CEKLIST AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

Hari/Tanggal :
Waktu :
Unit/Poli : UKM
Auditee:
Auditor :

ELEMEN STATUS
NO PERTANYAAN BUKTI TELUSUR KET
PENILAIAN OK OBS NC
Tersedia RUK dan RPK Program (di breakdown sesuai msg2 Standar
1
program) ttd koor/pelaksana & kasatpel Akreditasi
Standar
2 Pedoman Eksternal/Internal
Akreditasi
KMK/Permenkes yang berhubungan dengan program Standar
3
maupun layanan Akreditasi
SK yg berkaitan dgn msg2 program sesuai kebutuhan EP, SK Standar
4
Tim (di dalamnya terdapat uraian tugas) Akreditasi
Standar
5 SOP Kegiatan UKM (Sesuai RPK)
Akreditasi
Standar
6 KAK semua kegiatan yg ada di RPK
Akreditasi

Standar
7 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM perbulan dan pertahun
Akreditasi

Standar
8 Form Analisa Umpan Balik dan TL umpan balik kegiatan
Akreditasi

Form Identifikasi masalah dan hambatan kegiatan dan TL Standar

9
identifikasi masalah hambatan Akreditasi

Standar
10 Form Monitoring kegiatan & TL monitoring kegiatan
Akreditasi
 Monitoring Indikator kinerja, evaluasi per tw (tulis analisa, rtl, Standar
11
tl, evaluasi) buat fishbone jika tidak tercapai, sertakan bukti2 Akreditasi

Standar
12 Monitoring indikator mutu
Akreditasi
Standar
13 Laporan Bulanan, Screenshot jika menggunakan aplikasi
Akreditasi
Standar
14 Bukti Kegiatan (SPJ) budgeting & non budgeting
Akreditasi

SPJ monev msg2 program (masukan data capaian indikator

Standar
15 kinerja dan mutu, serta hal lain sesuai kebutuhan masing2
Akreditasi
EP)

Masukan notulen di monev ukm / minlok bulanan / minlok

Standar
16 lintor di link yg sdh diberikan sesuai kebutuhan EP msg2
Akreditasi
program

Status : SURVEYOR
OK : Comply
OBS : Observasi
NC : Not Confirmed
Ket : Isi Keterangan Unit (___________________________________________)