PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNG BALAI
Jalan Kartini No.41 Tanjung Balai Kecamatan Karimun 29661
Call Center UGD (0777) 21777, Kantor (0777) 22368
e-mail : pkmbalai2020melayanidenganhati@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Pokja : Admen/Tata Usaha Tanggal :

Auditor : Ruang Lingkup : Dokumen

SESUAI
NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
Apakah dokumen kepegawaian
1.
tertata dengan rapid an lengkap
Apakah surat keluar dan surat
2. masuk terdokumen dan tercatat
dengan lengkap
Apakah SK kepala puskesmas
3. tercatat dan terdokumen dengan
lengkap pada buku register
Apakah SOP terdokumen dan
4. tercatat dengan lengkap pada
buku register
Apakah notulen semua kegiatan
5.
Puskesmas tercatat
Apakah di ruang TU terpampang
6.
data kepegawaian
Apakah data struktur organisasi
7.
Puskesmas
Apakah ada buku penjagaan
8. pangkat dan berkala yang tertulis
lengkap
Apakah ada uraian tugas masing-
9. masing penaggung jawab dan
pelaksana/petugas program

Auditee Auditor

( ) ( )
 DAFTAR TILIK AUDIT INTERNAL UPT PUSKESMAS TANJUNG BALAI
UNIT PENDAFTARAN
NO Daftar Pernyataan Fakta Lapangan
1. Terdapat prosedur pendaftaran
2. Tersedia alur pendaftaran
Petugas memahami dan melaksanakan prosedur
3.
pendaftaran
4. Tersedia SOP Penilaian kepuasan pelanggan
5. Tersedia form penilaian kepuasan pelanggan
6. Tersedia hasil survey kepuasan pelanggan
7. Tersedia hasil tindak lanjut survey kepuasan pelanggan
8. Terdapat SOP Identifikasi pasien
9. Tersedia media informasi di tempat pendaftaran
Terdapat bukti / catatan evaluasi penyampaian
10.
informasi di tempat pendaftaran
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan
11.
unit jejaring / MoU Rujukan
Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban
12.
pelanggan
Terdapat bukti / catatan petugas memperhatikan hak
13.
dan kewajiban pasien
Terdapat SOP penyampaian hak dan kewajiban
14.
pelanggan
Terdapat persyaratan kompetensi, pada ketenagaan,
15.
kesesuaian persyaratan
Tersedia SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit
16.
lain
17. Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien
Terdapat bukti / catatan pemberian informasi tentang
18.
alur pelayanan klinis
19. Tersedia jenis dan jadwal pelayanan puskesmas
Terdapat bukti identifkasi hambatan selama proses
20.
pendaftaran
Terdapat bukti / catatan tindak lanjut mengatasi
21.
hambatan
22. Akses pasien melakukan pendaftaran mudah

Auditor 1 Auditor 2