Contoh Panduan Pengisian PPS

STANDAR : TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)
ELEMEN DATA/BUKTI LANGKAH METODE INDIKATOR

NO STANDAR REKOMENDASI WAKTU PIC KETERANGAN
PENILAIAN DUKUNG PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN
1 TKRS 5 Direktur dan pimpinan Laporan Program Dalam setiap laporan Perbaikan primer dan Koordinasi Direktorat Tersusunnya program Februari - 1. Komite Mutu
rumah sakit mengkaji PMKP ada, tetapi triwulan program sekunder diterjemahkan terkait kerja Direktorat Desember 2. Instalasi
dampak perbaikan belum tampak kajian PMKP sebaiknya dalam program kerja berdasarkan indikator 2023 terkait
primer dan dampak dampak perbaikan dilakukan kajian setiap Direktorat prioritas 3. Laporan
perbaikan sekunder primer dan dampak terhadap dampak berdasarkan hasil Direktorat
pada indikator prioritas perbaikan sekunder perbaikan primer dan pengukuran indikator terkait
rumah sakit yang pada indikator prioritas sekunder pada indikator prioritas RS
ditetapkan di tingkat RS di tingkat RS prioritas RS ataupun
rumah sakit maupun maupun tingkat unit unit
tingkat unit.
2 TKRS 6 Semua kontrak Belum semua dokumen Dalam seluruh Dilakukan penambahan Menambahkan Setiap kerja sama Februari - 1. Unit Kerja
menetapkan data mutu kontrak yang diupload dokumen kontrak yang klausul indikator mutu klausul indikator memuat klausul Desember 2. Humas (Kerja
yang harus dilaporkan mencantumkan ada masukkan klausul pada setiap draf mutu pada setiap draf indikator mutu yang 2023 Sama)
kepada rumah sakit, penetapan indikator tentang penetapan dokumen perjanjian dokumen perjanjian sekurangnya tentang: 3. Komite Mutu
disertai frekuensi dan mutu yang akan diukur, indikator mutu yang kerja sama yang kerja sama yang evaluasi kerja sama
mekanisme pelaporan, frekuensi pengukuran akan diukur, frekuensi diajukan oleh mitra diajukan oleh mitra minimal setiap 6 bulan.
serta bagaimana rumah serta mekanisme pengukuran, dan/atau unit terkait dan/ atau unit terkait Laporan Pelaksanaan
sakit akan merespons pelaporan, maupun mekanisme pelaporan sebagai standar Kerja Sama
jika persyaratan atau konsekuensi apabila dan konsekuensi substansi dokumen disampaikan
ekspektasi mutu tidak ekspektasi mutu tidak apabila ekspektasi mutu sekurangnya 6 bulan
terpenuhi. terpenuhi. Dokumen tidak terpenuhi sekali pada saat
bukti hanya berupa evaluasi kerja sama,
sertifikat PME ditambahkan indikator
mutu dalam Perjanjian
Kerja Sama (PKS)
3 TKRS 9 Kepala unit kerja Dokumen bukti ada, Seluruh program kerja Sudah terlaksana di unit Sudah terlaksana Terlaksananya Februari - 1. Tata Usaha
menyusun program tetapi didalamnya belum yang dibuat di setiap masing-masing kegiatan PMKP dan Desember 2. Semua unit
kerja yang termasuk di terlihat kegiatan PMKP, instalasi/ unit Manajemen Risiko unit 2023 3. Komite Mutu
dalamnya kegiatan serta manajemen risiko terintegrasi dengan dalam penyusunan
peningkatan mutu dan unit kerja kegiatan PMKP dan program kerja setiap
keselamatan pasien manajemen risiko unit unit
serta manajemen risiko kerjanya
setiap tahun.
4 TKRS 11 Penilaian kinerja tenaga Penilaian terhadap Dalam menilai seluruh Revisi desain formulir Mengubah format Jumlah PPA sebanding Juni 2023 Ketua Komite
kesehatan lainnya nakes lainnya, nakes lain harus terkait penilaian kinerja penilaian OPPE dengan jumlah tenaga Tenaga
memberikan pelayanan khususnya farmasi dilakukan secara tenaga kesehatan berbasis sistem. kesehatan lain (PPA) Kesehatan Lain
untuk meningkatkan klinik belum obyektif, khususnya lainnya. Khususnya Dilakukan secara yang dinilai (OPPE)
mutu dan keselamatan menghasilkan suatu dalam penilaian profesi Farmasi, yaitu berkala oleh penilai/
pasien menggunakan rekomendasi hasil profesionalisme dan indikator harus dapat atasan langsung
indikator mutu yang penilaian. Dalam praktek berbasis diukur dan disimpulkan
diukur di unit tersebut telusur RM tertutup dan system, sehingga menjadi rekomendasi
telusur di rawat inap mendapatkan suatu hasil penilaian
umum, 6 dari 6 RM rekomendasi penilaian
khususnya farmasi untuk perbaikan kinerja
klinik sebagai PPA, staf tersebut
ternyata belum
melakukan asuhan
farmasi dan visite
pasien di CPPT nya
5 TKRS 12 Komite Etik telah SPO penanganan ada Perlu dibuat suatu Sudah dibuat SPO 1. Perlu kajian lebih 1. SPO alur pelaporan Maret - Ketua Komite
menyusun kerangka terhadap pelanggaran regulasi terkait dengan mengenai Alur lanjut terkait dugaan pelanggaran Desember Etik dan Hukum
kerja pelaporan dan etik ada, tetapi SPO pelaporan bila ada staf Penanganan Dugaan penerima laporan etik 2023
pengelolaan etik rumah mengenai alur yang ingin melaporkan Pelanggaran Etika tidak melalui Humas 2. Sosialisasi SPO alur
sakit serta pedoman pelaporan bila ada adanya tindakan Profesi tapi langsung ke pelaporan dugaan
pengelolaan kode etik pelanggaran etik belum pelanggaran etik di Komite Etik pelanggaran etik ke
rumah sakit meliputi ada lingkungan RS yang 2. Pengembangan semua unit/ bagian/
poin (1) sampai dengan sifatnya rahasia dan pelaporan pun tidak instalasi
(12) dalam maksud dan terlindungi sebagai terbatas pada dugaan 3. Sistem pelaporan by
tujuan sesuai dengan pelapor pelanggaran etik saja system seperti whistle
visi, misi, dan nilai-nilai termasuk pelanggaran blower
yang dianut rumah sakit. zona integritas
6 TKRS 13 Pimpinan rumah sakit Dokumen bukti Sediakan pustaka/ 1. Pelatihan budaya 1. Sudah dilakukan 1. Terlaksananya Februari - 1. Komite Mutu Pelatihan budaya
menyelenggarakan sertifikat ada, tetapi referensi budaya keselamatan pasien pelatihan budaya pelatihan budaya Desember 2. Bagian keselamatan
pendidikan dan pelaksanaan pelatihan, keselamatan pasien sudah dilakukan keselamatan pasien keselamatan pasien 2023 Akademik dan pasien sudah
menyediakan informasi penyediaan yang mudah untuk 2. Menyediakan 2. Sosialisasi referensi 2. Tersedianya Riset dilakukan
(kepustakaan dan pustaka/referensi yang diakses bagi seluruh referensi tentang budaya tentang budaya referensi tentang
laporan) terkait budaya dibutuhkan terkait staf RS. keselamatan pasien keselamatan pasien budaya keselamatan
keselamatan bagi semua budaya keselamatan pasien
staf yang bekerja di pasien bagi seluruh staf 3. Sosialisasikan
rumah sakit. di RS belum tersedia ketersediaan referensi
tentang budaya
keselamatan pasien
7 TKRS 15 Apabila penelitian RS belum pernah Walaupun penelitian Melakukan kajian Brainstorming, Focus Tersusun draft MoU Maret - Juni Komite Mutu,
dilakukan oleh pihak melibatkan pihak ketiga yang dilaksanakan di mendalam antara Komite Group Discussion atau PKS (Perjanjian 2023 Komite Etik dan
ketiga (kontrak), maka dalam pelaksanaan RS belum pernah Mutu, Komite Etik dan (FGD) untuk Kerja Sama) untuk Hukum, Bagian
pimpinan rumah sakit kontrak penelitian. melibatkan pihak Hukum, Bagian membuat draft keterlibatan pihak Akademik dan
memastikan bahwa Belum ada draft kontrak ketiga, tetapi dengan Akademik dan Riset, kontrak keterlibatan ketiga dalam penelitian Riset, Tim Etik
pihak ketiga tersebut yang disiapkan untuk adanya beberapa Tim Etik Penelitian, pihak ketiga dalam Penelitian dan
bertanggung jawab pihak ketiga yang akan penelitian yang telah Humas untuk pemantauan Instalasi Humas
dalam pemantauan dan terlibat dalam penelitian berjalan di RS, maka mempersiapkan kontrak penelitian di RS dan Pemasaran
evaluasi dari mutu, perlu dipersiapkan terkait keterlibatan pihak
keamanan dan etika kontrak dengan pihak ketiga dalam
dalam penelitian. ketiga bila diperlukan pemantauan dan evaluasi
dari mutu, keamanan dan
etika penelitian
STANDAR : KPS (KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF)
1 KPS 1 Kebutuhan staf telah Ada perencanaan, Perencanaan mengacu RSA UGM memiliki Sosialisasi dan diskusi Dalam dokumen 1 Tahun Bagian Sumber
direncanakan sesuai namun belum pada poin (a) sampai perkembangan yang dengan unit terkait perencanaan SDM yang Daya Manusia
poin (a) sampai mencakup sesuai poin dengan (e) sangat cepat, perencanaan dikirim oleh unit kerja,
dengan (e) dalam (a) sampai dengan poin SDM berdasarkan dengan telah dilakukan analisis
maksud dan tujuan. (e) RENSTRA RSA UGM berdasarkan poin (a)
yang sudah mencakup sampai dengan (e) (KPS
misi, populasi, layanan, 1 EP C)
jumlah pasien dan
peralatan medis. Langkah
pencapaian dengan
memberikan informasi
mengenai RENSTRA
RSA UGM kepada unit
kerja untuk dilakukan
koordinasi dengan unit
layanan terkait (misal
pelayanan dan alat medis)
sebagai dasar pembuatan
perencanaan di unit kerja
masing-masing
2 KPS 6 File kepegawaian Masih ada pegawai Pegawai baru bila Bagian SDM akan Diskusi, pembuatan Orientasi umum: Dalam 6 Bulan Bagian Sumber
mencakup poin (a) yang belum diorientasi belum di orientasi berkoordinasi dengan kebijakan diskusi tercapai suatu Daya Manusia,
sampai dengan (g) umum dan kebanyakan secara umum, minimal Direktur untuk kebijakan kesepakatan jadwal Instalasi K3 dan
sesuai maksud dan belum memiliki bukti sudah dijadwalkan. orientasi umum. Untuk orientasi umum dan Sanitasi
tujuan. telah dilaksanakan Program MCU untuk program MCU telah terbit Surat
program MCU dilaksanakan sesuai melakukan koordinasi Keputusan Direktur
regulasi yang telah dengan Instalasi K3 dan yang mengatur hal
ditetapkan oleh RS Sanitasi serta Direktur. tersebut.
Untuk MCU cukup sulit MCU: Terdapat strategi
dalam hal SPJ (karena dan langkah-langkah
RSA menginduk ke yang ditempuh yang
UGM, sehingga peraturan mengatur MCU baik
ditentukan oleh UGM) untuk calon pegawai
baru dan MCU reguler
bagi pegawai RS.
3 KPS 7 Tenaga kontrak, paruh Masih ada tenaga Agar semua tenaga Bagian SDM akan Diskusi, pembuatan Orientasi Umum: Dalam 3 Bulan Bagian Sumber
waktu, mahasiswa kontrak yang belum yang ada di rumah berkoordinasi dengan kebijakan diskusi tercapai suatu Daya Manusia
atau trainee dan mendapatkan jadwal sakit, minimal sudah Direktur untuk kebijakan kesepakatan jadwal
sukarelawan telah untuk orientasi umum mendapatkan jadwal orientasi umum agar orientasi umum dan
diberikan orientasi untuk orientasi umum mendapatkan jadwal telah terbit Surat
umum dan orientasi bila jadwalnya sudah reguler, sesuai dengan Keputusan Direktur
khusus (jika ada). ditetapkan secara kebutuhan RS yang mengatur hal
reguler tersebut.
4 KPS 8 Rumah sakit telah Tidak semua jenis Untuk semua jenis Sudah dilaksanakan rapat Koordinasi dengan tim Terlaksananya pelatihan 1 Tahun Instalasi
menyediakan waktu, pelatihan yang pelatihan dilampirkan penyusunan TNA dan unit terkait sesuai dengan Training Pendidikan dan
anggaran, sarana dan dilaksanakan didahului TNA dan TOR nya (Training Need Analysis) pengusul pelatihan Need Assesment (TNA) Pelatihan
prasarana yang dengan proses TNA dengan seluruh Komite, untuk proses yang telah ditetapkan
memadai bagi semua dan pembuatan TOR Bagian, Instalasi, KSM penyusunan TOR nya
staf untuk mendapat yang akan dijadikan dasar
kesempatan mengikuti dalam pembuatan
pendidikan dan Training Need Assesment
pelatihan yang (TNA)
dibutuhkan.
5 KPS 8.1 Rumah sakit telah Untuk pelatihan BHD Untuk semua jenis Sudah ada SPO Koordinasi dengan Terselenggaranya 1 Tahun Instalasi
menetapkan pelatihan sudah dilaksanakan pelatihan BHL juga pelaksanaan pelatihan Tim Code Blue dan pelatihan BHD untuk Pendidikan dan
teknik resusitasi pada semua pegawai, sudah dibuat BHD dan BHL unit terkait untuk seluruh sivitas Pelatihan
jantung paru tingkat namun untuk BHL perencanaan serta pelaksanaan pelatihan hospitalia dan BHL
dasar (BHD) pada masih belum anggaran dan unit atau untuk unit khusus
seluruh staf dan terdokumentasi dengan personil mana yang
bantuan hidup tingkat baik dan sasarannya akan diberikan
lanjut bagi staf yang belum ditetapkan
ditentukan oleh rumah
sakit.
6 KPS 8.1 Tingkat pelatihan Tidak semua pegawai Dibuat jadwal Membuat jadwal Koordinasi dengan Terselenggaranya 1 Tahun Instalasi
yang ditentukan untuk terbukti telah resertifikasi pada pelaksanaan pelatihan Tim Code Blue dan Pelatihan BHD untuk Pendidikan dan
tiap staf harus diulang melakukan seluruh tenaga RS baik BHD untuk seluruh unit terkait untuk seluruh sivitas Pelatihan
berdasarkan pengulangan pelatihan nakes maupun non sivitas hospitalia pelaksanaan pelatihan hospitalia dan
persyaratan dan BHD yang disertai nakes terkait BHD terdokumentasinya
jangka waktu yang dengan sertifikat sertifikat atau bukti
ditetapkan oleh pengulangan pelatihan
program pelatihan BHD
yang diakui, atau
setiap 2 (dua) tahun
jika tidak
menggunakan
program pelatihan
yang diakui.
7 KPS 9 Rumah sakit telah Ada bukti perencanaan Pelaksanaan MCU staf Bagian SDM Diskusi, pembuatan Terdapat kebijakan dan 1 Tahun Bagian Sumber
menetapkan program namun pelaksanaan agar dapat dilaksanakan berkoordinasi dengan kebijakan adanya pelaksanaan Daya Manusia,
kesehatan dan MCU belum sesuai dengan Direktur SDM, Kepala MCU staf RSA UGM Instalasi K3 dan
keselamatan staf. dilaksanakan sesuai ketentuan yang telah Bagian Keuangan dan sesuai dengan kebijakan Sanitasi dan
ketentuan yang telah ditetapkan Kepala Instalasi K3 dan Bagian Keuangan
ditetapkan oleh RS Sanitasi untuk
mendiskusikan terkait
kebijakan dan pembiayaan
8 KPS 9 Program kesehatan Sudah ada program Agar dibuat Membuat jadwal Koordinasi dengan unit Terselenggaranya 1 Tahun Instalasi K3 dan
dan keselamatan staf terkait poin (a) sampai perencanaan program pelaksanaan program pelayanan dan unit program keselamatan Sanitasi
mencakup setidaknya dengan (h) namun dari poin (a) sampai keselamatan staf dan terkait lainnya staf serta
poin (a) sampai pelaksanaannya belum dengan (h) dan monitoring tindak terdokumentasi dengan
dengan (h) yang terlaksana dengan baik monitoring serta lanjutnya baik
tercantum dalam dan menyeluruh kepada evaluasi pelaksanaannya
maksud dan tujuan. seluruh staf
9 KPS 9 Rumah sakit Program vaksinasi pada Agar program vaksinasi Pendataan kembali vaksin Koordinasi dengan Dokumentasi 1 Tahun Instalasi K3 dan
mengidentifikasi staf terkait covid sudah pada populasi atau unit Hepatitis B dan Bidang Keperawatan, pelaksanaan vaksinasi Sanitasi
penularan penyakit dilaksanakan dengan kerja yang beresiko penjadwalan pelaksanaan Komite PPI dan unit Hepatitis B dilakukan
infeksi atau paparan baik namun untuk sudah dibuat sejak awal vaksin Hepatitus B bagi kerja lain yang terkait dengan baik
yang dapat terjadi vaksinasi lain seperti yang dibuktikan dengan staf yang berpotensi
pada staf serta hepatitis, masih belum penganggaran dan terpapar
melakukan upaya terdokumentasi dengan monitoring serta
pencegahan dengan baik dan belum jelas evaluasi pelaksanaannya
vaksinasi. dokumen yang berisi
perencanaan pemberian
vaksin pada seluruh
populasi yang beresiko
10 KPS 9 Berdasar atas Ada pelaksanaan Ada analisis identifikasi Melakukan analisis Koordinasi dengan Hasil analisis 1 Tahun Instalasi K3 dan
epidemiologi penyakit vaksinasi berdasar risiko staf terpapar identifikasi risiko staf Komite PPI identifikasi risiko staf Sanitasi
infeksi maka rumah epidemiologi penyakit penyakit infeksi, dan terpapar penyakit infeksi dan program MCU rutin
sakit mengidentifikasi infeksi, namun belum pelaksanaan dan melakukan
risiko staf terpapar disertai dengan analisis pemeriksaan kesehatan pemeriksaan kesehatan
atau tertular serta identifikasi risiko rutin rutin
melaksanakan terpapar dan
pemeriksaan pelaksanaannya masih
kesehatan dan belum terdokumentasi
vaksinasi. dengan baik
11 KPS 9 Rumah sakit telah Sudah ada SOP tentang Setiap penanganan Melakukan rapat Rapat dengan Direktur Bukti pelaksanaan 1 Tahun Instalasi K3 dan
melaksanakan penanganannya namun pegawai yang koordinasi untuk SDM, Bagian SDM, pemeriksaan kekerasan Sanitasi, Bagian
evaluasi, konseling, belum ada dokumen mengalami kekerasan menentukan kebijakan Instalasi K3 dan hingga penatalaksanaan SDM, Komite
dan tata laksana lebih pembuktian harus ada dokumentasi dan alur kekerasan yang Sanitasi, Komite Etik terdokumentasi secara Etik dan Hukum
lanjut untuk staf yang penanganan konseling evaluasi, konseling dan bersinergi dan Hukum, Sub Etik jelas
mengalami cedera terhadap pegawai yang penatalaksanaan tiap komite
akibat tindakan cedera akibat kekerasan cederanya
kekerasan di tempat di tempat kerja
kerja.
12 KPS 11 Surat penugasan klinis Ada SPK dan RKK, Unit pelayanan harus SPK RKK, SIP dan STR Mengupdate dokumen SPK RKK, SIP dan 1 Tahun Komite Medik
dan rincian namun tidak tersedia di bisa mengakses atau staf medis dapat diakses secara berkala apabila STR staf medis dapat
kewenangan klinis semua unit pelayanan mempunyai SPK dan di link google drive ada pembaharuan diakses di link google
anggota tenaga medis RKK dari tenaga medis sebagai berikut drive sebagai berikut
dalam bentuk cetak yang melakukan https://bit.ly/STAFMEDIS https://bit.ly/STAFMED
atau elektronik pelayanan di unit IS yang tersedia di
(softcopy) atau media tersebut masing-masing unit
lain tersedia di semua pelayanan
unit pelayanan.
STANDAR : MFK (MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN)
1 MFK 2 Penanggung jawab Ada bukti pengawasan Bukti pengawasan setiap Melengkapi bukti Membuat surat bukti Direksi mengetahui Februari - Tim MFK
MFK telah melakukan namun tidak lengkap 3 bulan untuk dilengkapi pengawasan yaitu pelaporan pengawasan laporan pengawasan Desember
pengawasan dan berupa laporan ke direksi dengan melaporkan hasil MFK ke direksi MFK di lingkungan 2023
evaluasi Manajemen dan ada feedbacknya pengawasan ke direksi RSA UGM
Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
setiap tahunnya
meliputi poin (a)
sampai dengan (g)
dalam maksud dan
tujuan serta melakukan
penyesuaian program
apabila diperlukan.
2 MFK 2 Penerapan program Ada penerapan MFK Agar penerapan MFK Melengkapi bukti Melakukan checklist Tersosialisasinya dan Februari - Tim MFK
Manajemen Fasilitas pada tenant namun tidak pada tenant sesuai pengawasan penerapan pengawasan terkait terawasinya program Desember
dan Keselamatan lengkap dengan apa yang MFK pada tenant sesuai dengan penerapan MFK MFK pada tenant yang 2023
(MFK) pada tenant atau tercantum dalam poin (a) dengan poin (a) sampai pada tenant yang ada di ada di lingkungan RSA
penyewa lahan yang sampai dengan (e) pada dengan (e) mengunakan RSA UGM UGM
berada di lingkungan maksud dan tujuan checklist pengawasan
rumah sakit meliputi
poin (a) sampai dengan
(e) dalam maksud dan
tujuan.
3 MFK 3 Rumah sakit Sudah dilakukan audit Pelaksanaan audit Dilakukan audit MFK Bagi petugas tenant yang Semua petugas tenant Februari - Tim MFK
menerapkan proses MFK pada tenant namun disesuaikan terutama secara menyeluruh bagi bekerja di lingkungan yang ada di lingkungan Desember
pengelolaan belum semua petugas terkait yang petugas tenant yang ada RSA UGM wajib RSA UGM 2023
keselamatan rumah tenant mendapatkan dipersyaratkan dalam di lingkungan RSA mengikuti pelatihan yang mendapatkan pelatihan
sakit meliputi poin (a) pelatihan sesuai ketentuan regulasi UGM dilaksanakan oleh Rumah dan sudah mengikuti
sampai dengan (c) pada Sakit, serta audit MFK audit program MFK
maksud dan tujuan wajib diikuti oleh semua
tenant di RSA UGM
4 MFK 3 Rumah sakit telah Ada laporan, namun Pembuatan laporan Membuat laporan Membuat laporan Adanya laporan Februari - Tim MFK
melakukan pemantauan tidak dikeluarkan oleh pengelolaan keselamatan pengelolaan keselamatan pengelolaan keselamatan pengelolaan Desember
risiko keselamatan dan unit K3, yang hanya RS sesuai maksud dan RS secara komprehensif RS secara komprehensif keselamatan RS secara 2023
dilaporkan setiap 6 menggambarkan kondisi tujuan per 6 bulan oleh sesuai maksud dan sesuai maksud dan tujuan komprehensif setiap 6
(enam) bulan kepada K3 RS bukan penanggung jawab MFK tujuan per 6 bulan oleh per 6 bulan oleh bulan oleh penanggung
pimpinan rumah sakit pengelolaan keselamatan penanggung jawab MFK penanggung jawab MFK jawab MFK kepada
RS secara komprehensif direktur rumah sakit
sesuai maksud dan tujuan
5 MFK 4 Rumah sakit telah Sudah dilakukan Dibuat pengkajian risk Menyusun pengkajian Melakukan penyusunan Tersusunnya dokumen Februari - 1. Komite
membuat pengkajian pembuatan risk register, register keamanan secara secara proaktif sesuai pengkajian proaktif risk pengkajian proaktif Desember Mutu
risiko secara proaktif namun belum terlihat proaktif dengan grading untuk register keamanan risk register keamanan 2023 2. Bagian
terkait keamanan di dokumen tentang memasukkan data, proses melengkapi risk Administrasi
rumah sakit setiap pengkajian proaktif dan hasil dari evaluasi register keamanan Umum
tahun yang sebagai bahan kajian atas yang sudah dibuat
didokumentasikan risk register yang ada,
dalam daftar risiko atau sehingga bisa dibuat
risk register. kajian skala prioritas
yang perlu diperhatikan
6 MFK 4 Rumah sakit telah Ada risk register, namun Untuk dilakukan proses Menyusun dokumen Pembuatan dokumen Tersusunnya grading Februari - 1. Komite
membuat pengkajian tidak ada dokumen pembuatan risk register pengkajian dalam dalam bentuk grading risiko keselamatan di Desember Mutu
risiko secara proaktif pengkajian, dalam sesuai dengan tata cara bentuk grading risiko risiko keselamatan di RSA UGM 2023 2. Instalasi
terkait keselamatan di bentuk grading pembuatan risk register keselamatan di rumah RSA UGM K3 dan
rumah sakit. (Daftar sakit Sanitasi
risiko atau risk register).
7 MFK 5 Rumah sakit telah Ada regulasi namun Untuk regulasi Revisi terkait pedoman Revisi terkait pedoman Adanya pedoman Februari - Tim MFK
melaksanakan proses sangat terbatas, belum pengelolaan B3 agar B3 yang ada di unit RSA B3 yang ada di unit RSA pengelolaan bahan B3 Desember
pengelolaan B3 ada pedoman dibuat sesuai ketentuan UGM UGM yang lebih lengkap 2023
meliputi poin (a) pengelolaan bahan B3 dalam bentuk pedoman
sampai dengan (h) pada terutama pengadaan dan dan dimonitor
maksud dan tujuan. penyimpanan, namun kesesuaian
sudah ada dokumen pelaksanaannya
pengelolaan limbah B3
8 MFK 5 Rumah sakit telah Sudah dibuat risk Untuk pengkajian serta Menyusun kajian serta 1. Penyusunan kajian Adanya kajian terkait Februari - 1. Komite
membuat pengkajian register, namun belum evaluasi risiko evaluasi risiko risiko pengelolaan B3 di risiko pengelolaan B3 Desember Mutu
risiko secara proaktif ada pengkajian dan pengelolaan B3 di setiap pengelolaan B3 di setiap setiap unit di unit kerja serta 2023 2. Instalasi
terkait pengelolaan B3 evaluasi unit kerja untuk unit kerja dan 2. Evaluasi risiko evaluasi pengelolaan K3 dan
di rumah sakit setiap dilaksanakan sesuai dilaksanakan sesuai pengeolaan B3 di setiap B3 di unit kerja Sanitasi
tahun yang ketentuan regulasi regulasi unit 3. Unit
didokumentasikan terkait
dalam daftar risiko atau
risk register.
9 MFK 6 Rumah sakit telah Ada dokumen, tapi tidak Agar melengkapi Melengkapi kembali Melengkapi dokumen Adanya dokumen Februari - Instalasi K3
melakukan pengkajian pada keseluruhan seperti dokumen FRSA sesuai dokumen terkait FRSA FRSA sesuai dengan FRSA yang lengkap Desember dan Sanitasi,
risiko kebakaran secara yang diminta oleh regulasi pada maksud regulasi sesuai dengan regulasi 2023 IPSRS
proaktif meliputi poin regulasi dan tujuan
(a) sampai dengan (i)
dalam maksud dan
tujuan setiap tahun
yang didokumentasikan
dalam daftar risiko atau
risk register.
10 MFK 7 Rumah sakit Ada petugas yang Dibuatkan SK Mengajukan SK Pembuatan draft SK Terbitnya dokumen SK April - IPSRS
menetapkan kompeten, namun bukti penanggung jawab yang penanggung jawab Desember
penanggung jawab yang SK penunjukan sebagai kompeten dalam pengelola dan pengawas 2023
kompeten dalam penanggung jawab tidak pengelolaan dan alat medis
pengelolaan dan ada pengawasan peralatan
pengawasan peralatan medis di rumah sakit.
medis di rumah sakit.
11 MFK 8 Rumah sakit telah Ada risk register Agar dibuat risk register Melakukan pengkajian Melakukan survei lokasi Dokumen risk register April - 1. Komite
melakukan pengkajian sederhana dan belum sesuai dengan ketentuan risiko ulang mengenai dan mengkaji risiko di dan pelaporan kepada Desember Mutu
risiko sistem utilitas lengkap dan tanpa ada disertai kajian dan monev sistem utilitas di RSA setiap sistem utilitas direktur utama 2023 2. IPSRS
dan komponen kajian tahunan serta rencana tindak 3. Instalasi
kritikalnya secara lanjut yang dibuat dalam K3 dan
proaktif setiap tahun laporan yang diserahkan Sanitasi
yang didokumentasikan kepada direktur untuk 4. Bagian
dalam daftar risiko atau dimintakan feedback Administrasi
risk register. Umum
12 MFK 8.1 Sistem utilitas dan Ada bukti pendukung uji Untuk dilengkapi bukti Melakukan dan 1. Meninjau kembali Terdokumentasi uji Februari - IPSRS
komponen kritikalnya coba namun tidak lengkap pendukung uji coba pada mendokumentasikan uji jadwal pengujian coba sistem utilitas Desember
diuji secara berkala semua sistem utilitas secara berkala untuk 2. Melaksanakan 2023
berdasar atas kriteria yang terdaftar dalam list melengkapi bukti uji pengujian sistem utilitas
yang sudah ditetapkan. sistem utilitas RS coba pada sistem utilitas 3. Mendokumentasikan
kegiatan pengujian
13 MFK 11 Pelatihan tentang Masih ada petugas diluar Agar setiap petugas Menjadwalkan semua 1. Mendata kembali Terlaksana dan Februari - TIM MFK
pengelolaan fasilitas petugas RS yang belum vendor yang baru selalu petugas vendor, pekerja vendor atau tenan baru terdokumentasi Desember
dan program mendapatkan pelatihan mendapatkan jadwal kontrak, relawan, yang ada di RSA UGM dengan baik pelatihan 2023
keselamatan mencakup atau jadwal pelatihan pelatihan atau sudah pelajar, peserta didik, bagi petugas vendor
vendor, pekerja dijadwalkan pada jadwal peserta pelatihan, dan 2. Memastikan setiap yang baru
kontrak, relawan, rutin pelatihan yang lainnya untuk petugas vendor baru
pelajar, peserta didik, dilakukan RS setiap tahun mendapatkan pelatihan wajib mengikuti 5
peserta pelatihan, dan wajib 5 dasar dari rumah pelatihan dasar dan
lainnya, sebagaimana sakit program MFK yang ada
berlaku untuk peran dan di RSA UGM
tanggung jawab
individu, dan
sebagaimana ditentukan
oleh rumah sakit
STANDAR : PMKP (PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
1 PMKP 2 Komite atau Tim Ada pertemuan Dibuat checklist item 1. Menyusun checklist Diskusi, Sosialisasi, Terlaksananya Februari - Komite Mutu Koordinasi dengan
Penyelenggara Mutu koordinasi dengan unit apa saja yang harus 2. Membuat jadwal Implementasi koordinasi dan supervisi Desember dan unit terkait sudah
melaksanakan pelayanan, namun disupervisi pada supervisi ke unit layanan 2023 Keselamatan dilakukan
koordinasi dan integrasi belum ada bukti semua unit pelayanan, 3. Melaksanakan Pasien
kegiatan pengukuran supervisi dengan sehingga bisa dibuat supervisi sesuai dengan
serta melakukan checklist apa yang standar supervisi checklist
supervisi ke unit disupervisi pada
layanan. seluruh unit pelayanan
2 PMKP 2 Komite atau Tim Ada bukti rapat dengan Pertemuan terintegrasi Pertemuan dengan Melaksanakan Tercapainya pertemuan Februari - Komite Mutu
Penyelenggara Mutu unit kerja, namun tidak saja melibatkan melibatkan komite RS pertemuan dengan yang melibatkan komite Desember dan
mengintegrasikan belum terlihat unit kerja, namun yang ada melibatkan komite RS RS 2023 Keselamatan
laporan insiden dokumen rapat komite komite lain di yang ada Pasien
keselamatan pasien, terintegrasi dengan RS
pengukuran budaya seluruh komite RS
keselamatan, dan yang ada
lainnya untuk
mendapatkan solusi dan
perbaikan terintegrasi.
3 PMKP 4 Hasil analisis digunakan Ada dokumen, namun Hasil pengukuran Berdasarkan hasil Berdasarkan hasil Berdasarkan hasil Sudah Komite Mutu Sudah dilakukan
untuk membuat belum semua terdapat mutu dipakai untuk analisis yang telah analisis yang telah analisis yang telah dilakukan dan
rekomendasi tindakan analisis hasil melihat efisiensi dilakukan, tidak terdapat dilakukan, tidak dilakukan, tidak terdapat bulan Keselamatan
perbaikan dan serta pengukuran mutu dan penggunaan SDM permasalahan terkait terdapat permasalahan permasalahan terkait Oktober Pasien
menghasilkan efisiensi keselamatan pasien sebelum dengan SDM sehingga proses terkait SDM sehingga SDM sehingga proses 2022
penggunaan sumber dipakai untuk efisiensi membandingkan perbaikan mengarah proses perbaikan perbaikan mengarah
daya penggunaan SDM kebutuhan SDM pada efisiensi sumber mengarah pada pada efisiensi sumber
sebelum dan sesudah daya keuangan efisiensi sumber daya daya keuangan
pengukuran mutu keuangan
dilakukan
4 PMKP 4 Terdapat proses Ada analisis terhadap Agar dilakukan Sudah dilakukan Melaksanakan secara Terlaksananya secara Februari - Komite Mutu Laporan analisis
pembelajaran dari standar, dan ada analisis hasil perbandingan dengan rutin analisis laporan rutin analisis laporan Desember dan dilakukan setiap
database eksternal untuk dengan rs lain, namun pengukuran mutu best practice nasional triwulan beserta tindak triwulan beserta tindak 2023 Keselamatan triwulan
tujuan perbandingan sangat terbatas dan dengan rs lain pada dalam bentuk laporan lanjutnya lanjutnya Pasien
internal dari waktu ke belum ada indikator mutu yang triwulan Komite Mutu
waktu, perbandingan pembandingan dengan telah ditetapkan dan dan Keselamatan Pasien
dengan best practise juga dengan hasil best
rumah sakit yang setara, practice nasional
dengan praktik terbaik
(best practices), dan
dengan sumber ilmiah
profesional yang
objektif.
5 PMKP 4 Telah menganalisis Ada laporan namun Ada analisis efisiensi Berdasarkan hasil Berdasarkan hasil Berdasarkan hasil Sudah Komite Mutu Sudah dilakukan
efisiensi berdasarkan tidak lengkap SDM dan keuangan analisis yang telah analisis yang telah analisis yang telah dilakukan dan
biaya dan jenis sumber pada proyek perbaikan dilakukan, tidak terdapat dilakukan, tidak dilakukan, tidak terdapat bulan Keselamatan
daya yang digunakan yang telah ditetapkan permasalahan terkait terdapat permasalahan permasalahan terkait Oktober Pasien
(sebelum dan sesudah yang dipilih setiap SDM sehingga proses terkait SDM sehingga SDM sehingga proses 2022
perbaikan) terhadap satu tahun perbaikan mengarah proses perbaikan perbaikan mengarah
proyek prioritas pada efisiensi sumber mengarah pada pada efisiensi sumber
perbaikan yang dipilih daya keuangan efisiensi sumber daya daya keuangan
setiap tahun. keuangan
6 PMKP 4.1 Data dikumpulkan, Dokumen Dilakukan PDSA pada PDSA pada indikator Melakukan PDSA Terlaksananya PDSA Februari - Komite Mutu Sudah dilakukan
dianalisis, dan diubah pengumpulan data, indikator mutu yang mutu yang belum tercapai pada indikator mutu pada indikator mutu Desember dan PDSA pada
menjadi informasi untuk analisis dan ditetapkan, sehingga yang belum tercapai yang belum tercapai 2023 Keselamatan Indikator mutu
mengidentifikasi pengubahan informasi dapat diidentifikasi Pasien
peluang-peluang untuk belum lengkap peluang perbaikan
perbaikan.
7 PMKP 4.1 Hasil analisis data Ada pemberian data Pemberian data pada Mengimplementasikan Koordinasi dan Terlaksananya PDSA di Sudah Komite Mutu Sudah dilakukan
dilaporkan kepada namun belum semua pengumpul data, alur dan prosedur proses monitoring tingkat unit terlaksana dan PDSA di unit kerja
penanggung jawab dilakukan analisis disertai analisis perbaikan yang ada di Keselamatan
indikator mutu yang dengan metode dengan metode RSA UGM Pasien,
akan melakukan statistik dan analisa statistik yang sudah Unit kerja
perbaikan. perbaikan ditetapkan serta PDSA
nya pada indikator
mutu yang telah
ditetapkan
8 PMKP 5 Rumah sakit telah Ada dokumen validasi Dibuat daftar data Mengklasifikasikan Koordinasi dan Terlaksananya proses Validasi Komite Mutu Validasi sudah
melakukan validasi data, namun belum yang harus divalidasi proses validasi sesuai monitoring validasi data berdasarkan sudah dan dilakukan:
yang berbasis bukti jelas dilaksanakan atas sesuai ketentuan poin dengan kriteria validasi kriteria dilakukan Keselamatan pergantian PIC
meliputi poin (a) sampai dasar kriteria yang (a) sampai dengan (f) sesuai STARKES Pasien, data, indikator baru,
dengan (f) yang ada mana kemudian hasil meliputi poin (a) sampai Unit kerja keperluan publikasi
pada maksud dan tujuan validasinya ditetapkan dengan (f)
sebelum kegiatan
pengukuran data pada
indikator tersebut
dilanjutkan
9 PMKP 6 Memiliki bukti Ada perubahan Pada indikator yang Sudah ada bukti Implementasi dari Tercapainya standar dari Sudah Komite Mutu Terdapat edaran
perubahan regulasi atau kebijakan pada terbukti ada perubahan regulasi hasil perubahan regulasi indikator yang diukur dilakukan dan Direktur Utama
perubahan proses yang indikator yang telah perubahan ke arah dari PDSA Keselamatan terkait penggunaan
diperlukan untuk dilakukan PDSA perbaikan setelah Pasien, Unit obat generik
mempertahankan namun belum proses PDSA, kerja
perbaikan. dilanjutkan perbaikan dilanjutkan dengan
regulasi baik pedoman perbaikan regulasi,
atau SOP bisa berupa perubahan
pedoman atau SOP,
berdasarkan
pembuktian setelah
PDSA
10 PMKP 7 Hasil evaluasi dapat Terdapat perbaikan Agar bukti Mengevaluasi Koordinasi dengan Tercapainya evaluasi Februari - Komite Medik Pengukuran
menunjukkan adanya kepatuhan namun bukti pengurangan variasi pelaksanaan Clinical Komite Medik terkait pelaksanaan Clinical Desember Clinical Pathway
perbaikan terhadap pengurangan variasi dibuat sebagai bagian Pathway Clinical Pathway Pathway 2023 dilakukan setiap
kepatuhan dan belum terlihat dari laporan evaluasi bulan
mengurangi variasi Clinical Pathway
dalam penerapan
prioritas standar
pelayanan kedokteran di
rumah sakit
11 PMKP 9 Analisis data mendalam Ada laporan umum, Untuk IKP yang Melakukan analisis data Monitoring dan Terlaksananya analisis Februari - Komite Mutu Analisis mendalam
dilakukan ketika terjadi namun belum ada meningkat, dilakukan terhadap tren insiden evaluasi tren pelaporan mendalam bila ada Desember dan dilakukan bila ada
tingkat, pola atau tren laporan yang lebih pendalaman laporan, insiden perubahan tren insiden 2023 Keselamatan perubahan tren
yang tak diharapkan mendalam terhadap secara tersendiri Pasien insiden
yang digunakan untuk insiden atau tren yang
meningkatkan mutu dan meningkat
keselamatan pasien
12 PMKP 10 Hasil pengukuran Ada survei budaya Hasil budaya Membuat program Sosialisasi dan Budaya keselamatan Februari - Komite Mutu Survei budaya
budaya sebagai acuan keselamatan pasien, keselamatan pasien patient safety campaign evaluasi program pasien meningkat Desember dan keselamatan pasien
dalam menyusun namun belum ada bukti dipakai untuk patient safety 2023 Keselamatan dilakukan satu
program peningkatan penggunaan hasil pembuatan rencana campaign Pasien tahun sekali
budaya keselamatan di budaya keselamatan program perbaikan
rumah sakit. pasien dipakai untuk BKP selanjutnya
membuat program
peningkatan budaya
keselamatan
selanjutnya
STANDAR : MRMIK (MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN)
1 MRMIK 3 Rumah sakit 1. Terdapat satu Menentukan PIC yang Evaluasi SPO Evaluasi dokumen- 1. Dokumen yang up Agustus - 1. Kasubbag
menerapkan dokumen yang tidak kontroling semua penerbitan dokumen di dokumen yang to date Desember Tata Usaha
pengelolaan dokumen update dimana tahun dokumen yang ada di Sub Bagian Tata Usaha, diterbitkan 2. Keterbacaan form 2023 2. Instalasi
sesuai dengan butir (a) penerbitan dan tahun rumah sakit, baik untuk Evaluasi cetak form rekam medis Rekam Medik
sampai dengan (h) pengesahan dalam satu kelengkapan dan isi Rekam Medis, Evaluasi 3. Penerbitan HBL
dalam maksud dan dokumen memiliki progress HBL dan dan laporan IPCN
tujuan. tahun yang berbeda Laporan IPCN
yaitu 2021 dan 2022.
Apakah karena salah
tulis atau proses
penyediaan dokumen
yang menjadi masalah.
Hal ini terkait dengan
ketentuan poin (c).
Pengendalian untuk
memastikan bahwa
hanya dokumen versi
terbaru atau terkini dan
relevan yang tersedia.
2. Pada poin (e)
pemeliharaan identitas
dan keterbacaan
dokumen terdapat satu
dari 5 file RM review
tertutup atau 20% file
dari 5 file yang
disajikan untuk RM
review tertutup ada satu
form yang tidak bisa
terbaca
3. Pada poin (b) yaitu
proses dan frekuensi
peninjauan dan
persetujuan semua
dokumen oleh pihak
yang berwenang
sebelum diterbitkan, ada
2 dokumen yang belum
ditandatangan yaitu
HBL dan laporan IPCN.
2 MRMIK 6 Rekam medis rawat 80% pengisian IC dari 1. Pastikan semua hal Pembuatan Petunjuk Berkoordinasi dengan IC terisi dengan Maret - Instalasi
jalan, rawat inap, gawat Rekam Medis tertutup yang harus diisi dan teknis pengisian Panitia Rekam Medis lengkap sesuai dengan Desember Rekam
darurat dan pemeriksaan lengkap, terdapat satu telah disediakan oleh Informed Consent, untuk juknis pengisian standar 2023 Medik,
penunjang disusun dan RM pasien dengan 4 RM dalam form yang audit informed consent IC, Audit IC dan Instalasi
diisi sesuai ketetapan tindakan selama dirawat sudah sesuai aturan terkait dengan saksi di publikasi ke PPA Bedah Sentral,
rumah sakit. di RS, keempat IC dilengkapi dan diisi IC, dan publikasi ke Instalasi
untuk saksi kedua dengan baik PPA terkait Rawat Inap,
semua kosong. 2. Buat Audit sampling Instalasi
secara khusus terkait Maternal
saksi di Inform Perinatal,
Concent Panitia Rekam
3. Hasil Audit Medis
dipublikasikan pada
PPA yang terkait
3 MRMIK 8 Tanggal dan waktu 80% terisi dengan baik. 1. Audit sudah Review rekam medis Sosialisasi pengisian Kelengkapan Maret - Panitia Rekam
penulisan setiap catatan Dari 5 file RM review dilakukan setiap bulan terbuka dan tertutup rekam medis harus pengisian rekam medis Desember Medis
dalam rekam medis tertutup terdapat 1 file 2. Publikasi di melengkapi tanggal 2023
pasien dapat dengan tanggal dan jam lingkungan internal dan waktu penulisan
diidentifikasi. pada salah satu form hasil dari pencapaian setiap catatan dalam
tidak terisi. audit rekam medis pasien
3. Sampaikan kepada dapat diidentifikasi.
pihak yang
berhubungan dengan
ketaatan pengisian RM
terkait hal pada temuan
4 MRMIK 8 Terdapat prosedur 80% telah dilaksanakan 1. Lakukan audit Sudah ada SPO terkait Sosialisasikan Pembetulan atau Maret - Instalasi
koreksi penulisan dalam dengan baik, Terdapat 1 2. Hasil audit pembetulan atau kembali ke PPA koreksi kesalahan Desember Rekam Medis,
pengisian RM dari 5 RM yang disampaikan pada PPA koreksi kesalahan terkait pembetulan sesuai dengan standar 2023 Instalasi
elektronik dan non dilakukan review RM terkait sesuai dengan standar, atau koreksi kesalahan Rawat Inap,
elektronik. tertutup, koreksi 3. Lakukan sosialisasi jika ada kesalahan maka sesuai dengan standar Instalasi
dilakukan tidak sesuai ulang pada semua PPA dicoret dan diberikan Bedah Sentral,
SOP seharusnya dicoret paraf siapa yang Instalasi
dan dilakukan paraf. mengkoreksinya, Maternal
mensosialisasikan Perinatal
kembali ke PPA terkait
dengan perbaikan
kesalahan yang sesuai
SPO
5 MRMIK 9 Penggunaan kode Data dari MR Tetap dilakukan audit 1. Melakukan update Sosialisasikan Penggunaan simbol Maret - Instalasi
diagnosis, kode didapatkan beberapa rutin dan dipublish ulang terkait tindakan kembali ke PPA dan singkatan sesuai Desember Rekam Medik
prosedur, singkatan dan singkatan yang hasil audit pada pihak EVLA terkait informasi dengan regulasi dan 2023 dan Panitia
simbol sesuai dengan digunakan namun tidak terkait 2. Melakukan review penggunaan kode standar Rekam Medis
ketetapan rumah sakit. ada pada daftar ulang RM untuk diagnosis, kode
singkatan RM antara singkatan - singkatan prosedur, singkatan
lain tindakan EVLA , apakah sudah sesuai dan simbol sesuai
EVLA tidak ada pada dengan regulasi dan dengan ketetapan
daftar singkatan , OK standar rumah sakit.
tidak ada singkatan
yang ada OR :
Operating Room, 88%
kepatuhan abreviasi,
dari 16 form ada 2 form
yang tidak sesuai daftar
singkatan
STANDAR : PPI (PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
1 PPI 1.1 Ada bukti perawat PPI Dari dokumen luring Kegiatan IPCLN 1. Membuat jadwal ronde 1. Jadwal ronde 1. Jadwal ronde Februari - Komite 1. Kegiatan IPCN
atau IPCN yang di-upload terkait kadang bergabung internal Komite PPI, Komite PPI masuk di Komite PPI Desember Pencegahan bergabung dengan
melaksanakan supervisi kegiatan supervisi yang dengan ronde terdiri dari Ketua jadwal ronde MFK dilaksanakan sesuai 2023 dan Ronde manajemen
pada semua kegiatan dilakukan di ruang manajemen bersama Komite, IPCN dan 2. Komite PPI turut jadwal, dibuat Pengendalian sudah diikuti, namun
pencegahan dan Gatotkaca 4 bulan K3 dan bagian fasilitas IPCLO atau IPCLN unit serta tim ronde dokumentasi dengan Infeksi belum rutin. Tahun
pengendalian infeksi di Desember 2022 dan maintenance, terkait yang akan manajemen RS foto - foto temuan, 2023 akan mengikuti
rumah sakit didapatkan laporan namun belum ada dikunjungi minimal 1 dilaporkan dalam jadwal ronde yang
kegiatan sudah dalam jadwal. bulan sekali bentuk laporan dibuat oleh MFK
ditandatangani oleh Sebaiknya IPCLN 2. Masuk dalam tim temuan bulanan dan dan manajemen.
IPCN namun belum sekalian masuk dalam ronde manajemen, dapat membuat rekomendasi 2. Sudah ada jadwal
ditandatangani oleh team ronde manajemen diikuti oleh Ketua kepada unit - unit untuk Ronde
koordinator. Dari hasil yang dilakukan 1 Komite maupun IPCN terkait temuan. manajemen setiap 3
telusur dokumen, minggu sekali menyesuaikan dengan 2. Komite PPI bulan sekali (akan di
wawancara dengan jadwal yang telah dibuat mengikuti ronde follow up ke K3)
IPCN, ronde belum oleh tim manajemen manajemen RS sesuai 3. Ronde MFK yang
dilakukan dengan 3. Melengkapi hasil jadwal dibuat oleh K3
konsisten dan teratur, monitoring IPCN dengan belum ada PPI,
tidak ada bukti kegiatan tanda tangan PJ ruang selanjutnya akan
yang diperlihatkan dimasukkan PPI
dalam Ronde MFK
bersama Bagian
Umum, Instalasi K3
dan Sanitasi dan tim
manajemen
2 PPI 2 Rumah sakit Sudah dibuat pelaporan Tambahkan Melakukan revisi grafik 1. Mengadakan rapat Setiap laporan Februari - 1. Komite Sudah dalam progres
melakukan evaluasi setiap quartal selama benchmark untuk angka insiden rates HAIs koordinasi untuk triwulan yang dibuat Desember Mutu pembuatan laporan
pelaksanaan Program tahun 2022 oleh Ketua setiap surveilans yang dan grafik angka menetapkan kamus akan selalu 2023 2. Komite triwulan (Triwulan 1
PPI PPI dan dilaporkan ke dilakukan untuk dapat kepatuhan dengan indikator sesuai membandingkan Pencegahan Tahun 2023),
Direktur. Pada 4 quartal mengetahui angka menambahkan dengan bencmark yang dengan benchmark dan Sudah dilakukan
yang dilaporkan terdapat kejadian apakah sudah benchmark batas standar disepakati yang telah disepakati Pengendalian koordinasi dengan
surveilans dan audit yang baik atau perlu dimana untuk batas 2. Mengadakan rapat bersama berdasarkan Infeksi Komite Mutu terkait
dilakukan antara lain: improvement. standar HAIs: penentuan standar standar nasional penentuan standar
Angka HAIs, angka Benchmark dapat ISK = 1,5 %o (per mil) capaian berdasarkan capaian mutu
pencapaian IDO, Angka diperoleh dari standar IADP = 1,5 %o (per mil) indikator benchmark berdasarkan
pencapaian IADP dan nasional atau VAP = 1,5 %o (per mil) nasional indikator nasional
angka kepatuhan cuci internasional IDO = 1,5 % 3. Membuat laporan
tangan. Terdapat 2 dari 4 Revisi grafik yang triwulan dan tahunan
atau 50% laporan data ditambahkan dengan dengan mencantumkan
surveilans tidak ada benchmark di laporan benchmark tersebut
benchmark yang triwulan dan laporan 4. Membuat analisis
digunakan tahunan. dan evaluasi
menggunakan metode
PDSA
3 PPI 3 Rumah sakit telah Pada laporan setiap Pastikan semua Melakukan revisi grafik 1. Mengadakan rapat Setiap laporan Februari - Komite 1. Sudah dilakukan
melaksanakan triwulan terdapat surveilans yang angka insiden rates HAIs koordinasi untuk triwulan yang dibuat Desember Pencegahan rapat penentuan
surveilans data secara beberapa data yang dilakukan untuk dan grafik angka menetapkan kamus akan selalu 2023 dan standar capaian mutu
periodik dan dianalisis dilaporkan antara lain : pemantauan setiap kepatuhan dengan indikator sesuai membandingkan Pengendalian berdasarkan standar
setiap triwulan meliputi Angka HAIs RSA UGM, triwulan sudah ada menambahkan dengan benchmark dengan benchmark Infeksi nasional pada Senin
poin (a) sampai dengan Angka IDO, Angka Benchmark yang benchmark batas standar yang disepakati yang telah disepakati 3 April 2023.
(f) dalam maksud dan kepatuhan kebersihan ditentukan, baik dimana untuk batas 2. Mengadakan rapat bersama berdasarkan UMAN (Undangan,
tujuan. tangan petugas dan Benchmark internal standar HAIS: penentuan standar standar nasional. Materi, Absensi dan
kepatuhan penggunaan maupun Benchmark ISK = 1,5 %o (per mil) capaian berdasarkan Notulensi) oleh
APD. 50% atau dua dari eksternal. IADP = 1,5 %o (per mil) indikator benchmark Komite Mutu.
4 laporan audit tidak VAP = 1,5 %o (per mil) nasional 2. Laporan triwulan
terdapat benchmark yang IDO = 1,5 % 3. Membuat laporan tahun 2023 akan
ditentukan Revisi grafik yang triwulan dan tahunan dibuat dengan
ditambahkan dengan dengan mencantumkan metode PDSA
benchmark di laporan benchmark tersebut
triwulan dan laporan 4. Membuat analisis
tahunan. dan evaluasi
menggunakan metode
PDSA
4 PPI 4 Rumah sakit telah Tidak ada Kebijakan Sebaiknya dibuat Berkoordinasi dengan Memeriksa dokumen Dokumen panduan/ Februari - Instalasi Sudah ada dokumen
menerapkan terkait CSSD, yang Kebijakan, Pedoman, Kepala Instalasi pedoman, kebijakan pedoman/ kebijakan Maret 2023 Sterilisasi dan pedoman/ panduan
pengolahan sterilisasi hanya ada alur atau Panduan CSSD Sterilisasi dan Laundry dan panduan CSSD terupload di PPS Laundry, CSSD
mengikuti peraturan proses pembersihan terkait pedoman, apakah sudah ada dan Komite
perundang-undangan. barang infeksius/ kotor. kebijakan dan panduan sesuai dengan prinsip Pencegahan
CSSD PPI dan
Pengendalian
Infeksi
5 PPI 4 Metode pembersihan, RS telah menetapkan Lakukan mapping dan Berkoordinasi dengan Mengadakan rapat 1. UMAN Rapat Februari - Instalasi K3 Sebenarnya sudah
disinfeksi, dan disinfektan dan diskusikan lebih lanjut Kepala Instalasi K3 dan terkait penyeragaman Koordinasi Desember dan Sanitasi, seragam, namun saat
sterilisasi dilakukan antiseptik yang tersedia terkait jenis Sanitasi terkait mapping/ pemakaian disinfektan 2. Disinfektan rumah 2023 Komite telusur karena di unit
secara seragam di di RSA UGM. Sudah disinfektan yang penyeragaman RS sakit seragam sesuai Pencegahan masih ada yang
semua area di rumah diterangkan isi dari digunakan, sehingga disinfektan yang dipakai dengan prinsip PPI dan menggunakan botol
sakit. masing-masing cairan seragam, tidak terlalu di RS Pengendalian bekas disinfektan
dan penggunaannya. banyak macam Infeksi merk yang lama
Untuk pembersihan disinfektan akan namun isinya sudah
permukaan belum memudahkan untuk disinfektan yang saat
seragam, pembersihan kontroling ini digunakan sama
permukaan di ruang di RSA
rawat inap dengan di
ruang poli gigi berbeda,
akan susah terkontrol
saat jenis pembersihan
permukaan banyak
jenisnya, untuk hasil
observasi di lapangan
terdaftar jenis
pembersihan ruangan
yang berbeda yaitu di
ruang rawat inap, ruang
poli gigi dan ruang
rekam medis, sebaiknya
diseragamkan untuk
pembiayaan semua atas
kebijakan
6 PPI 4 Penyimpanan peralatan Ruang penyimpanan Semua alat steril Berkoordinasi dengan Melakukan koordinasi Lemari penyimpanan Februari - Instalasi Tinggi lemari
medis dan BMHP peralatan steril yang diseluruh RS pastikan Kepala Instalasi dengan pihak CSSD alat steril yang standar Desember Sterilisasi dan penyimpanan sudah
bersih dan steril belum didistribusikan ke peletakkan sudah Sterilisasi dan Laundry untuk menyesuaikan tersedia di CSSD 2023 Laundry, dibuat sesuai dengan
disimpan dengan baik kamar operasi ataupun di benar yaitu kurang dari serta pihak PT. Samator lemari penyimpanan PT.Samator rekomendasi
di area penyimpanan ruang rawat inap, 25 sampai dengan 0 terkait perbaikan tinggi alat steril dengan surveior (25 - 30 cm
yang ditetapkan, bersih terdapat satu ruangan menit rak penyimpanan alat ketentuan dari lantai)
dan kering dan luas dengan kurang lebih steril dari dasar lantai
terlindungi 5 troly/ Lemari untuk sesuai standar
dari debu, kelembaban, dapat digunakan, dari 5
serta perubahan suhu troly yang ada 40% atau
yang ekstrem. terdapat 2 dari 5 troly
yang penyimpanannya
barang steril jauh dari
standar, yaitu peletakan
terendah kurang dari 25 -
30 ml.
7 PPI 4.1 Ada bukti pemantauan, List daftar yang termasuk Lakukan evaluasi dan Berkoordinasi dengan 1. Melakukan 1. UMAN rapat Februari - Komite Ketentuan
evaluasi dan tindak instrumen BMHP, tindak lanjut berkala IPCLN unit terkait koordinasi dengan 2. Evaluasi tercantum Desember Pencegahan penggunaan single
lanjut pelaksanaan terdapat maksimal 33 pelaksanaan monitoring dan evaluasi Instalasi Sterilisasi dan di laporan triwulan 2023 dan use dan re use ke
penggunaan kembali jenis, saat ini belum penggunaan kembali penggunaan alat single Laundry terkait bentuk Pengendalian dalam laporan
(re use) peralatan medis terlihat evaluasi dan (re use) peralatan use dan re use atau format evaluasi Infeksi, triwulan akan dikaji
dan BMHP meliputi tindak lanjut dari masing- medis dan BMHP penggunaan re use Instalasi dan disesuaikan
poin (a) sampai dengan masing BMHP. minimal 3 bulan sekali 2. Melakukan rapat Sterilisasi dan dengan panduannya
(g) dalam maksud dan bulanan evaluasi Laundry
tujuan bersama IPCLN dan
PJ ruang
3. Evaluasi
penggunaan single use
dan re use
dicantumkan di
laporan triwulan.
8 PPI 5 Rumah sakit 1. Disinfektan yang 1. Setiap botol 1. Berkoordinasi dengan 1. Pemberian label 1. Semua botol Februari - Instalasi K3 1. Label MSDS
menerapkan prosedur digunakan untuk di disinfektan diberikan Instalasi K3 dan Sanitasi nama, label tanggal disinfektan terlabeli Desember dan Sanitasi, sudah terpasang pada
pembersihan dan masing-masing area tanggal buka dan terkait pemberian label buka dan label tanggal dengan lengkap (nama 2023 Komite botol desinfektan.
disinfeksi permukaan berbeda, misal disinfeksi tanggal expirednya. buka tanggal dan label kedaluwarsa di setiap cairan, tanggal buka, Pencegahan 2. Hasil rapat
dan lingkungan sesuai yang digunakan untuk 2. Setiap botol tanggal kedaluwarsa di botol disinfektan yang tanggal expired) dan koordinasi dari pihak
standar PPI pembersihan permukaan disinfektan pastikan botol disinfektan. terisi. 2. Uji kuman botol Pengendalian Instalasi K3 dan
peralatan dan lingkungan ada label, nama atau 2. Berkoordinasi dengan 2. Membuat surat disinfeksi refill 0 Infeksi Sanitasi sedang
misal di ruang RM dan jenis disinfektan, Instalasi K3 dan Sanitasi permohonan (tidak ada kuman) mempertimbangkan
ruang poli gigi dan tanggal buka dan terkait uji kultur botol rekomendasi uji kultur penggunaan
kamar mayat berbeda, tanggal expired date disinfektan yang di-refill botol disinfektan yang disinfektan non refill
tidak sama dengan tujuan 3. Setiap botol di refill kepada
yang sama disiapkan MSDS nya Instalasi K3 dan
2. Belum diketahui 4. Uji kultur untuk Sanitasi.
berapa kontak timenya, botol yang dilakukan
karena untuk refill bila tidak ada
menentukan berapa lama pertumbuhan kuman
peralatan yang maka silahkan
dibersihkan dapat digunakan, namun bila
digunakan kembali ada pertumbuhan
3. Ditemukan beberapa kuman baiknya
botol yang berisi digunakan kemasan
disinfektan tidak ada baru jangan refill
label nama disinfektan,
tidak ada tanggal buka
dan expired date, tidak
ada keterangan MSDS
nya, dari 5 ruangan yang
dikunjungi semua tidak
ada tanggal buka dan
expired date, ada 1 yang
tidak berlabel, semua
tidak ada keterangan
MSDS nya.
4. Ada beberapa botol
yang digunakan refill
9 PPI 5 Rumah sakit telah 1. Ditemukan banyak 1. Lakukan ronde Supervisi kebersihan 1. Melakukan 1. Lembar monitoring Februari - 1. Instalasi K3 1. Pembersihan
melakukan pemantauan debu di semua area yang teratur untuk lingkungan area RS monitoring bulanan bulanan terisi Desember dan Sanitasi hydrant pada tanggal
proses pembersihan dikunjungi: rawat inap memastikan semua beserta jadwal 2. Mengisi lembar 2. Lembar monitoring 2023 2. Komite 1 Maret 2023 dan
dan disinfeksi bedah, isolasi, NICU/ ruangan bersih, tidak pembersihan hydrant monitoring ruangan kebersihan Pencegahan sudah melakukan
lingkungan. PICU pada defibrillator ada dinding dan plafon sesuai jadwal dan lingkungan dan dan rapat dengan K3,
debu tebal, poli gigi yang berjamur, tidak didokumentasikan hydrant terisi rutin Pengendalian akan dilakukan 1
2. Ditemukan banyak ada tempelan plester menggunakan lembar oleh Cleaning Service Infeksi bulan sekali
jamur di dinding poli dimana-mana monitoring ruangan atau petugas terkait 2. Untuk kebersihan
paru, di atas atap ruang 2. Berikan reward bagi google forms 3. Evaluasi kebersihan ruangan dan
IT, di poli bedah. ruangan yang lingkungan dianalisis lingkungan RS serta
3. Banyak bekas menjalankan 5R di laporan triwulan penanganan terhadap
tempelan plester di meja, 3. Berikan Punishment menggunakan PDSA jamur sudah
tromol kasa steril bila staf atau unit dilakukan koordinasi
4. Sampling membuka 1 sudah berulangkali dengan IPSRS, akan
hydran di lorong sudah disampaikan segera dilakukan
didapatkan berdebu dan namun tetap tidak ada pengecatan kembali
banyak bekas potongan perubahan 3. Unit terkait
kabel 4. Bersihkan Hydran melakukan
dan medical gas yang monitoring kinerja
selalu tertutup Cleaning Service
terjadwal dan berkala untuk membersihkan
area yang perlu
disinfektan.
STANDAR : PPK (PENDIDIKAN DALAM PELAYANAN KESEHATAN)
1 PPK 6 Rumah sakit telah Dokumen bukti ada, Diperlukan data Menyusun Laporan Penyusunan Laporan Tersusunnya Laporan Sudah 1. Komite Mutu Sudah
memantau dan tetapi yang ada dalam perbandingan mutu Evaluasi Pelaksanaan bersama dengan Komite Evaluasi Pelaksanaan Terlaksana 2. Tim dilaksanakan dan
mengevaluasi bahwa laporan hanya berupa pelayanan dan Program Mutu Mutu, Tim Koordinasi Program Mutu Koordinasi sudah ada
pelaksanaan program data laporan ketika ada keselamatan pasien Pendidikan Kesehatan Pendidikan dan Bagian Pendidikan Kesehatan Pendidikan Laporan Evaluasi
pendidikan kesehatan peserta didik. antara sebelum ada bulan Januari - Maret Akademik dan Riset bulan Januari - Maret 3. Bagian Pelaksanaan
tidak menurunkan mutu Sedangkan sebelum ada peserta didik dan setelah 2022 yang mana pada 2022 Akademik dan Program Mutu
dan keselamatan pasien peserta didik belum ada ada peserta didik. tiga bulan tersebut Riset Pendidikan
yang dilaksanakan datanya, sehingga belum Sehingga dapat dilihat terdapat periode Kesehatan bulan
sekurang-kurangnya bisa dilakukan bagaimana pengaruh sebelum ada peserta Januari - Maret
sekali setahun yang perbandingan pengaruh adanya peserta didik didik dan setelah ada 2022
terintegrasi dengan sebelum ada peserta dapat meningkatkan peserta didik
program mutu dan didik dan setelah ada mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. peserta didik terhadap keselamatan pasien
mutu pelayanan dan
keselamatan pasien,
sesuai dengan
permintaan EP nya
STANDAR : AKP (AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN)
1 AKP 1 Rumah sakit telah Proses skrining yang Perlu dipikirkan untuk 1. Koordinasi dengan 1. Sosialisasi Tersedianya stiker 1 Bulan Febriana Surat permohonan
menerapkan proses dilakukan di IGD, mengganti pin tersebut Pokja SKP untuk penggunaan Stiker risiko jatuh untuk Prananingrum, stiker risiko jatuh ke
skrining baik di dilakukan oleh petugas dengan stiker dengan mengganti pin risiko Risiko Jatuh petugas skrining IGD S,Kep.,Ns Bagian Administrasi
dalam maupun di luar security dengan baik, warna yang menyolok jatuh di IGD dengan 2. Monitoring dan (Security) dan Umum sudah
rumah sakit dan tetapi untuk skrining agar lebih mudah terlihat Stiker risiko jatuh Evaluasi Pelaksanaan ditempelkan ke pasien terkirim tanggal 21
terdokumentasi pasien risiko jatuh, dan dikenali sebagai 2. Mengajukan surat di IGD dengan hasil Februari 2023,
penandaan berupa pin pasien dengan risiko permohonan usulan cetak skrining terdapat stiker sudah
masih harus mengambil jatuh, serta lebih stiker risiko jatuh ke risiko jatuh didistribusikan
ke unit farmasi terlebih ekonomis dari segi Bagian Administrasi tanggal 3 Maret
dahulu dan dikenakan pembiayaan Umum 2023 dan
biaya. Hal ini dapat disosialisasikan ke
berisiko penandaan SKK IGD.
terhadap pasien dengan
risiko jatuh tidak dapat
terlaksana apabila pasien
tidak berkenan membeli
pin tersebut. Sehingga
dapat berisiko pasien
dengan risiko jatuh tidak
teridentifikasi saat
masuk ranah layanan
2 AKP 5.2 Rumah sakit telah Dokumen regulasi ada, Lengkapi regulasi pasien Melengkapi regulasi 1. Revisi Dokumen Tersedia regulasi 1 Bulan Dian Nurokta, Proses revisi, karena
menetapkan proses edukasi juga ada, tetapi yang menolak rencana terkait dengan pemberian 2. Monev terkait dengan S.Kep.,Ns di pedoman AKP
untuk mengelola di dalam regulasi belum asuhan medis dengan terapi yang harus Pelaksanaannya pemberian terapi yang yang saat ini masih
pasien rawat jalan ditulis pemberian terapi tetap mendapatkan diberikan kepada pasien harus diberikan berbunyi pasien
dan rawat inap yang yang harus diberikan pengobatan sesuai yang menolak rencana kepada pasien yang dimotivasi untuk
menolak rencana kepada pasien yang dengan kebutuhannya asuhan medis menolak rencana mendapatkan
asuhan medis menolak rencana asuhan asuhan medis pelayanan kesehatan
termasuk keluar medis lanjutan dan belum
rumah sakit atas tersampaikan
permintaan sendiri edukasi terkait
dan pasien yang dengan terapinya
menghendaki
penghentian
pengobatan
3 AKP 5.2 Ada bukti pemberian 1 dari 3 RM, edukasi Bila pemberian edukasi Koordinasi dengan PJ 1. Sosialisasi Setiap Rekam Medis 1 Bulan Dian Nurokta, Sudah berjalan
edukasi kepada tentang asuhan medis dalam RM dibuat secara ruang atau kepala ruang 2. Monitoring Evaluasi Pasien lengkap S.Kep.,Ns dilakukan
pasien tentang risiko dan penolakan pasien terintegrasi, maka perlu dan dokter jaga atau monitoring dan
medis akibat asuhan terhadap rencana asuhan dibuat keterangan DPJP: evaluasi
medis yang belum medis tersebut belum lengkap dalam form 1. Memberikan pelaksanaannya,
lengkap ditulis lengkap dalam edukasi terkait rencana Sosialisasi Ulang dan masih ada beberapa
RM asuhan medis dan mengingatkan terkait yang belum
penolakan pasien dengan kelengkapan mendokumentasikan
terhadap rencana asuhan penulisan RM pasien ke dalam form
medis tersebut serta bukti dokumentasi edukasi terintegrasi
telah dilakukan edukasi (tertulis di CPPT
pada lembar edukasi saja)
terintegrasi di setiap
ruangan
2. Setiap PJ Shift
memastikan kelengkapan
dokumen setiap Shift nya
3. Melakukan pengecekan
ulang RM sebelum RM
dikembalikan ke Kantor
Rekam Medis
4 AKP 5.2 Ada dokumentasi Dokumen laporan Perlu dibuat pengkajian Koordinasi dengan Monitoring dan Evaluasi Laporan Triwulan 1 Bulan Dian Nurokta, Sudah
rumah sakit triwulan ada, tetapi untuk mengetahui alasan Instalasi Rawat Inap dan terkait dengan pasien S.Kep.,Ns dikoordinasikan
melakukan belum ada pengkajian pasien keluar rumah Komite Mutu : APS sudah lengkap dengan Komite
pengkajian untuk untuk mengetahui alasan sakit apakah permintaan 1. Melengkapi berikut dengan Mutu Mbak Melly
mengetahui alasan pasien keluar rumah sendiri, menolak asuhan rekapitulasi laporan mutu pengkajian alasan
pasien keluar rumah sakit apakah permintaan medis, atau tidak terkait dengan pasien pasien keluar RS
sakit apakah sendiri, menolak asuhan melanjutkan program APS berikut dengan
permintaan sendiri, medis, atau tidak pengobatan, sehingga alasan penolakan pasien
menolak asuhan melanjutkan program dapat memperbaiki 2. Melengkapi laporan
medis, atau tidak pengobatan layanan yang perlu triwulan terkait dengan
melanjutkan program diperbaiki terkait dengan pengkajian pasien keluar
pengobatan. adanya penolakan dari RS berikut dengan
tersebut alasan pasien keluar RS
5 AKP 5.5 Pasien dan keluarga Dokumen bukti edukasi Edukasi juga dilakukan Melakukan monitoring Monitoring dan Edukasi ke pasien dan 1 Bulan Dian Nurokta, Sudah berjalan
dijelaskan apabila rujukan ada, tetapi dan didokumentasikan, dan evaluasi pelaksanaan Evaluasi pelaksanaan keluarga dijelaskan S.Kep.,Ns dilakukan
rujukan yang belum ada penjelasan apabila ternyata rujukan edukasi yang dilakukan dan didokumentasikan monitoring dan
dibutuhkan tidak apabila rujukan yang yang dibutuhkan tidak pada pasien atau keluarga ke RM pasien evaluasi
dapat dilaksanakan. dibutuhkan tersebut dapat dilaksanakan. dan didokumentasikan pelaksanaannya,
tidak dapat dilaksanakan Berikan alternatif pilihan dalam RM pasien secara masih ada beberapa
apakah pasien bersedia lengkap sampai dengan yang belum
tetap dirawat dengan bukti tanda tangan mendokumentasikan
kondisi dan sarana RS persetujuan dari pasien ke dalam form
yang ada. Sertakan tanda atau keluarga edukasi terintegrasi
tangan persetujuan dari (tertulis di CPPT
pasien, apabila pasien saja)
tetap ingin dirawat di
RS, sambil menunggu
RS rujukan siap
menerimanya
6 AKP 5.6 Proses rujukan Dokumen bukti SPO Tim PMKP tidak hanya Koordinasi dengan IATI Monitoring dan Evaluasi Laporan Triwulan 1 Bulan Dian Nurokta, Sudah
dievaluasi dalam monitoring pasien mengumpulkan dan dan Komite Mutu untuk terkait dengan pasien S.Kep.,Ns dikoordinasikan
aspek mutu dan selama transport dan membuat data laporan melengkapi rekapitulasi yang dirujuk atau dengan Komite
keselamatan pasien. data ketepatan transfer ketepatan ekstra hospital laporan mutu terkait transfer ekstra hospital Mutu Mbak Melly
ekstra hospital dalam dalam IMP unit ruang dengan pasien yang sudah lengkap ada
laporan mutu dan terapi intensif. Walaupun dirujuk atau transfer evaluasi dan analisis
keselamatan pasien ada, dalam tiap triwulan ekstra hospital untuk terhadap kasus - kasus
tetapi belum dilakukan hasilnya sudah sesuai dilakukan evaluasi dan yang dilakukan
evaluasi dan analisis standar, tetapi sebaiknya analisis pelaksanaan transfer ekstra hospital
lebih lanjut terhadap tetap meminta unit ruang transfer ekstra hospital
proses rujukan tersebut intensif melakukan yang sudah dilaksanakan
evaluasi dan analisis
terhadap kasus - kasus
yang dilakukan transfer
ekstra hospital dalam
laporan triwulan di unit
tersebut
7 AKP 6 Kriteria alat Saat melakukan simulasi Tingkatkan pelaksanaan Koordinasi dengan Monitoring dan Seluruh staf terpapar 1 Bulan Vivid Praditya Sudah dilakukan
transportasi yang oleh driver ambulans, sosialisasi dan drilling Bagian SDM, Instalasi Evaluasi pelaksanaan dan memahami Novianto, pelaksanaan
digunakan untuk driver ambulans ternyata secara rutin kepada K3 dan Sanitasi, Komite dan hasil pelatihan yang A.Md.Kep pelatihan Inhouse
merujuk, belum mampu seluruh staf dalam hal PPI untuk melakukan diberikan dan dapat Training staf driver
memindahkan, atau melaksanakan pelaksanaan penggunaan sosialisasi dan drilling mengaplikasikan ke dengan materi spill
memulangkan pasien penggunaan spill kit spill kit secara benar secara rutin kepada dalam pelayanan kit tanggal 3 Maret
ditentukan oleh secara benar untuk sesuai standar PPI seluruh staf, terutama 2023
rumah sakit (staf membersihkan ambulans pelatihan 5 wajib (BHD,
yang kompeten), dari cairan infeksius APR, Spill Kit,
harus sesuai dengan yang ditinggalkan Komunikasi Efektif,
Program PPI, pasien saat proses Pencegahan Infeksi)
memenuhi aspek rujukan
mutu, keselamatan
pasien dan
keselamatan
transportasi.
STANDAR : HPK (HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA)
1 HPK 1 Semua staf dilatih 1. Kunjungan ke 1. Untuk ruang ICU 1. Pemasangan sekat/ Koordinasi dengan 1. Terpasangnya 1. Gorden di 1. Instalasi 1. IATI : Sekat /
tentang proses dan NICU/ PICU dan (satu kubikal dengan gorden di NICU/ PICU Bagian Administrasi gorden/ sekat di NICU/ PICU Anestesiologi Gorden di PICU /
peran mereka dalam ternyata menjadi satu NICU/ PICU), 2. Wawancara terkait Umum untuk NICU/ PICU sudah dan Terapi NICU sudah
mendukung hak - hak dengan ICU, dari hasil sebaiknya gorden administrasi di rawat pengadaan dan 2. Terjaganya privasi terpasang Intensif (IATI) terpasang sejak
serta partisipasi pasien observasi terlihat tetap dipasang untuk jalan dilakukan di pemasangan gorden. saat wawancara terkait 2. Wawancara 2. Instalasi beroperasi tahun
dan keluarga dalam adanya kurang privacy menjaga ruang khusus dengan administrasi di ruang terkait Rawat Jalan 2014, untuk
perawatan. antara pasien karena confidentiality staf jarak yang cukup admin poliklinik administrasi di kenyamanan dan
tidak terlihat adanya dan rasa nyaman sehingga rawat jalan privacy pasien saat
sekat gorden atau sekat 2. Untuk ruang admin konfidensialitas terjaga sudah ada tindakan medis
apapun diantara pasien poli klinik sebaiknya dilakukan di gorden per bed
2. Di area administrasi diberikan sekat atau ruang khusus ditutup. Selanjutnya
poli klinik terdapat 3 jarak lebih dilebarkan dengan jarak akan ditingkatkan
kursi yang berdekatan, untuk konfidensialitas yang cukup pelaksanaan untuk
dimana saat petugas data yang diberikan. sehingga privacy pasien dari
menanyakan identitas menjamin pengunjung lain
pasien dan hal-hal lain, privasi pasien gorden di PICU /
maka pasien atau NICU ditutup;
keluarga di sampingnya 2. Wawancara di
dapat mendengar poliklinik sudah
pembicaraan atau dijalankan di ruang
jawaban pertanyaan khusus, selanjutnya
dari pasien atau akan dipastikan
keluarga jarak yang cukup
3. Untuk admin ruang antar pasien
rawat inap sudah baik sehingga privasi
terjaga
2 HPK 1.2 Staf memberikan Peraturan Direktur Pastikan privasi pasien 1. Pemasangan sekat/ Koordinasi dengan 1. Terpasangnya 1. Gorden di 1. Instalasi IATI : Sekat/
perawatan yang penuh Umum RSA UGM terpenuhi dengan gorden di ICU Bagian Administrasi gorden/ sekat di ICU ICU sudah Anestesiologi Gorden di ICU
penghargaan dengan nomor dipasangnya gorden 2. Pemasangan sekat/ Umum untuk 2. Terpasangnya sekat terpasang dan Terapi sudah terpasang
memerhatikan harkat 136/UNI/RS/HUMAS/ antar pasien. Pastikan gorden pada ruang pengadaan dan di ruang rawat inap 2. Gorden di Intensif (IATI) sejak beroperasi
dan martabat pasien. SK/2022 tentang Hak di rawat Inap juga rawat inap. pemasangan gorden. dengan >1 pasien ruang rawat 2. Instalasi tahun 2014, untuk
dan Kewajiban pasien dipastikan ada gorden inap dengan Rawat Inap kenyamanan dan
serta keterlibatan untuk privacy saat ada >1 pasien privasi pasien saat
keluarga RSA UGM -- tindakan di kamar sudah ada tindakan medis
> melihat ke lapangan pasien. terpasang gorden tiap bed
observasi : ditutup. Selanjutnya
1. Terdapat kurang akan ditingkatkan
lebih 5 pasien yang pelaksanaan untuk
dirawat di ICU dan privasi pasien dari
tidak tampak ada pengunjung lain
pembatas baik scherm gorden di ICU
ataupun gorden diatara ditutup antar bed.
pasien
2. Pada saat
mengunjungi pasien di
bangsal rawat inap
tidak tampak adanya
gorden.
3 HPK 1.3 Rumah sakit menjamin Formulir Permintaan 1. Pastikan di setiap 1. Pemasangan gorden Koordinasi dengan 1. Terpasang gorden 1. Gorden di 1. Instalasi 1. IATI : Sekat/
kebutuhan privasi Privasi, SOP ruang perawatan pada setiap ruang Bagian Administrasi pada setiap ruang ruang rawat Rawat Inap Gorden di ICU
pasien selama identifikasi kebutuhan dimana lebih dari satu perawatan dimana Umum untuk perawatan dimana inap dengan 2. Instalasi PICU NICU sudah
perawatan dan privasi khusus, pasien dalam satu terdapat lebih dari satu pengadaan dan terdapat lebih dari satu >1 pasien Anestesiologi terpasang sejak
pengobatan di rumah panduan menghormati kamar maka gorden pasien dalam satu pemasangan gorden. pasien dalam satu sudah dan Terapi beroperasi tahun
sakit. kebutuhan privasi dipasang kamar kamar terpasang Intensif (IATI) 2014, untuk
pasien, formulir 2. Letakkan komputer 2. Redesign ruangan 2. Letak komputer 2. Rencana 3. Instalasi Gizi kenyamanan dan
pemberian informasi rekam medik pasien di sesuai dengan rekam medis pasien di redesign privasi pasien saat
dan persetujuan umum ruang intensive di area perencanaan bisnis ruang intensif di area ruangan pada ada tindakan medis
(General Concent) yang tidak untuk lalu RSA UGM, dengan yang tidak untuk lalu 2023-2024 gorden tiap bed
untuk menerima lalang house keeping, peletakkan komputer lalang housekeeping, 3. SPO ditutup. Selanjutnya
pelayanan kesehatan, pramusaji dan staf non rekam medis pasien di pramusaji dan staf non Pelayanan akan ditingkatkan
hasil observasi ke medis lain atau ruang intensif di area medis lain atau Menu Khusus pelaksanaan untuk
ruangan rawat inap mungkin keluarga saat yang tidak untuk lalu mungkin keluarga saat Permintaan privasi pasien dari
bedah dan ruang visit lalang housekeeping, visit Pasien sudah pengunjung lain
intensif 3. Untuk pemenuhan pramusaji dan staf non 3. Terdapat kebijakan disahkan. gorden di ICU/
1. Terdapat kurang menu pasien medis lain atau terkait pemilihan PICU/ NICU
lebih 5 pasien yang dikembalikan pada mungkin keluarga saat menu oleh pasien saat ditutup antar bed.
dirawat di ICU dan kebijakan RS visit dirawat, berupa SPO 2. Instalasi Gizi:
tidak tampak ada 3. Terdapat kebijakan pelayanan menu SPO Pelayanan
pembatas baik screen terkait pemilihan menu khusus permintaan Menu Khusus
ataupun gorden di oleh pasien saat pasien. Permintaan Pasien
antara pasien dirawat, berupa SPO sudah diproses
2. Di rawat inap tidak pelayanan menu pengesahan.
ada pilihan menu untuk khusus permintaan
pasien, wawancara pasien.
dengan petugas gizi
disampaikan hanya ada
perubahan menu setiap
10 hari, dan bila ada
permintaan khusus
sesuai diet maka akan
disiapkan
3. Pada saat
mengunjungi pasien di
bangsal rawat inap
tidak tampak adanya
gorden
4. Komputer tempat
akses rekam medis
terletak di lorong antar
pasien dan terbuka
4 HPK 1.4 Rumah sakit SOP Rawat Inap Sebaiknya barang Penyimpanan barang Penyimpanan barang Penyimpanan barang Penyimpanan Instalasi Gawat
menetapkan proses mengatakan berharga disimpan di berharga pasien berharga pasien berharga pasien barang Darurat,
untuk mencatat dan penyimpanan di laci tempat khusus misal dilakukan sesuai dilakukan sesuai dilakukan sesuai berharga Instalasi Rawat
melindungi pasien dan kunci brankas dan terpusat, dengan SOP yang dengan SOP yang dengan SOP yang pasien telah Inap, Instalasi
pertanggungjawaban disimpan di PJ shift. misal di area kantor berlaku, yaitu di tiap berlaku, yaitu di tiap berlaku, yaitu di tiap dilakukan Anestesiologi
harta benda pasien. SOP IGD disimpan di sekuriti yang ditunggu ruang perawatan. ruang perawatan. ruang perawatan. sesuai dengan dan Terapi
lemari pasien dan kunci 24 jam. SOP yang Intensif (IATI)
disimpan ditempat berlaku, yaitu
yang aman. Hasil di tiap ruang
wawancara dengan perawatan.
admin bila ada barang
berharga maka akan
disimpan di ruang
perawatan. Terdapat
perbedaan dalam
penyimpanan barang
berharga di RS.
5 HPK 2.2 Rumah sakit Pengkajian nyeri Pastikan pengkajian 1. Memastikan 1. Monev pengkajian 1. Terdapat Desember Kepala Bidang
menerapkan proses dilakukan dan nyeri awal dan pengkajian nyeri awal nyeri meliputi: pengkajian nyeri awal 2023 Keperawatan
untuk menghargai dan didokumentasikan di lanjutan dilakukan dan lanjutan dilakukan a. Pengkajian awal dan lanjutan pada
mendukung hak pasien pengkajian awal. Untuk pada setiap pasien dan pada setiap pasien di: Clinical setiap pasien
mendapatkan pengkajian lebih lanjut lakukan audit rutin 2. Audit rutin untuk documentation EHR 2. Terdapat audit rutin
pengkajian dan dilakukan namun tidak untuk melihat melihat keterlaksanaan IGD, asesment rawat untuk melihat
pengelolaan nyeri ada perubahan score, keterlaksanaannya Pengkajian Nyeri inap 24 jam, intervensi keterlaksanaan
apakah pasien memang Pasien dan pengkajian ulang Pengkajian Nyeri
tidak nyeri atau masih nyeri; Pasien
dalam efek pembiusan. b. Pengkajian ulang
80% sudah berjalan, nyeri dengan melihat
terdapat 1 dari 5 file pada indikator di EHR
yang tidak ada CPPT rawat inap dan
pengkajian awal nyeri, pada tab Mon -->
setelah ditelusur ada di TTV, akan muncul
SIMRS namun bukan tabel monitoring TTV
pengkajian awal. beserta EWS score dan
skor nyeri; -
monitoring nyeri di
lembar intervensi dan
pengkajian ulang
nyeri;
2. Konfirmasi IT
terkait EHR
monitoring nyeri
dijadikan 1 dengan
monitoring EWS
bersama instruksi
rencana
penatalaksanaannya
6 HPK 3 Pasien diberikan SOP dan Alur sudah Di area lobby dan 1. Mengadakan media 1. Mengadakan media 1. Tersedia media 1. Telah Instalasi Humas
informasi mengenai ada. Dari hasil customer service informasi penyampaian informasi informasi terdapat media
proses untuk wawancara dengan sebaiknya diletakkan komplain secara penyampaian komplain penyampaian informasi
menyampaikan keluhan kepala Customer Care leaflet terkait berani elektronik secara elektronik komplain secara penyampaian
dan proses yang harus menyampaikan bicara atau speak up. 2. Meletakkan QR 2. Meletakkan QR elektronik komplain
dilakukan pada saat komplain secara verbal Disiapkan sarana yang Code di setiap pojok Code di setiap pojok 2. QR Code untuk secara
terjadi konflik atau akan langsung terlihat mencolok baik layanan di seluruh layanan di seluruh penyampaian elektronik di
perbedaan pendapat diselesaikan dan untuk pasien ataupun rumah sakit. rumah sakit. komplain tersedia di tempat -
pada proses perawatan. komplain ke media untuk keluarga dan setiap pojok layanan tempat
akan diselesaikan pengunjung. di seluruh rumah sakit. strategis di RS
bersama humas dan Meletakkan QR Code 2. QR Code
direksi. Dari 5 ruangan di setiap pojok mengenai
yang dikunjungi saya layanan di seluruh formulir
hanya melihat satu rumah sakit. keluhan
kotak saran dan pelanggan,
sebaiknya diberikan telah
tulisan yang jelas dan diletakkan di
terbaca oleh semua publik area
pengunjung dan pasien. lingkungan
Belum melihat leaflet RSA UGM.
speak up atau berani
bicara di area lobby
atau area customer
service. Belum terlihat
adanya evaluasi yang
dilakukan berkala
untuk improvement
pelayanan.
7 HPK 4.1 Pemberian informed Inform Concent 1. Untuk penulisan 1. Pendelegasian 1. Penyusunan SPO 1. Penulisan jenis Audit analisis 1. Instalasi
consent dilakukan oleh dilakukan oleh dokter jenis informasi pemberian informasi Pendelegasian informasi diagnosis kelengkapan Rekam Medik
staf yang kompeten dan yang akan melakukan diagnosis dan ke dokter umum Pemberian Informasi dan tindakan IC telah 2. Panitia
diberikan dengan cara tindakan 25% atau 1 tindakan kedokteran dimungkinkan oleh dari DPJP yang kedokteran dilakukan Rekam Medis
dan bahasa yang mudah dari 4 IC yang dilihat, baiknya menggunakan regulasi (Permenkes berhalangan menggunakan bahasa sebulan sekali
dipahami pasien. baik di Review RM bahasa awam karena dan Kebijakan RS), 2. Audit sampling awam
tertutup dan terbuka, yang dijelaskan adalah akan disusun SPO 3. Penyusunan 2. Terlaksana audit
dilakukan oleh dokter pasien dan keluarga Pendelegasian Petunjuk Teknis sampling dengan
umum bukan dokter yang tidak paham Pemberian Informasi Pengisian Informed perbaikan setelah
pemilik pasien. 100% bahasa kedokteran dari DPJP yang Consent dengan poin: dilakukan intervensi
atau 4 file semua IC 2. Sampaikan hasil berhalangan untuk Penulisan dengan 3. Tersusunnya
menggunakan istilah audit pada meet forum keterbacaan regulasi bahasa awam Petunjuk Teknis
kedokteran pada item komunikasi dengan yang lebih mudah Pengisian Informed
jenis informasi untuk dokter spesialis bedah 2. Pelaksanaan audit Consent dengan poin:
dasar diagnosis dan 3. Pastikan di ruang sampling Penulisan dengan
tindakan kedokteran rawat inap penulisan 3. Penyusunan bahasa awam
sehingga tidak mudah sudah informatif Petunjuk Teknis 4. Penulisan di ruang
untuk dimengerti 4. Lakukan audit Pengisian Informed rawat inap informatif
pasien, 3 file berisikan sampling apakah Consent dengan poin:
tindakan Fraktur, 1 sudah ada perbaikan Penulisan dengan
tindakan Broncoscopy, setelah dilakukan bahasa awam
dan contoh file di intervensi
luring adalah
mastektomi sinistra.
25% atau satu dari 4
file didapatkan IC tidak
ada tanda tangan saksi
kedua atau tidak
lengkap.
STANDAR : PP (PENGKAJIAN PASIEN)
1 PP 2 Terdapat bukti PPA lainnya telah Farmasi klinis sebagai Melakukan koordinasi Diskusi dan Dilaksanakannya Februari - Farmasi Sudah dilakukan
pengkajian ulang oleh melakukan pengkajian salah satu bagian dari dengan farmasi dan melaksanakan pengkajian ulang oleh Desember diskusi dengan
PPA lainnya ulang dengan interval PPA melakukan melengkapi pengkajian pengkajian ulang oleh farmasi klinis dengan 2023 farmasi pada
dilaksanakan dengan sesuai regulasi RS. pengkajian ulang ulang farmasi dengan farmasi klinis interval sesuai regulasi tanggal 23
interval sesuai regulasi Namun dari telusur RM dengan interval sesuai interval sesuai regulasi RS yang Februari 2023
rumah sakit. tertutup dan telusur di RI regulasi RS, termasuk RS yang didokumentasikan dan ditetapkan
umum, 6 dari 6 RM/ cara penulisannya didokumentasikan dalam CPPT (SOAP) untuk pengkajian
EHR, farmasi klinis dalam CPPT (SOAP) dalam CPPT (SOAP) ulang oleh
tidak melakukan farmasi klinis
pengkajian ulang akan dilakukan
terhadap pasien dalam setiap hari
melaksanakan asuhan
layanannya minimal 1
kali sehari
2 PP 3.4 Terdapat bukti Reagensia sudah Seperti halnya Melakukan koordinasi Diskusi dan Dilaksanakannya Februari - Laboratorium
pelaksanaan semua disimpan di tempat yang pemakaian obat-obatan dengan seluruh ATLM melaksanakan prosedur prosedur pemakaian Desember
reagensia esensial aman dan rapi, hanya yang sudah terpakai/ laboratorium untuk pemakaian reagensia reagensia sesuai 2023
disimpan dan diberi saja dalam hal terbuka, maka stabilitas melaksanakan prosedur sesuai standar standar dengan
label, serta didistribusi pemakaian reagensia reagensia dapat pemakaian reagensia memberi tanggal buka
sesuai prosedur dari yang sudah terpakai berubah, ok terjadi sesuai dengan standar reagen
pembuatnya atau belum diberikan tanggal paparan dengan pemakaian reagensia
instruksi pada mulai dipakai/ lingkungan di
kemasannya dibukanya kemasan sekitarnya, sehingga
reagensia tersebut dapat menyebabkan
perubahan fisik dan
kimia, serta
kontaminasi
mikroorganisme pada
reagensia tersebut.
Maka perlu ditulis
tanggal saat kemasan
dibuka dan BUD (batas
waktu penggunaan
setelah kemasan
primernya dibuka/
dirusak)
3 PP 3.4 Terdapat bukti Dokumen bukti Perlu ditinjau ulang Melakukan monitoring Mengkaji ulang Terlaksananya Februari - Laboratorium
pelaksanaan evaluasi/ monitoring reagensia regulasi tentang reagensia baik kualitas mengenai regulasi monitoring reagensia Desember
audit semua reagen. oleh farmasi ada, tetapi pengadaan dan maupun penyimpanan tentang pengadaan dan secara berkala dan 2023
dalam pelaksanaannya penyimpanan reagensia secara berkala penyimpanan reagensia rutin sehingga
monitoring dan supervisi dan BMHP di unit di laboratorium reagensia dapat
dari farmasi belum laboratorium. terkontrol dengan baik
dilaksanakan sesuai Sebaiknya tetap melalui
dengan regulasi yang satu pintu dari farmasi.
ada. Pemantauan reagen - Sehingga monitoring
reagen yang sudah pemakaian dan kualitas
terpakai belum ada. Dan reagensia dapat
juga penyimpanan terkontrol dengan baik
reagen masih dilakukan
di gudang laboratorium.
Hal ini menimbulkan
pertanyaan, siapa yang
melaksanakan supervisi
dan monitoring, serta
bagaimana
pelaksanaannya
dilakukan?
4 PP 3.5 Terdapat bukti Dokumen bukti Melengkapi bukti Pemantauan dan Memantau dan Terlaksananya Februari - Laboratorium
pemantauan dan pemantauan pengelolaan pelaksanaan evaluasi evaluasi terhadap memastikan bahwa pemantauan dan Desember
evaluasi terhadap spesimen ada, tetapi dari data hasil pengelolaan spesimen spesimen telah dikelola evaluasi terhadap 2023
pengelolaan spesimen evaluasi dari pemantauan terhadap telah terpantau via EHR mulai dari pre analitik pengelolaan spesimen
pelaksanaan pengelolaan pengelolaan spesimen meliputi : hingga post analitik telah terpantau via EHR
spesimen belum ada secara berkala 1. Daftar pemeriksaan
pasien laboratorium
yang belum selesai
(Unverified Analyst).
2. Daftar pemeriksaan
pasien laboratorium
yang sudah selesai
(Unverified Supervisor)
5 PP 4.3 Dilakukan pencatatan Dokumen bukti Perlu perbaikan sistem Melakukan koordinasi Memantau dan Perbaikan waktu April - Radiologi
dan evaluasi waktu pencatatan dan evaluasi pencatatan dengan IT untuk memastikan bahwa penyelesaian Desember
penyelesaian waktu penyelesaian penyelesaian menambahkan di EHR waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi 2023
pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi permintaan radiologi pemeriksaan radiologi klinik
klinik klinik masih jauh di dengan lebih baik, yang belum terbaca/ klinik sesuai dengan
bawah standar. Dari sehingga waktu expertise dan sudah janji hasil
wawancara dengan penyelesaian dibaca tetapi belum
penanggung jawab, hal pemeriksaan dapat terpublished
ini disebabkan karena memenuhi standar yang
pencatatan belum masuk diharapkan
ke dalam sistem dan
masih dikerjakan secara
manual, sehingga
terkadang masih ada
hasil yang belum
terbaca, sehingga
tercatat dengan waktu
yang melewati standar
penyelesaian hasil
STANDAR : PAP (PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN)
1 PAP 1.1 Rumah sakit telah 6 dari 7 rekam medis Agar sosialisasi ulang Koordinasi dengan 1. Berkoordinasi 1. Persentase CPPT Monev Panitia Rekam
melakukan pelayanan belum menggambarkan regulasi terkait Bidang Pelayanan dengan Farmasi klinik EHR telah terisi oleh secara Medis
dan asuhan yang pelayanan dan asuhan pemberian pelayanan Medis terkait untuk melakukan farmasi klinik 24 jam berkala oleh
terintegrasi serta yang terintegrasi serta dan asuhan yang sosialisasi ulang PPA; asesmen 24 jam dan pasien masuk rawat Panitia
terkoordinasi kepada terkoordinasi kepada terintegrasi serta follow up IT terkait menuliskan rencana inap, disertai dengan Rekam
setiap pasien setiap pasien, oleh terkoordinasi kepada progress Care Plan asuhan setiap pasien rencana asuhan 100%. Medis
karena farmasi klinik setiap PPA, dan Asesmen Awal 24 jam terdokumentasi 2. Form edukasi dan
belum melaksanakan melakukan Rawat Inap (AARI) di CPPT EHR. discharge planning
rencana asuhan pasien pemantauan dan 24 jam yang akan 2. Farmasi klinik terintegrasi telah terisi
tiap 24 jam dan tidak evaluasi kepatuhan beralih ke EHR menuliskan bukti oleh Farmasi klinik, 24
terdokumentasi di pengisian di setiap edukasi pada form jam pertama pasien
CPPT dalam EHR unit layanan agar edukasi dan discharge dirawat inap dengan
pasien penerapannya seragam planning terintegrasi mengisi pada kolom
di setiap unit pada fase asesmen fase asesmen terisi
(meliputi penelusuran 100%
riwayat obat, dan
rekonsiliasi)
2 PAP 1.2 PPA telah membuat Seluruh PPA sudah Agar rumah sakit Koordinasi dengan 1. Sosialisasi rencana Prosentase keterisian Monev Panitia Rekam
rencana asuhan untuk membuat rencana melakukan sosialisasi Bidang Pelayanan asuhan dibuat oleh rencana asuhan oleh secara Medis
setiap pasien setelah asuhan untuk setiap ulang kepada seluruh Medis terkait PPA dalam 24 jam PPA terisi 24 jam berkala oleh
diterima sebagai pasien pasien dalam 24 jam PPA tentang sosialisasi ulang PPA, rawat inap, dengan pertama rawat inap Panitia
rawat inap dalam waktu setelah diterima sebagai kepatuhan Diskusi dengan PPA bukti CPPT di EHR 100% Rekam
24 jam berdasarkan pasien rawat inap, tetapi pelaksanaan rencana (dokter, farmasi, gizi, 2. Monev pengisian Medis
hasil pengkajian awal dalam 6 dari 7 RM, asuhan untuk setiap dll) terkait kendala rencana asuhan di
farmasi klinik belum pasien setelah dalam pemenuhan CPPT EHR apakah
membuat rencana diterima sebagai rekomendasi surveior sudah memenuhi
asuhan untuk setiap pasien rawat inap kriteria waktu 24 jam
pasien dalam waktu 24 jam pertama rawat inap
berdasarkan hasil
pengkajian awal,
termasuk staf farmasi
klinik
3 PAP 1.2 Instruksi berdasarkan Dalam EHR, PPA telah Melakukan sosialisasi Koordinasi dengan Farmasi klinik Keterisian CPPT Monev Panitia Rekam
rencana asuhan dibuat membuat rencana ulang kepada seluruh Bidang Pelayanan melakukan asesmen sebagai rencana secara Medis
oleh PPA yang asuhan untuk setiap PPA penggunaan Medis terkait diskusi tiap 24 jam setiap hari asuhan oleh PPA berkala oleh
kompeten dan pasien sesuai dengan format dan cara yang bersama PPA untuk dan membuat rencana Dokter, Farmasi klinik Panitia
berwenang, dengan cara regulasi, tetapi farmasi seragam dalam penyeragaman format asuhan sesuai regulasi 1x sehari, CPPT oleh Rekam
yang seragam, dan klinik belum membuat membuat instruksi CPPT sesuai regulasi; perawat 3x sehari, Medis
didokumentasikan di rencana asuhan yang pada CPPT permintaan pembuatan terisi 100%
CPPT seragam dan berdasarkan rencana template untuk
terdokumentasi dalam asuhan sesuai dengan farmasi klinik seperti
CPPT sesuai dengan regulasi yang dokter dalam
regulasi ditetapkan pengisian CPPT EHR
4 PAP 1.2 Rencana asuhan pasien Seluruh PPA sudah Agar rencana asuhan Koordinasi dengan Sosialisasi PPA untuk Target plan di CPPT Monev Panitia Rekam
dibuat dengan membuat membuat target plan. pasien dibuat dengan Bidang Pelayanan mengisi target plan EHR terisi 100% secara Medis
sasaran yang terukur Tetapi farmasi klinik membuat sasaran yang Medik, farmasi, dengan tujuan terukur berkala oleh
dan didokumentasikan. hanya membuat 1 dari 7 terukur dan menggali kendala di pada dokumentasi Panitia
RM, rencana asuhan didokumentasikan pelayanan CPPT Rekam
dengan sasaran yang dalam rekam medis, Medis
terukur dalam melakukan
dokumentasi di CPPT pemantauan dan
evaluasi kepatuhan
dalam kepatuhannya.
5 PAP 2.1 Rumah sakit telah Dokumen laporan Agar melengkapi hasil Menyusun evaluasi Menambahkan hasil Hasil pemantauan dan Monev Tim Geriatri
melaksanakan proses pelaksanaan kegiatan pemantauan dan dari program yang pemantauan dan evaluasi pelaksanaan secara
pemantauan dan geriatri dalam 2 evaluasi pelaksanaan telah dilaksanakan evaluasi pelaksanaan kegiatan pelayanan berkala oleh
evaluasi kegiatan triwulan ada, tetapi kegiatan pelayanan kegiatan pelayanan geriatri tertulis Panitia
pelayanan geriatri belum dilakukan geriatri dalam laporan geriatri lengkap 100% dalam Rekam
evaluasi terhadap kegiatan laporan tahunan, Medis
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kegiatan
tersebut yang telah dilaksanakan
STANDAR : PAB (PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH)
1 PAB 2 Bila memerlukan Dokumen bukti regulasi Agar melengkapi bukti Tidak ada PPA Anestesi Tidak ada PPA Anestesi Tidak ada PPA - Kepala Sampai saat ini
profesional pemberi ada, tetapi dokumen rekomendasi dan dari luar Rumah Sakit di dari luar Rumah Sakit di Anestesi dari luar Instalasi belum ada PPA
asuhan terdapat PPA bukti rekomendasi yang evaluasi pelayanan dari RSA UGM RSA UGM Rumah Sakit di RSA Anestesiologi Anestesi dari
dari luar rumah sakit dibuat oleh penanggung penanggung jawab UGM dan Terapi Luar Rumah
untuk memberikan jawab pelayanan anestesi pelayanan anestesi dan Intensif, Tim Sakit yang
pelayanan anestesi dan dan sedasi jika sedasi terhadap PPA PAB memberikan
sedasi, maka ada bukti memerlukan PPA dari dari luar rumah sakit pelayanan
rekomendasi dan luar RS yang disetujui jika memerlukan Anestesi di RSA
evaluasi pelayanan dari oleh direktur RS belum UGM sehingga
penanggung jawab ada bukti
pelayanan anestesi dan rekomendasi dan
sedasi terhadap PPA evaluasi
tersebut. pelayanan PPA
dari luar Rumah
Sakit belum ada
2 PAB 3 PPA yang terlatih dan Pelatihan BHL sudah Agar rumah sakit Melakukan rekredensial Berkoordinasi dengan Kompetensi Bantuan Februari - Tim PAB
berpengalaman dalam dilaksanakan, tetapi melakukan rekredensial perawat/ penata anestesi Komite Keperawatan Hidup Lanjut masuk Desember
memberikan bantuan tambahan kewenangan perawat, apabila ada terkait kompetensi untuk melakukan dalam SPK RKK 2023
hidup lanjut (advance) terhadap kompetensi tambahan kewenangan Bantuan Hidup Lanjut rekredensial kompetensi Perawat/ Penata
harus selalu BHL belum dimasukkan yang harus dimasukkan (BHL) dan mengajukan Bantuan Hidup Lanjut Anestesi
mendampingi dan siaga ke dalam RKK PPA nya, kedalam RKK perawat Kompetensi BHL
selama tindakan sedasi dan belum dilakukan anestesi dimasukkan kedalam
dikerjakan. rekredensial terkait SPK RKK
tambahan kewenangan ini
3 PAB 4 Pengkajian pra-anestesi Dokumen bukti ada, Rumah sakit melalui Sosialisasi kepada DPJP Sosialisasi DPJP Pengkajian Pra Monev Tim PAB
telah dilakukan untuk tetapi 1 dari 2 RM, dokter spesialis anestesi Anestesi melakukan Anestesi untuk Anestesi terlaksana dan setiap bulan
setiap pasien yang akan belum ada nama DPJP agar melakukan pengkajian pra Anestesi dilakukan pengkajian Prosentase oleh Panitia
dilakukan anestesi yang membuat pengkajian pra-anestesi dilakukan secara pra Anestesi dan kelengkapan rekam Rekam
pengkajian pra anestesi untuk setiap pasien yang konsisten dan melengkapi RM dengan medis terisi nama jelas Medis
pada pasien yang akan akan dilakukan anestesi melengkapi RM dengan nama jelas dan tanda dan tanda tangan 100 %
dilakukan anestesi secara konsisten dan nama jelas dan tanda tangan
melengkapi RM dengan tangan
nama jelas dan tanda
tangan
4 PAB 6.1 Pasien dipindahkan dari Dokumen bukti ada, Agar rumah sakit Sosialisasi petugas Melaksanakan Prosentase form Monev Tim PAB
unit pasca anestesi (atau tetapi proses transfer menerapkan proses kamar operasi sosialisasi petugas transfer pasien pasca setiap bulan
pemantauan pemulihan pasien belum serah terima pasien melaksanakan serah kamar operasi, operasi pada rekam oleh Panitia
dihentikan) sesuai dilaksanakan sesuai antara petugas kamar terima pasien post melaksanakan serah medis tertulis nama Rekam
dengan kriteria baku dengan regulasi. 1 dari 3 operasi dengan petugas operasi sesuai regulasi terima pasien post jelas dan tanda tangan Medis
yang ditetapkan dengan RM pasien yang telah ruang rawat sesuai dan melengkapi RM operasi sesuai regulasi terisi 100%
alternatif poin (a) menjalani operasi, belum regulasi yang ditetapkan pasien post operasi dan melengkapi RM
sampai dengan (c) pada ada tanda tangan dan dan melengkapi bukti tanda tangan serta nama pasien post operasi
maksud dan tujuan. nama petugas unit/ pada rekam medis jelas tanda tangan serta nama
ruangan yang menerima pasien antara lain jelas petugas
pasien dari petugas kelengkapan tanda
anestesi di kamar operasi tangan serta nama jelas
petugas ruang rawat
yang menerima,
lakukan monitoring dan
evaluasi kepatuhan
penerapan
STANDAR : PKPO (PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT)
1 PKPO 1 Rumah sakit memiliki Ada kajian penggunaan Agar rumah sakit Sudah dilakukan kajian Melaksanakan kajian Tersusunnya kajian Sudah Kepala Sudah dilakukan
bukti kajian sistem obat namun belum ada melengkapi kajian sistem sistem pelayanan sistem pelayanan sistem pelayanan Terlaksana Instalasi kajian sistem
pelayanan kefarmasian kajian sistem pelayanan kefarmasian untuk data kefarmasian tahunan kefarmasian tahunan kefarmasian tahunan Farmasi pelayanan
dan penggunaan obat kefarmasian tahunan minimal 12 bulan secara rutin secara rutin kefarmasian
yang dilakukan setiap terakhir selain data tahunan (ada
tahun. kajian penggunaan obat. dokumen
pengkajian
Januari -
Desember 2022)
2 PKPO 2 Rumah sakit melakukan Ada pemantauan Agar rumah sakit Sudah dilakukan review Akan menambahkan Tersusunnya review Maret - Juni PJ Gudang
pemantauan kepatuhan kepatuhan pada melengkapi dokumen formularium pokok bahasan formularium yang 2023 Farmasi
terhadap formularium formularium namun bukti pemantauan pelaporan kejadian meliputi pembahasan
baik dari persediaan belum ada dokumentasi kepatuhan terhadap KTD, efek samping dan kepatuhan terhadap
maupun tentang KTD efek formularium termasuk Medication error ke formularium termasuk
penggunaannya. samping dan medication dokumen bukti laporan dalam review dokumen bukti laporan
error kejadian KTD, efek formularium kejadian KTD, efek
samping dan Medication samping dan Medication
Error sebagai dokumen Error sebagai dokumen
pendukung pendukung
3 PKPO 3.3 Batas waktu obat dapat Ada dokumen dan Agar semua obat/ bahan Melakukan pelabelan Berkoordinasi dengan Semua obat dan bahan Sudah Seluruh
digunakan (beyond use pelabelan, namun tidak yang wajib disertakan beyond use date (BUD) Apoteker, untuk yang sudah terbuka Terlaksana Apoteker
date) tercantum pada pada semua obat yang label BUD, dilakukan pada semua obat /bahan melakukan supervisi kemasan primernya
label obat. telah digunakan, belum pelabelan dan dilakukan yang telah digunakan pelabelan beyond use terdapat label BUD
ada dokumen monitoring dan evaluasi date (BUD) pada semua
monitoring dan evaluasi penggunaannya obat/ bahan yang telah
digunakan, baik di
farmasi maupun di luar
farmasi.
4 PKPO 4.1 Telah dilakukan Tidak ada dokumen Agar rumah sakit Melakukan evaluasi Membuat laporan Tersusunnya laporan Maret - PJ Satelit
evaluasi terhadap yang menunjukkan telah melengkapi dokumen penulisan resep/ evaluasi penulisan evaluasi penulisan Desember Farmasi
penulisan resep/ dilakukan evaluasi bukti telah melakukan instruksi pengobatan resep/ instruksi resep/ instruksi 2023 Rawat
instruksi pengobatan terhadap penulisan resep evaluasi terhadap yang tidak lengkap dan pengobatan yang tidak pengobatan yang tidak Jalan, PJ
yang tidak lengkap dan manual penulisan resep/ instruksi tidak terbaca. lengkap dan tidak lengkap dan tidak Satelit
tidak terbaca. pengobatan yang tidak terbaca. terbaca. Farmasi
lengkap dan tidak IGD
terbaca baik resep
manual maupun
elektronik
5 PKPO 5 Obat yang sudah Pengisian BUD masih Agar menerapkan Melakukan pelabelan Berkoordinasi dengan Semua obat dan bahan Sudah Seluruh
disiapkan diberi etiket banyak yang belum penulisan etiket obat beyond use date (BUD) Apoteker, untuk yang sudah terbuka Terlaksana Apoteker
yang meliputi identitas dilakukan dengan lengkap termasuk pada semua obat/ bahan melakukan supervisi kemasan primernya
pasien, nama obat, pencantuman BUD, yang telah digunakan pelabelan beyond use terdapat label BUD
dosis atau konsentrasi, selain identitas pasien, date (BUD) pada semua
cara pemakaian, waktu nama obat, dosis atau obat/ bahan yang telah
pemberian, tanggal konsentrasi, cara digunakan, baik di
dispensing dan tanggal pemakaian, waktu farmasi maupun di luar
kedaluwarsa/ beyond pemberian, tanggal farmasi.
use date (BUD). dispensing dan tanggal
kedaluwarsa
6 PKPO 8.1 Rumah sakit telah Ada dokumen regulasi, Agar rumah sakit Akan disusun panduan Melakukan penyusunan Tersusunnya panduan Maret - Ketua Tim
menyusun dan namun masih bersifat menyusun dan penggunaan antimikroba panduan penggunaan penggunaan Desember PPRA
mengembangkan lokal unit kerja mengembangkan untuk terapi lainnya antimikroba untuk antimikroba untuk terapi 2023
panduan praktik klinis panduan praktik klinis (selain bedah) terapi lainnya (selain lainnya (selain bedah)
(PPK), panduan (PPK), panduan bedah) berdasarkan
penggunaan penggunaan antimikroba PPAB Kemenkes
antimikroba untuk untuk terapi dan
terapi dan profilaksis profilaksis (PPAB),
(PPAB), berdasarkan berdasarkan kajian
kajian ilmiah dan ilmiah dan kebijakan
kebijakan rumah sakit rumah sakit serta
serta mengacu regulasi mengacu regulasi yang
yang berlaku secara berlaku secara nasional
nasional. Ada yang ditetapkan menjadi
mekanisme untuk kebijakan yang berlaku
mengawasi pelaksanaan di seluruh unit pelayanan
penatagunaan klinis, dan melakukan
antimikroba. pemantauan pelaksanaan
penatagunaan
antimikroba serta
evaluasinya
7 PKPO 8.1 Rumah sakit telah Ada evaluasi dan Agar rumah sakit Menyusun evaluasi dan Berkoordinasi dengan Tersusunnya laporan Januari Ketua Tim
melaksanakan monitoring namun melaksanakan monitoring terhadap pimpinan dalam rangka evaluasi dan monitoring 2024 PPRA
pemantauan dan masih terbatas pemantauan dan evaluasi indikator keberhasilan penyusunan laporan serta adanya feedback
evaluasi ditujukan untuk mengetahui program secara rutin dan rencana tindak dari pimpinan rumah
untuk mengetahui efektivitas indikator lanjut sakit
efektivitas indikator keberhasilan program
keberhasilan program. dan melengkapi
dokumen bukti
STANDAR : KE (KOMUNIKASI DAN EDUKASI)
1 KE 5 Materi edukasi untuk Dari semua materi Agar rumah sakit Pembuatan media Membuat media edukasi Tersedianya media Maret - Instalasi
pasien dan keluarga edukasi yang ada di menyediakan materi edukasi leaflet dalam (e-leaflet dan leaflet) edukasi leaflet dalam April 2023 Promosi
selalu tersedia dan Ruang Rawat Inap edukasi untuk pasien bahasa Inggris dalam bahasa Inggris bahasa Inggris Kesehatan
diperbaharui secara kurang lebih ada 5 dan keluarga, Rumah
berkala. sampai 8 leaflet semua diperbaharui secara Sakit
dalam bahasa Indonesia, berkala dan (PKRS)
materi edukasi hanya ada menyediakan dalam
dalam satu bahasa, saat bahasa sesuai populasi
ini yang ada dua bahasa terbanyak pasien yang
hanya dalam bahasa datang ke RSA UGM,
Inggris dan bahasa Jawa. minimal dwi bahasa
Mengingat Yogya adalah (Indonesia dan Inggris)
kota wisata dengan
wisatawan yang banyak
dan merupakan RS
tourism sehingga
selayaknya memiliki
leaflet dengan bahasa
Inggris minimal.
STANDAR : SKP (SASARAN KESELAMATAN PASIEN)
1 SKP 1 Rumah sakit telah Hasil Observasi : Agar rumah sakit Menempelkan nomor Koordinasi dengan Loker penyimpanan obat Maret - Instalasi
menerapkan proses Identitas pasien pada menerapkan proses kamar dan identitas Instalasi Rawat Inap pasien pada Instalasi Desember Rawat Inap
identifikasi pasien rekam medis Pasien atau identifikasi pasien lengkap (nama lengkap, Rawat Inap terdapat 2023
menggunakan minimal Gelang Identitas pasien menggunakan minimal tanggal lahir dan No identitas lengkap yang
2 (dua) identitas, dapat sudah dilakukan dengan 2 (dua) identitas secara RM) pada loker ditempel
memenuhi tujuan baik. Observasi sesuai dengan penyimpanan obat
identifikasi pasien dan identifikasi pasien pada ketentuan rumah sakit, pasien pada Instalasi
sesuai dengan ketentuan bahan/ alat lain sebagai tidak Rawat Inap
rumah sakit. identitas pasien sesuai direkomendasikan
ketentuan rumah sakit : menggunakan nomor
di ruang inap bedah, kamar pasien, termasuk
masuk di ruang bersih pada tempat
tempat persiapan obat penyimpanan obat
didapatkan ada kurang pasien.
lebih 20 loker untuk
menyimpan obat pasien.
Pada tray paling depan
setiap loker tertuliskan
nama kamar pasien
bukan label pasien. Hal
ini sangat beresiko bila
harus mengambil obat
dengan darurat, atau saat
mengembalikan kotak
obat risiko salah masuk
ke loker pasien yang lain
bisa terjadi.
2 SKP 1 Rumah sakit Keputusan Direktur Agar rumah sakit SOP sudah diperbaiki, Koordinasi dengan Terdapat Foto pasien di Maret - Instalasi
memastikan pasien Utama RSA UGM memastikan penerapan selanjutnya adalah Instalasi Rekam Medik RM sebagai alat untuk Desember Rekam
teridentifikasi dengan Nomor identifikasi pasien sosialisasi ke unit terkait dan IT, Sosialisasi SOP identifikasi untuk pasien 2023 Medik dan
tepat pada situasi 886/UNI/RSA/MUTU/S dengan tepat pada yang telah direvisi tak dikenal. Instalasi
khusus, dan penggunaan K/2022 tentang Panduan situasi khusus seperti SIRS TI
label seperti tercantum Keselamatan Pasien tercantum dalam
dalam maksud dan RSA UGM pada maksud dan tujuan,
tujuan. kebijakan dikatakan perlu melengkapi pada
untuk pasien yang regulasi RSA UGM
mengalami disorientasi khususnya pada pasien
tidak sepenuhnya sadar, yang datang tanpa
koma, tidak sadar, didampingi keluarga
mengalami gangguan dekatnya, tanpa
jiwa, harus dilakukan membawa tanda
identitas dengan pengenal dan
melibatkan keluarga atau diantarkan oleh orang
penunggu, jika tidak ada yang sama sekali tidak
keluarga maka dilakukan kenal, perlu
dengan double cek oleh melengkapi dalam
dua petugas. Tidak proses bagaimana RS
dijelaskan dengan detail melakukan pemberian
bagaimana melakukan nama, pemberian
identifikasi dengan dapat tanggal lahir untuk
mencakup 4 hal yang sementara sampai ada
harus disebutkan data pasien yang
lengkap dan akurat
akan segera diganti.
3 SKP 3 Rumah sakit 1. 5 dari vial obat yang Agar rumah sakit Meningkatkan Koordinasi dengan Semua obat Maret - Instalasi
menerapkan ada di box lemari obat di menerapkan kepatuhan semua Instalasi Farmasi kewaspadaan tinggi Desember Farmasi
pengelolaan obat NICU/ PICU, saat pengelolaan obat petugas farmasi (High Alert) termasuk 2023
kewaspadaan tinggi diambil salah satu obat kewaspadaan tinggi menempelkan label High obat Look Alike Sound
(High Alert) termasuk high alert dalam (High Alert) termasuk Alert sesuai ketentuan Alike (LASA) ditempeli
obat Look Alike Sound kemasan box obat sudah obat Look Alike Sound yang berlaku dengan label High Alert
Alike (LASA) secara tertulis high alert, Alike (LASA) secara termasuk LASA
seragam di seluruh area namun saat box dibuka seragam di seluruh area
rumah sakit untuk dan diambil vial rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan didalamnya tidak ada mengurangi risiko dan
cedera. tanda high alert, tidak cedera sesuai regulasi
sesuai dengan SOP no RS yang ditetapkan,
dokumen 01.117.12 termasuk pemberian
terkait Pelabelan Obat label High Alert pada
high alert dan LASA, kemasan vial/ ampul/
dikatakan di satelit lainnya dan termasuk
farmasi : tempelkan keseragaman tempat
label High Alert dan penyimpanan obat2
LASA yang berbentuk high alert yang
persegi panjang pada membutuhkan suhu
satuan terkecil kemasan tertentu di dalam
yang mudah dilihat dan kulkas obat.
tidak terhalang
identitasnya sediaan
Obatnya
2. Penyimpanan pada
SOP dikatakan dengan
penandaan stiker high
alert dan obat high alert
disimpan dalam lemari
dan kulkas yang
membutuhan suhu 2°
sampai dengan 8°, di
lapangan 3 ruangan saya
dapatkan penyimpanan
yang tidak seragam, di
NICU/ PICU obat high
alert disimpan di lemari
terkunci sedangkan di
dua tempat yaitu di
ruang rawat inap bedah
dan isolasi tidak terkunci
4 SKP 3.1 Rumah sakit Di ruang rawat inap SOP sudah ada, obat SOP sudah sesuai. Koordinasi dengan Obat elektrolit pekat Maret - Instalasi
menerapkan proses bedah, di ruang bersih high alert hanya ada di Elektrolit pekat Instalasi Farmasi dan rawat inap disimpan Desember Farmasi
penyimpanan elektrolit terdapat lemari obat dari Pharmacy kecuali disimpan di box terpisah Instalasi Rawat Inap dalam box terpisah 2023 dan
konsentrat tertentu plastik satu kotak satu ruangan khusus, namun Instalasi
hanya di Instalasi pasien, Sampling satu didapatkan di ruang Rawat Inap
Farmasi, kecuali di unit kotak obat didapatkan rawat inap dan
pelayanan dengan obat high alert pasien diletakkan dalam kotak
pertimbangan klinis yaitu heparin injeksi, obat yang dapat diakses
untuk mengurangi risiko sudah diletakkan dalam oleh semua orang.
dan cedera pada kotak obat dengan tanda Risiko bisa terjadi
penggunaan elektrolit high alert namun laci dengan kondisi seperti
konsentrat. obat dapat dibuka oleh ini. Review kembali
siapa saja dan dapat SOP untuk lebih baik
diakses oleh siapa saja. dalam menghindari
Obat Heparin yang risiko yang bisa terjadi
sudah digunakan
diletakkan di dalam
kotak bukan di dalam
lemari es.
5 SKP 4 Rumah sakit telah 1. SOP tanda yang Agar rumah sakit Meningkatkan Koordinasi dengan Site marking terisi Maret - KSM yang
menetapkan dan dilakukan di RSA UGM melalui para ahli bedah kepatuhan DPJP dalam KSM terkait serta lengkap dengan tanda Desember melakukan
menerapkan tanda yang adalah tanda centang. melakukan penandaan site marking, koordinasi dengan yang seragam 2023 site
seragam, mudah 75% tanda sudah lokasi operasi/ tindakan memperbaiki form site Instalasi Bedah Sentral marking,
dikenali dan tidak dilakukan, 4 dari RM invasif secara seragam, marking pada RM serta Instalasi Rekam Instalasi
bermakna ganda untuk yang dilihat di Review mudah dikenali dan Medik untuk perbaikan Bedah
mengidentifikasi sisi RM tertutup dan terbuka tidak bermakna ganda form Sentral,
operasi atau tindakan MR didapatkan hanya 1 sesuai regulasi rumah Instalasi
invasif. yang tidak dilakukan site sakit yang ditetapkan, Rekam
Marking melakukan re- Medik
2. 100% penandaan sosialisasi, monitoring
tidak sesuai. Penandaan dan evaluasi kepatuhan
tidak sesuai dengan penerapan
SOP. Penandaan
disepakati seragam
adalah dengan
memberikan tanda
centang. Dari 4 file RM
tertutup dan terbuka,
satu tidak ada penandaan
3. Diberikan penandaan
dengan tanda lingkaran,
bukan centang

Contoh Panduan Pengisian PPS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Panduan Pengisian PPS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR : TKRS (TATA KELOLA RUMAH SAKIT)

ELEMEN DATA/BUKTI LANGKAH METODE INDIKATOR

Anda mungkin juga menyukai