CEKLIST AUDIT INTERNAL PUSK

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

NO PERTANYAAN

1 Apakah terdapat SK dan uraian tugas PJ unit dan anggota?

2 Apakah terdapat panduan penyusunan pedoman?

3 Apakah terdapat SK dan pedoman tata naskah Puskesmas?

Apakah terdapat SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP

4
(kepemimpinan manajemen puskesmas)?
Apakah terdapat SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
5
penyelenggaraan UKM?
Apakah terdapat SK,pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
6
penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium?

7 Apakah terdapat SOP tentang Pengendalian Dokumen?

8 Apakah terdapat SOP tentang Penataan Dokumen?

9 Apakah terdapat SOP tentang Distribusi Dokumen?

10 Apakah surat yang dikeluarkan sudah sesuai dengan pedoman yang berlaku?

Apakah surat masuk dan keluar sudah terdokumentasi dengan baik? Apakah
11
setiap surat keluar terdapat bukti ekspedisi?

Status :
OK : Comply
OBS : Observasi
NC : Not Confirmed
Ket : Isi Keterangan Unit
LIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

ELEMEN STATUS
BUKTI TELUSUR
PENILAIAN OK OBS NC

1.2.2

1.2.2

1.2.2

1.2.2

1.2.2

1.2.2

1.2.2

1.2.2

1.2.2

1.2.2

1.2.2

SURVEYOR

(___________________________________________)
KET
 SURVEYOR

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli :
Auditee :
Auditor :

5 Lakukan observasi kepada auditee saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik awal kepada pasien

8 Bagaimana mekanisme pendelegasian wewenang yang berlaku di Unit tersebut? Bukti form pendelegasian wewenang?

10

11

12 Apakah tersedia SK Hak dan Kewajiban Pasien?

13 Apakah penulisan Rekam Medis lengkap? Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap dalam Rekam Medis? Lih

14 Bagaimana alur pemberian Informed Conscent & bagaimana jika pasien menolak tindakan/pengobatan/rujukan?
15

16 Bagaimana alur penanganan p

17 Apakah ada MOU dengan RS Rujukan? (berkas MOU apakah ada)

18 Adakah prosedur kewaspadaan universal? PPI di poli tersebut apakah sudah berjalan?
19
20 Bagaimana tata cara menghadapi keluhan/complaint pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?
21
22 Apakah terdapat tindakan pembedahan di Poli tsb? Bagaimana prosedur pembedah yang dilakukan? Bagaimana monito
23 Bagaimana tata cara pemberian informasi/edukasi kepada pasien dan keluarga? Apakah tersedia media edukasi di poli ts

Bagaimana
memastikan
keefektifan edukasi
yang disampaikan?
(respon pasien
24 terhadap pemberian
edukasi) Apakah
seluruh kegiatan
didokumentasikan
lengkap dalam
rekam medis pasien?

Status :
OK : Comply
OBS : Observasi
NC : Not Confirmed
Ket : Isi Keterangan Unit
 SURVEYOR

vasi kepada auditee saat melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik awal kepada pasien

kanisme pendelegasian wewenang yang berlaku di Unit tersebut? Bukti form pendelegasian wewenang?

a SK Hak dan Kewajiban Pasien?

san Rekam Medis lengkap? Apakah tersedia SK Kewajiban penulisan lengkap dalam Rekam Medis? Lihat anamnesis, pemeriksaan fisik, rencana penatala

r pemberian Informed Conscent & bagaimana jika pasien menolak tindakan/pengobatan/rujukan?

 7.5.1,7.5.2, 7.5.3

OU dengan RS Rujukan? (berkas MOU apakah ada)

ur kewaspadaan universal? PPI di poli tersebut apakah sudah berjalan?

cara menghadapi keluhan/complaint pasien? Bagaimana analisa dan tindak lanjutnya?

at tindakan pembedahan di Poli tsb? Bagaimana prosedur pembedah yang dilakukan? Bagaimana monitoring kondisi pasien selama dilakukan pembedaha
cara pemberian informasi/edukasi kepada pasien dan keluarga? Apakah tersedia media edukasi di poli tsb? Sebutkan?

erangan Unit
erapi (resep) dan edukasi
med Consent? Apakah seluruh kegiatan dicatat lengkap dalam rekam medis pasien?

SURVEYOR

(___________________________________________)