LAMPIRAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH

SAKIT UMUM BINA KASIH
NOMOR :
TENTANG PANDUAN ANALISIS
AKAR MASALAH (ROOT CAUSE
ANALYSIS/RCA)

BAB I
DEFINISI

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup kuat untuk
mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas
pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Apa yang telah terjadi?
2. Apa yang seharusnya terjadi?
3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi
atau kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab
langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause)
adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden,
secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor
(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika
dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu
insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.
A. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :
1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

1
 2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada
penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah

B. Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi
atau dieliminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing
3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang
serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.

BAB II
2
 LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:

1. Identifikasi insiden yang akan dianalisis
2. Tentukan tim investigator
3. Kumpulkan data
 Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal
yang berhubungan dengan insiden.
 Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
 Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data
hasil observasi dan dokumentasi.
4. Petakan kronologi kejadian
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada
berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
a. Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi.
Kronologi cerita digunakan jika:
1) Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan
faktor kontribusinya sederhana.
2) Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang
lebih kompleks
3) Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi
Nilai negatif :
1) Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat
2) Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline

3
 Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
d. Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah
kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
 Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
 Berguna pada keadaan jangka pendek
 Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
1) buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom
2) dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
3) kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
4) kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan staf yang terlibat
Nilai positif :
 dapat digunakan pada waktu yang pendek
 dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
 pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
Nilai negatif :
 hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek
 orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada
 terfokus pada individu

BAB III

4
 IDENTIFIKASI MASALAH (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1. Prinsip Dasar CMP : Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang
ditetapkan
2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse
event.

BAB IV
ANALISIS INFORMASI
5
 Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
 Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
 Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
a. Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
b. Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
c. Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada
kolom yang telah disediakan (kolom 3)
d. Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
3. Analisis hambatan / barrier analysis
Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
a. Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk
mencegah terjadinya insiden
b. Mengapa penghalang gagal?
c. Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang
kembali?
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) Penghalang fisik
2) Penghalang natural
3) Penghalang tindakan manusia
4) Penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”

6
 Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor.

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

7
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

8
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN
Komponen Subkomponen
a. Struktur Organisasi
Organisasi dan Manajemen b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
Kebijakan, Standar dan Tujuan f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
a. Attitude Kerja
Budaya Keselamatan
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan
SDM
Staf yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen Subkomponen
a. Manajemen Pemeliharaan
Desain dan Bangunan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
a. Housekeeping
Lingkungan b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. KetidakteRSUDediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace
9
 Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Subkomponen
a. Adanya kemauan staf junior
Supervisi dan Konsultasi berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab
b. Uraian Tugas Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF
Komponen Subkomponen
a.Verifikasi Kualifikasi
Kompetensi
b.Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
a.
Motivasi
b.
Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban
Stressor Fisik dan Mental Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja =
Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen Subkomponen
a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
a. Test Tidak Dilakukan
Ketersediaan dan akurasi hasil test b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil
test
a. Ketersediaan, penggunaan, dan
Faktor Penunjang dalam validasi alat
reliabilitas
medis
b. Kalibrasi
Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai
Desain Tugas
SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN
Komponen Subkomponen
Penyakit yang kompleks, berat,
Kondisi
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
10
 d. Keluarga

Mengetahui risiko yang berubungan dengan

Pengobatan
pengobatan
a. Riwayat Medis
Riwayat b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komponen Subkomponen
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
Komunikasi Verbal
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

5. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________
-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
11
 4. ______________________
5. ______________________

- Interview (dokter atau staf yang terlibat)

1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. ______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE
Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan

FORM TIME PERSUDON GRID

waktu

staf yang
terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

12
 FORM MASALAH / CMP
MASALAH INSTRUMEN / TOOLS
1
2
3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA
MASALAH
Mengapa
Mengapa
Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
(SOP) saat insiden perubahan dalam proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang Apakah penghalang Mengapa penghalang gagal?
pada masalah ini? dilakukan? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor Tinda Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti paraf

kontributor kan rekomendasi jawab daya yang penyeles
dibutuhka aian
(individu, n
tim,
13
direktorat,
RSUD)

14