AUDIT POLI

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NANJUNGAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air
Keruh
Kode pos 31594 Email. puskesmasnanjungan22@gmail.com
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruang : Laboratorium Tanggal :
Ruang lingkup : Dokumen dan
Pelayanan
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang
Laboratorium terdapat
SOP dengan lengkap √
dan mudah di baca
2. Apakah di ruang
laboratorium
√
terpampang daftar
inventaris barang
3. Apakah petugas
laboratorium mencatat
semua pasien pada
register laborat dengan
lengkap : √
- Tanggal
pemeriksaan
- Nama pasien
- Umur.
- Hasil
pemeriksaan
4. Apakah petugas
laboratorium menulis √
hasil pemeriksaan pada
format yang telah di
bakukan dan rangkap 2
5. Apakah petugas
laboratorium memakai √
APD pada saat
pemeriksaan
6. Apakah petugas
laboratorium √
menjelaskan tentang
pemeriksaan yang akan
di lakukan
7. Apakah petugas
laboratorium
memberikan inform √
consent pada pasien
sebelum di lakukan
pemeriksaan
Auditor Auditee
1. Aina Rusada, Am.Keb 1. Agus juliansyah, Am.Kep
2. Rosmarina Indah Lestari, Am.Keb 2. Ayu Andera,S.Kep

DINAS KESEHATAN
Keruh

No Audit : Departemen : UGD Tanggal :
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di ruang UGD terdapat
SOP dan mudah di baca oleh
petugas serta terdapat struktur √
organisasi
2. Apakag di ruang UGD
terpampang jadwal piket √
petugas dan di dokumentasikan
dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat
pada register rawat jalan, rawat
inap dan register gawat darurat √
dengan lengkap.
4. Apakah setiap dinas petugas
membuat laporan dengan
lengkap : √
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien ,hasil
pemeriksaan, terapi
- Petugas yang bertugas
dan tanda tangan
5. Apakah buku obat tertulis
dengan lengkap :
- Jenis obat √
- Jumlah obat yang di
keluarkan.
6. Apakah petugas menuliskan
resep obat dengan benar dan
lengkap untuk pasien UGD :
- Nama pasien √
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
7. Apakah petugas memakai APD
pada saat melakukan tindakan √
8. Apakah petugas melakukan
recapping setelah melaukan √
tindakan injeksi.
9. Apakah petugas memberikan
inform consent sebelum √
melakukan tindakan medis
Auditor Auditee
1. Aina Rusada, Am.Keb 1. Pipin Mulyani,Am.Kep
2. Aan Junaidi, Am.Kep 2. Kasmanto,Am.Kep
DINAS KESEHATAN
Keruh

No Audit : Ruang : Poli KIA , KB dan MTBS Tanggal :
Pelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Ruang KIA tedapat √
SOP dan mudah dibaca oleh
petugas dan struktur organisasi
KIA.
2. Apakah di Ruang KIA terpampang √
jadwal piket petugas dan di
dokumentasikan dengan rapi
3. Apakah semua pasien tercatat √
pada register rawat jalan .
4. Apakah petugas menulis dengan √
lengkap ststus pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan tanda
tangan
5. Apakah petugas menulis dengan √ Sudah Ada

lengkap status pasien rawat jalan tetapi belum
pada lembar status yang sesuai lengkap
dan terdokumentasi dengan
lengkap dan rapi:
- MTBS
- MTBM
- Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4 KB
6. Apakah petugas menulis pasien √
rujukan pada surat rujukan dan
register rujukan dengan lengkap.
7. Apakah petugas menulis kohort √
bayi, balita,ibu hami, dan KB
dengaan lengkap dan benar.
8. Apakah di ruang KIA terpampang √
daftar inventaris barang
9. Apakah petugas menuliskan √
resep obat dengan benar dan
lengkap untuk pasien rawat jalan
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan petugas
10. Apakah kantong persalinan √
tercatat dengan lengakap sesuai
jumlah sisa bumil yang ada saat
ini / bulan terakir
10. Apakah petugas di Ruang KIA √
melaksanaan tindakan sesuai
dengan SOP
11. Apakah petugas menggunakan √
APD pada saat melaksanakan
tindakan
12. Apakah alat –alat steril sudah √
tertata dengan rapi dan di beri
label
13. Apakah petugas memberikan √
persetujuan tindakan medis
sebelum melakukan tindakan .
14. Apakah petugas melakukan √
recaping setelah melakukan
tindakan KB suntik
15. Apakah petugas menjelaskan √
tentang keadaan kesehatan
pasien saat ini
Auditor Auditee
1. Aina Rusada,Am.Keb 1. Marmina,Am.Keb

2. Farma susanti,Str.Keb 2. Kisilatur arni,Am.Keb

DINAS KESEHATAN
Keruh
No Audit : Ruang : Farmasi Tanggal :

Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

YA TIDAK
aturan minum obat dengan
jelas dan lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Aturan pakai yang jelas
- Tanggal pemberian obat
2. Apakah petugas mengarsipkan
resep dari Poli sesuai dengan
jenis resep (Umum Dan BPJS )
3. Apakah petugas merekap
pemakaian obat pada register
obat setiap hari
4. Apakah petugas mengarsip
dengan rapi lembar penerimaan
obat dari Gudang obat dengan
rapi an lengkap
5. Apakah petugas mengarsip
lembar permintaan obat dengan
rapi dan lengkap
6. Apakah petugas menulis
dengan lengkap kartu stok
barang setiap hari
7. Apakah di ruang apotik
terdapat SOP yang mudah di
baca oleh petugas
8. Apakah ada catatan urutan
obat sesuai tanggal
kadaluwarsa
9. Apakah dokumen LPLPO
tersimpan dengan rapi dan
lengkap
9. Apakah di ruang Apotik
terpampang Struktur
Organisasi
10. Apakah petugas menjelaskan
tentang obat yang di terima
pasien termasuk cara minum
dan efek samping
Auditor Auditee
1. Aina Rusada,Amd.Keb 1. Septi Dian Marissa,S.Kep
2. Rosmarina Indah Lestari,Am.Keb 2. Herlita Delpina,Amd.Keb

DINAS KESEHATAN
Keruh
No Audit : Ruang : Poli Umum Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen
dan Pelayanan

YA TIDAK
dengan lengkap pada kartu
pasien :
- Keluhan pasien √
- Hasil pemeriksaan
- Diagnosa
- Terapi
- Tanda tangan
setiap pasien yang datang pada
register rawat jalan dengan
lengkap :
- Tanggal √
- Nama pasien
- Nama KK
- Umur
- Jenis Kelamin

resep dengan benar dan
lengkap:
- Nama pasien
- Umur √
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Nama petugas dan tanda
tangan
- Diagnose
pasien rujukan pada surat √
rujukan dengan lengkap
5. Apakah di ruangan terdapat Sudah Ada
SOP yang terdokumentasi tetapi belum
dengan rapi dan mudah di baca √ tersusun rapi
oleh petugas
6. Apakah di ruangan terdapat
struktur organisasi yang √
terpampang dengan rapi
daftar barang inventaris √
penjelasan dari hasil √
pemeriksaan yang telah di
lakukan
jadwal petugas jaga √
Auditor Auditee
1. Aina Rusada Am.Keb 1. dr. Widya sari,M.Kes
2. Farma susanti, Str.Keb 2. Heny Apliyani,Am.Kep
3. Ade Irma Suryani,Am.Kep
DINAS KESEHATAN
Keruh
No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :


YA TIDAK
1. Apakah dokumen kepegawaian
tertata dengan rapi dan lengkap √
2. Apakah surat keluar dan surat
masuk terdokumen dan √
tercatat dengan lengkap
3. Apakah SK kepala Puskesmas
tercatat dan terdokumen √
dengan lengkap pada buku
register
4. Apakah SOP terdokumen daan
tercatat dengan lengakap pada √
buku register
5. Apakah notulen semua
kegiatan Puskesmas tercatat √
6. Apakah di ruang TU
terpampang data kepegawaian √
7. Apakah data struktur
organisasi Puskesmas √
8. Apakah ada buku penjagaan
pangkat dan berkala yang √
tertulis lengkap
9. Apakah ada uraian tugas
masing-masing √
Auditor Auditee
1. Aina Rusada,Amd.Keb 1. Heni Periantini,Amd.Kl
2. Rosmarina Indah Lestari,AM.keb 2. Intan aryesi
DINAS KESEHATAN
Keruh
No Audit : Ruang : Tempat Pendaftaran Tanggal :

Pasien

YA TIDAK
1. Apakah di TPP terdapat no
antrian untuk pendaftaran √
dengan lengkap
Pada lembar status pasien : √
- Nama pasien
- Jenis Kelamin
- Tanggal Lahir
- Alamat
- Nama KK
3. Apakah petugas loket
memberikan form sesuai
dengan kebutuhan pasien √
- Status pasien rawat jalan
- Inform konsen
4. Apakh petugas TPP menuliskan
register pendaftaran dengan √
lengkap dan merekap register
setiap akir pelayanan
5. Apakah di TPP terdapat lembar
SOP dengan lengkap dan √
mudah di baca oleh petugas
6. Apakah di TPP terpampang
struktur organisasi √
7. Apakah di TPP terpampang
jadwal pelayanan pasien rawat √
jalan
Auditor Auditee
1. Aina Rusada,Amd.Keb 1. Lini marlina,Amd.Kl
2. Rosmarina Indah letari,Am.Keb 2. Yanti

DINAS KESEHATAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh
No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup :Dokumen

YA TIDAK
1. Apakah petugas mempunyai
SOP yang terdokumentasi √
dengan rapi dan dapat dengan
mudah dibaca oleh petugas
penilaian terhadap kelengkapan √
rekam medik
3. Apakah petugas menjaga
kerahasiaan rekam medic √
5. Apakah petugas menyimpan
rekam medic secara rapi daan √
teratur
pengkodean penyimpanan √
dokumen rekam medic
Auditor Auditee
1. Aina Rusada,Am.Keb 1. Devi Malinda
2. Rosmarina Indah letari,Am.Keb 2. Julia Resta

DINAS KESEHATAN
Jalan Bambang Utoyo, Desa Nanjungan, Pasemah Air Keruh

No Audit : Ruang : Imunisasi Tanggal :
danpelayanan

YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Imunisasi
terpampang SOP dengan √
lengkap dan mudah di baca
oleh petugas
2. Apakah di ruang Imunisasi
terdapat struktur Organisasi √
3. Apakah di ruang imunisasi
terdaftar daftar inventaris √
barang
4. Apakah setiap pasien tercatat
dengan rapi pada buku √
kunjungan Imunisasi
5. Apakah penataan Vaksin sudah
sesuai dengan jenis vaksin √
6. Apakah sebelum melakukan
imunisasi petugas memberikan √
infom konsen pada keluarga
7. Apakah petugas menjelaskan

jenis imunisasi , efek samping , √
kontra indikasi dari vaksin
yang akan di berikan
8. Apakah petugas menginfentaris
semua jenis vaksin setiap akhir √
pelayanan
recaping setelah memberikan √
pelayanan imunisasi
Auditor Auditee
1. Aina Rusada,Am.Keb 1. Yosi Oktaria,Am.Keb
2. Weni Herlina,Am.Keb 2. Ayu Vivi ronika,Am.Keb

DINAS KESEHATAN
Keruh

No Audit : Depaartemen : Klinik Tanggal :
Gizi
Ruang lingkup :
Dokumen dan
pelayanan
YA TIDAK
1. Apakah di Klinik Gizi terdapat
SOP dengan lengkap dan rapi
serta mudah di baca oleh
petugas
2. Apakah petugas mencatat
jumlah kunjungan pasien pada
buku register kunjungan klinik
Gizi
3. Apakah petugas menulis hasil
konsultasi Gizi pada status
pasien ( Asuhan Gizi )
penyuluhan dengan
menggunakan lembar balik /
model boneka
5. Apakah petugas selalu
memberikan laporan Bulanan
pada Dinas Kesehatan
Kabupaten tentang kunjungan
Pojok Gizi
Auditor Auditee
1. Farma susanti,Str.Keb 1. Aina Rusada,Am.Keb
2. Aan Junaidi,Am.Kep 2. Mega Puspita Sari,Amd.Keb

AUDIT POLI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AUDIT POLI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

5. Apakah petugas menulis dengan √ Sudah Ada

1. Aina Rusada,Am.Keb 1. Marmina,Am.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruang : Farmasi Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruang : Poli Umum Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

3. Apakah petugas menuliskan

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TU Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Ruang : Tempat Pendaftaran Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Rekam Medik Tanggal :

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

7. Apakah petugas menjelaskan

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

Anda mungkin juga menyukai