PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jalan Klapanunggal Cipeucang RT. 13/07 Desa Bojong Kec. Klapanunggal 16710

HP. 0813 1988 8840 E-mail : upfbojong@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Pendaftaran Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1. Apakah di ruang Pendaftaran

terpampang SOP dengan lengkap
dan dapat di baca dengan mudah
oleh petugas.

2. Apakah petugas menginput data diri

pasien dengan lengkap dalam
register, yaitu :

- NIK
- Nama pasien.
- Jenis Kelamin.
- Pasien lama/baru
- Umur
- Tempat tanggal lahir
- Nama kepala keluarga
- Alamat
- Jenis pembayaran
3. Apakah petugas menginput data diri
pasien ke E-Pus
4. Apakah petugas melakukan
pengisian identitas ke rekam medis
untuk pasien baru
5. Apakah petugas menganjurkan
pasien untuk menunggu diruang
tunggu

Auditee Auditor

(Nurmalia Safitri) ( Sri Sulasih )

 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : TB Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1. Apakah petugas melaksanakan

kegiatan berdasarkan RPK yang
telah di setujui ?
2. Apakah kegiatan yang di lakukan
sesuai dengan jadwal yang telah
di buat ?
3. Adakah SOP dalam
melaksanakan kegiatan ?
a. Kunjungan Rumah?
b. Screening TB / Kusta?
c. Investigasi Kontak?
4. Apakah ada kendala dalam
mematuhi SOP ?
a. Pelaporan kunjungan
rumah ke PKM?
b. Pelaporan TB/Kusta
PKM ?
c. Pelaporan Investigasi
Kontak ke PKM?
5. 1. Adakah pedoman ?
 a. TB
b. Kusta
6. Adakah kendala komunikasi
antara NAKES PKM (PJ
Program dan Lintas sektor ?
7. Apakah dilakukan IK secara
periodic?

8. Apakah ada kendala dalam

pelaksanaan IK?

Auditee Auditor

(Sri Sulasih Amd.Keb) (Alvina Tania Amd.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jalan Klapanunggal Cipeucang RT. 13/07 Desa Bojong Kec. Klapanunggal 16710

HP. 0813 1988 8840 E-mail : upfbojong@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Admen Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1. Apakah Kepala TU membuat

daftar / catatan kepegawaian
seluruh petugas / Daftar Urutan
Kepangkatan (DUK)Apakah ada
standar atribut pegawai ?

2. Apakah Puskesmas mempunyai

arsip kepegawaian seluruh
petugas (dibuktikan dengan
arsip)?
3. Apakah Puskesmas mempunyai
uraian tugas dan tanggung
jawab seluruh petugas?

4. Apakah Puskesmas membuat

rencana kerja bulanan dan
 tahunan bagi setiap petugas
sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung
jawab?
5. Apakah Puskesmas mempunyai
rencana peningkatan
kompetensi seluruh petugas?

Auditee Auditor

(Mamat) (Risa Wahyu P)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jalan Klapanunggal Cipeucang RT. 13/07 Desa Bojong Kec. Klapanunggal 16710

HP. 0813 1988 8840 E-mail : upfbojong@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Tanggal :

Laboratorium

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK

1. Apakah tersedia lembar

identitas pasien?

2. Apakah tersedia form

permintaan lab?
3. Apakah tersedia form informed
consent?

4. Apakah tersedia alat dan bahan

untuk mengambil specimen?
5. Apakah tersedia buku register
laboratorium?

Auditee Auditor
 (Despagia Pitaloka) (Lamda Pratiwi)

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jalan Klapanunggal Cipeucang RT. 13/07 Desa Bojong Kec. Klapanunggal 16710

HP. 0813 1988 8840 E-mail : upfbojong@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah tersedia APD di Poli
gigi?
2. Apakah tersedia Dental Chair di
Poli gigi?
3. Apakah tersedia form informed
consent di Poli gigi?

4. Apakah pasien yang akan

dilakukan pencabutan gigi
diperiksa tekanan darah dan
gula darah?
5. Apakah tersedia buku register

6. Apakah tersedia lembar asuhan

keperawatan?

Auditee Auditor
 (Vinny Febrya) (Sri Sulasih)

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jalan Klapanunggal Cipeucang RT. 13/07 Desa Bojong Kec. Klapanunggal 16710

HP. 0813 1988 8840 E-mail : upfbojong@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli KIA Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah tersedia APD di Poli
KIA?
2. Apakah tersedia lembar
screening dan identitas pasien?
3. Apakah tersedia form informed
consent di Poli gigi?

4. Apakah tersedia dopler, metlyn,

tensimeter, stetoskop,
timbangan dan pita lila di poli
KIA?
5. Apakah tersedia formular
rujukan internal?
6. Apakah tersedia lembar balik
penyuluhan?
7. Apakah tersedia buku KIA untuk
ibu hamil?
8. Apakah bidan mengisi rekam
medik untuk
pendokumentasian?

Auditee Auditor

(V. Eri Kurniawati) (Risa Wahyu)

 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG
Jalan Klapanunggal Cipeucang RT. 13/07 Desa Bojong Kec. Klapanunggal 16710

HP. 0813 1988 8840 E-mail : upfbojong@gmail.com

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No Audit : Depaartemen : Poli Gigi Tanggal :

Auditor : Ruang lingkup : Dokumen

dan

Pelayanan

NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETERANGAN

YA TIDAK
1. Apakah tersedia form telaah
resep?
2. Apakah tersedia obat-obatan
sesuai dengan resep?
3. Apakah apoteker menyiapkan
obat sesuai resep?

4. Apakah Apoteker selalu

melakukan double check
kebenaran identitas obat?
5. Apakah apoteker melakukan
paracikan obat jika diperlukan?
6. Apakah tersedia etiket obat?

7. Apakah tersedia keteranggan

“kocok dahulu” untuk emulsi
atau suspensi?
8. Apakah tersedia
keterangan :habiskan” untuk
obat antibiotik?

Auditee Auditor

(Fera Kurniawati) (Alvina Tania)