12. Apakah setiap pegawai sudah

13. Apakah ada STR Terupdate bagi

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruang : Perencanaan Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN SESUAI

d. Adanya Komunikasi dengan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruang : Keuangan Tanggal :

2. Apakah petugas memberikan

3. Apakah pengelola keuangan

4. Apakah hasil rekapan keungan

5. Apakah rekapan keuangan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruang : UKM Tanggal :

Bila ada, apakah tindak lanjutnya?

2. Apakah ada paparan/ insiden kejadian

3. Apakah RUK tahunan masing-masing

4. Apakah RUK bulan masing-masing

5. Apakah RPK tahunan masing-masing

6. Apakah RPK bulanan masing-masing

7. Apakah Puskesmas mengadakan MMD

8. Dari MMD yang telah dilakukan, apakah

9. Bagaimana sosulusi dari permasalahan

(pertanyaan berkaitan dengan No.8)

11. Apakah ada indikator Puskesmas untuk

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruang : UKP Tanggal :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruang : Kesling Tanggal :

2. Apakah petugas memisahkan

3. Apakah petugas menampung

4. Apakah petugas mengirim limbah

5. Apakah ada MOU dengan pihak

6. Apakah ada jadwal Piket

7. Apakah kamar mandi di setiap

ruangan terlihat bersih?

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruang : Ruang Tindakan Tanggal :

2. Apakah petugas dapat

3. Apakah sebelum melakukan

4. Apakah di ruang tindkan tersedia

6. Apakah petugas di ruuangan

7. Apakah ada jadwal tertulis di

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Ruang : Ruang KIA Tanggal :

2. Apakah peralatan yang tersedia

3. Apakah tenaga yang

4. Apakah petugas melakukan cuci

5. Apakah petugas melakukan