DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Loket Pendaftaran Tanggal :

Auditor : Awaludin Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP identifikasi
pasien?

2 Apakah penulisan biodata pasien

sesuai dengan SOP identifikasi
pasien?
3 Apakah ada kendala dalam
kelengkapan biodata pasien?

4 Apakah sudah diberikan kartu

berobat untuk pasien yang baru ?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
NIP. NIP.
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Pelayanan Umum Tanggal :

Auditor : Awaludin Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada alur Pelayanan Umum?

2 Apakah ada bukti pencatatan SOAP

setiap melakukan pelayanan
pasien ?

3 Apakah ada kendala dalam

pencatatan SOAP?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
NIP. NIP.
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Unit Gawat Darurat Tanggal :

(UGD)
Auditor : Awaludin Skope / Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP Tentang
Pelayanan UGD?

2 Apakah buku register UGD terisi

dengan lengkap?
(Nama, Tanggal Lahir, Diagnosa)

3 Apakah semua pasien IGD

Terkdokumentasi dalam SOAP?

4 Apakah setiap pasien UGD yang

datang sudah mengisi inform
consent?

5 Apakah ada SOP Pencegahan

Infeksi?

6 Apakah ada alur pencegahan infeksi

di UGD?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
NIP. NIP.
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Rawat Inap Tanggal :

Auditor : Awaludin Skope / Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP Identifikasi
Pasien?

2 Apakah semua pasien sudah

diberikan gelang identitas?

3 Apakah semua staff UPT

Puskesmas Keranggan memahami
procedure dalam pemasangan
gelang identitas pasien?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
NIP. NIP.
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Pelayanan KIA Tanggal :

Auditor : Awaludin Skope / Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP pelayanan
antenatal ?

2 Apakah ada pedoman 10 T yang

tertempel di KIA?

3 Apakah semua bidan pelaksana

sudah melakukan 10 T pada ibu
hamil?

4 Apakah ibu hamil sudah tercatat

pada kohort ANC/Bersalin?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
NIP. NIP.
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Pelayanan Laboratorium Tanggal :

Auditor : Awaludin Skope / Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP ketepatan waktu
pemberian hasil laboratorium ?

2 Apakah ada bukti pencatatan

pemberian hasil laboratorium?

3. Apakah ada kendala selama

pemberian hasil laboratorium?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
NIP. NIP.
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Pelayanan Farmasi Tanggal :

Auditor : Awaludin Skope / Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP ketepatan waktu
pemberian obat pasien ?

2 Apakah ada bukti pencatatan waktu

pemberian obat pasien?

3. Apakah semua pasien menerima,

mengerti dan memahami waktu
minum obat dan kegunaannya?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
NIP. NIP.
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Pelayanan Gizi Tanggal :

Auditor : Awaludin Skope / Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP pemberian PMT
bagi ibu hamil dan bayi/balita?

2 Apakah ada bukti pencatatan

pemberian PMT bulanan dan
tahunan?

3. Apakah buku register Pelayanan

Gizi tercatat dengan lengkap?
(Status Gizi,dll)
4 Apakah ada kendala selama
pelayanan gizi?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Pelayanan VK Tanggal :

Auditor : Awaludin Skope / Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP patograph?

2 Apakah setiap pasien persalinan di

tuangkan dalam patograph yang
ada di VK?

3 Apakah ada bukti pencatatan dalam

pengisian patograph?

4 Apakah ada kendala dalam mengisi

patograph?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
 DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

No. Audit : Pelayanan Gigi Tanggal :

Auditor : Awaludin Ruang Lingkup : UKP

No Daftar Pertanyaan Sesuai Keterangan

Ya Tidak
1 Apakah ada SOP Odontogram?

2 Apakah drg telah melaksanakan

pencatatan odontogram ?

3 Apakah ada kendala dalam

pengisian odontogram?

Auditee Auditor

( ) ( Awaludin )
NIP. NIP.