DOKUMEN PMKP YANG TERUPLOAD TAHUN 2022

STANDAR EL MATERI DOKUMEN RS BK JMLH

STANDAR 1 Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kebijakan pmkp RSUBK
a peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta 1
manajemen risiko
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim SK TIM MUTU
Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk Penyelenggara Mutu untuk mengelola kegiatan 2
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai peraturan perundang-undangan. Program Kerja Tim Mutu
b 3
dengan peraturan perundang-undangan.
Pedoman Tim Mutu
4

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun Program Kerja Tim mutu a- i

program PMKP rumah sakit meliputi poin a) –
c i) yang telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan 5
disahkan oleh representatif pemilik/dewan
pengawas

Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi lap. Tw 1 6

mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit
dan kepala unit setiap triwulan untuk menjamin Lap. Tw 2 7
perbaikan mutu yang berkesinambungan. Lap. TW 3 8
d RTL tw 1 9
RTL tw 2 10
RTL tw 3 11
12
STANDAR 2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam Bukti rapat pemiliha IMPRS dan IMP Unit
13
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
Komite/Tim Penyelenggara Mutu rumah sakit maupun tingkat unit layanan. sk penetapam imprs impu unit 14
mendukung proses pemilihan indikator dan dokumen penetapan 15
melaksanakan koordinasi serta integrasi a
kegiatan pengukuran data indikator mutu sosialisasi starkes 16
dan keselamatan pasien di rumah sakit materi sosialisasi inmut 17
materi inm 18
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan form ceklist supervisi 19
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta melakukan supervisi ke unit layanan. contoh hasil supervisi 20
notulen rapat supervisi 21
b
 Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
serta melakukan supervisi ke unit layanan.

b
dun rapat supervisi 22
lap. Supervisi TW 3 tahun 2022 23
rapat hasil koordinasi supervisi 24
Komite/Tim Penyelenggara Mutu lap. IKP TW 1 25
mengintegrasikan laporan insiden keselamatan
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan Lap IKP TW 2 26
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan Hasil pengukuran budaya keselamatan tahun 2022
27
terintegrasi.
survai budaya keselamatan 28
c
lap IKP tw # 29
SOP membangun Budaya keselamatan 30
SOP pengukuran budaya keselamatan 31
32
STANDAR 3 Rumah sakit melakukan pengumpulan data Agregasi IMPRS 33
mencakup poin a) – c) dalam maksud dan tujuan 
Pengumpulan data indikator mutu Tabulasi dan runchart IMPRS 34
dilakukan oleh staf pengumpul data yang Tren dan Analisa IMPRS 35
sudah mendapatkan pelatihan tentang
pengukuran data indikator mutu. PDSA IMPRS 36
SPO pengumpulan data 37
SPO pencatatan dan pelaporan data 38
SPO monitoring dan evaluasi mutu 39
a contoh pengumpulan data unit 40
SK PJ data mutu 41
Agregasi dan tabulasi INM 42
Runchrat INM 43
Analisa dan Tren INM 44
PDSA INM 45
contoh pengumpulan data UNIT IGD 46
Rekap Indikator prioritas UnitTren capaian indikator Unit 47
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan SK penetapan IMPRS dan UNIT
indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah 48
b dibuat profil indikator mencakup (poin a.-t.) dalam
maksud dan tujuan dokumen profil INM,IMPRS,IMP Unit 49
Contoh profil indikator Unit 50
STANDAR 4 Telah dilakukan agregasi dan analisis data Lap . Tim mutu tw 3
51
menggunakan metode dan teknik statistik
terhadap semua indikator mutu yang telah diukur
oleh staf yang kompeten

a
 Telah dilakukan agregasi dan analisis data
menggunakan metode dan teknik statistik
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk terhadap semua indikator mutu yang telah diukur AGREGASI INM 52
mendukung program peningkatan mutu dan oleh staf yang kompeten
Analisa dan Tren INM 53
keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database Agregasi IMPRS 54
eksternal. a Runchart IMPRS 55
Runchart INM 56
SK PJ data mutu dan validator 57
Sertifikat pelatihan PMKP 58
contoh sertifikat IHT 59
Hasil analisis digunakan untuk membuat lap Tim mutu Tw 3 60
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya. lap. Tim Mutu Tw 2 61
lap Tim Mutu Tw 1 62
Rencana perbaikan 63
b Analisa INM 64
Analisa IMPrs 65
PDSA INM 66
PDSA IMPRA 67
Laporan PDAS TW 3 68
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Lap Tim mutu Tw 2 69
Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas
sebagai bagian dari program peningkatan mutu lap Tim Mutu Tw 1 70
dan keselamatan pasien. Analisa tern TW 3 71
c
Analisa Tren TW 3 72
Surat pengatar, disposisi rtl dewas TW 3 73
lap Tim Mutu Tw 3 74
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM Analisa INM tw 3 75
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
d Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang Lap PDSA tw 3 76
berlaku.
print Out E-report 77
Terdapat proses pembelajaran dari database Perbandingan data mutu dengan rs ks
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari 78
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah
e sakit yang setara, dengan praktik terbaik (best SPO Benchmark
practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
79
yang objektik.
 Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat SPO Keamanan rekam medik 80
berkontribusi pada database eksternal.
f Komitmen keamana data 81
SPO Benchmark 82
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya kajian efisiensi
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum 83
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek
g prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun Kajian dampak perbaikan TW 3
84

4.1 Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi Analisa dan tren INM
85
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, untuk perbaikan. Analisa dan Tren IMPRS 86
a
dan keterampilan yang bertugas PDSA INM 87
mengumpulkan dan menganalisis data
rumah sakit secara sistematis. Kajian dampak perbaikan TW 3 88
Staf yang kompeten melakukan proses SK PJ Mutu
89
pengukuran menggunakan alat dan teknik
statistik. contoh pengumpulan data mutu 90
Analisa Dengan metode statistik 91
b Pelatihan PMKP 92
sertifikat PJ mutu 93
Pengumpulan data unit 94
contoh agregasi data 95
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung Analisa dan rencana perbaikan 96
jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan. Lapo tm tw 1 97
c
lap TM tw 2 98
lap TM tw 3 99
STANDAR 5 Rumah sakit telah melakukan validasi yang Panduan manajemen data 100
berbasis bukti meliputi poin a) – f) yang ada pada
Rumah sakit melakukan proses validasi a maksud dan tujuan SPO validasiu data 101
data terhadap indikator mutu yang diukur. Validasi INM TW3 102
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas SPO validasiu data 103
validitas dan kualitas data serta hasil yang
b dipublikasikan. Validasi data mutu TW 3 104
105
STANDAR 6 Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan Perbaikan TW 1
106
dan melakukan uji coba menggunakan metode
yang telah teruji dan menerapkannya untuk
a meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
 Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan
dan melakukan uji coba menggunakan metode
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan yang telah teruji dan menerapkannya untuk Perbaikan TW 2 107
a meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
dipertahankan. Rencana perbaikan TW 3 108
perbaikan dengan metode teruji PDSA tw 3 109
Tersedia kesinambungan data mulai dari Rencana perbaikan TW 3
110
b pengumpulan data sampai perbaikan yang
dilakukan dan dapat dipertahankan. Lap PDSA 111
Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan perubahan regulasi pendaftaran pasien
proses yang diperlukan untuk mempertahankan 112
c perbaikan.
kajian dampak perbaikan tw 3 113
Keberhasilan telah didokumentasikan dan lap tw 1
114
dijadikan laporan PMKP.
lap tw 2 115
d
lap tw 3 116
lap pdsa tw 3 117
118
STABDAR 7 Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway Evaluasi cp
a sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan. 119

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya lap evaluasi cp dan perbaikan
120
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi
b variasi dalam penerapan prioritas standar
contoh audit cp KPD
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
121

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan Audit klinis

atau audit medis pada penerapan prioritas standar
c pelayanan kedokteran di rumah sakit. 122

123
STANDAR 8 Direktur menetapkan sistem pelaporan dan panduan P2KP
124
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
Rumah sakit mengembangkan Sistem (SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis SPO identifikasi sentinel 125
pelaporan dan pembelajaran keselamatan insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan SPO identifikasi KNC 126
pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme SPO Indentifikasi KTC 127
pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya
a SPO identifikasiKPCS 128
SPO identifikasi KTD 129
pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
pelaporan dan analisisnya serta pembelajarannya
a

SPO investigasi 130

Form lap Insiden 131
7 langkah menuju keselamatan pasin 132
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim SK Tim investigasi RCA
investigator sesegera mungkin untuk melakukan
investigasi komprehensif/analisis akar masalah
(root cause analysis) pada semua kejadian
b 133
sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lima) hari.

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan Lap RCA

perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya 134
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
c kejadian sentinel tersebut. Lap RCA ke kemkes
135

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk SPO identifikasi sentinel

136
menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana dengan kurun SPO identifikasi KNC 137
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) SPO Indentifikasi KTC 138
d hari. SPO identifikasiKPCS 139
SPO identifikasi KTD 140
SPO investigasi 141
Form lap Insiden 142
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan Lap IKP tw 1
143
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya lap IKP TW 2 144
e KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
Lap IKP tw 3 145
RTL dewas 146
STANDAR 9 Proses pengumpulan data sesuai a) sampai Proses pengumpulan data insiden
147
h) dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan
Data laporan insiden keselamatan pasien a diterapkan untuk memastikan akurasi data. Lap TIM mutu TW 2 148
selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk Lap Tim mutu tw 3 149
memantau ketika muncul tren atau variasi
yang tidak diinginkan. Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi Lap IKP tw 1
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang 150
b digunakan untuk meningkatkan mutu dan
lap IKP TW 2 151
keselamatan pasien.
selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk
memantau ketika muncul tren atau variasi
yang tidak diinginkan.
STANDAR 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan
evaluasi budaya keselamatan pasien.
STANDAR 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
memandu penerapan program manajemen
risiko di rumah sakit
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
b digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Lap IKP tw 3 152
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur Lap IKP tw 1 153
dan representatif pemilik/ dewan pengawas
sebagai bagian dari program peningkatan mutu lap IKP TW 2 154
c dan keselamatan pasien. Lap IKP tw 3 155
RTL IKP dari dewas tw 3 156
RTL IKP dari dewas tw 157
158
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran Hasil pengukuran budaya keselamatan
159
budaya keselamatan pasien dengan survei
budaya keselamatan pasien setiap tahun Hasil survai budaya keselamatan
a menggunakan metode yang telah terbukti. 160
AHRQ
161
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam Program Budaya keselamatan
b menyusun program peningkatan budaya 162
keselamatan di rumah sakit.
163
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu Program manajemen risiko
a penerapan program manajemen risiko yang di 164
tetapkan oleh Direktur
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat Daftar risiko
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko 165
b unit-unit di rumah sakit
SK daftar risiko
166
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat Profil risiko
167
profil risiko dan rencana penanganan
c
Profil dan rencana penanganann risiko
168
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat Lap. Pemantauan renc penanganan risiko
pemantauan terhadap rencana penanganan dan 169
melaporkan kepada direktur dan representatif
d pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
FMEA
170
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program manajemen risiko
e Program manajemen risiko tingkat rumah sakit 171
untuk ditetapkan Direktur
 Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu FMEA
pemilihan minimal satu analisis secara proaktif
f proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk 172
dilakukan analisis FMEA setiap tahun.