Template SA Puskesmas Pulorejo Ngoro

BAB I.
KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
Nama Puskesmas : PUSKESMAS PULOREJO NGORO

Jenis Puskesmas : ( Rawat Inap)
Kab./Kota : JOMBANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Tanggal SA : 12 MEI 2023
Petugas : WAHYU TRISTIANINGSIH
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas 1. Sudah ada SK Penetapan Pengelola Keuangan.
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 10 2. Sudah ada SK Pengelolaan Keuangan.
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R). 3.Sudah SOP Pengelolaan Keuangan.
Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang Sudah ada Laporan keuangan bulanan/triwulanan/
b 10
telah ditetapkan (D, O, W). semesteran/tahunan.
Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan Sudah ada SK indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis
1.6 1.6.1 a pemerintah pusat dan daerah (R). 10 pelayanan yang disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat dan daerah
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai 1. Sudah ada SK tentang pengawasan, pengendalian dan penilaian
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan kinerja
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan 2. Sudah ada SOP Pemantauan dan evaluasi
lintas sektor (R, D, W). 3. Sudah ada SOP Supervisi
b 10
4. Sudah ada SOP Lokakarya mini
5. Sudah ada SOP Audit internal
6. Sudah ada SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja 1.Sudah ada Bukti hasil evaluasi
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 2. Sudah ada Bukti tindaklanjut terkait hasil pengawasan, akan dilengkapi dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut paling
c 5
dengan Puskesmas lain (D, W). pengendalian,dan penilaian kinerja secara periodik, lambat tgl 24 mei 2023
3. Sudah ada Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan Sudah ada sebagian Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan,
akan dilengkapi dokumen hasil analisa terkait hasil
dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik
d 5 pengawasan ,pengendalian dan penilaian paling lambat tanggal 23
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W). untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing
Mei 2023
pelayanan dan perencanaan Puskesmas
BAB I. KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Kab./Kota : JOMBANG
Petugas : WAHYU TRISTIANINGSIH
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab
Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

1. Sudah ada Bukti perbaikan kinerja dari hasil
perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai pengawasan dan pengendalian yang dituangkan
dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 5 akan dilengkapi dokumen perbaikan kinerja paling lambat tanggal 23
e ke dalam RPK
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan mei 2023
2. Sudah ada Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan
bulanan (D, W). (revisi RPK bulanan)
Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 10 Sudah ada Dokumen PKP
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk 1.Sudah ada Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 2. Sudah ada Notula Lokminbulanan dantriwulanan yang disertai
1.6.2 a mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W). 10 foto kegiatan
3. Sudah ada Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4. Sudah ada Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan Sudah ada Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak hambatan dalam pelaksanaan
b lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 10
kegiatan, dan rekomendasi
W). tindak lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk Sudah ada Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana
c perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 10 kegiatan berdasarkan rekomendasi hasillokmin bulanan
dan triwulanan
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab 1. Sudah ada SK tim audit Internal beserta uraian tugas dan
1.6.3 a 10
yang jelas (R). tanggung jawab
Disusun rencana program audit internal tahunan yang

dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
b audit internal sesuai dengan rencana yang telah 10 Sudah ada KAK audit internal
disusun (R, D, W).
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Kab./Kota : JOMBANG
Petugas : SITI AMINAH
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 2.1.1 a
2.1.2 a
b
2.1.3 a
2.2 2.2.1 a
2.2.2 a
b
c
2.3 2.3.1 a
2.4 2.4.1 a
2.5 2.5.1 a
b
c
2.5.2 a
d
e
2.5.3 a
2.6 2.6.1 a
c
d
2.6.2 a
2.6.3 a
b
c
2.6.4 a
2.6.5 a
b
2.7 2.7.1 a
d
e
2.8.1 a
f
2.8 2.8.2 a
2.8.3 a
c
d
2.8.4 a
e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF
MAS PULOREJO NGORO
ELEMEN PENILAIAN SKOR
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). 10
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W). 10
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).
Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
10
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
10
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

10
Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan
UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).
Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10
Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10
Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
10
sasaran. (D,W)
Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
10
perbaikan pelayanan. (D,W)
Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
10
(D, W).
Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).
Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 10
(D,W).
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 10
tersebut (D, W).
Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).
Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 10
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)
Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 10
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)
Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W). 10
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 10
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W). 10
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 10
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada
setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan
penilaian kinerja (D, W). 10
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 10
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).
Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
10
Puskesmas (D, W).
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
10
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat (D, W). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D,W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W)
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10

upaya yang telah dilakukan (D, W). 10

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan


Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D)

Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D).

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D, W). 10
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D). 10
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 10
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan

upaya yang telah dilakukan (D, W). 10


ditetapkan (R, D, O, W).
10
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
10
kerja Puskesmas (R, D).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D).
10

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 10

upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 10
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 10

10
Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap 10
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 10
disusun (D, W).

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W).
10
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
10
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)
Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)
tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM. (D,W) 10
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D)
10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
0
penilaian kinerja pelayanan UKM (D).
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
FAKTA DAN ANALISIS
1.Sudah ada SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

2. Sudah ada SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
1. Sudah ada Bukti analisis hasil identifikasi

2. Sudah ada Rencana kegiatan berdasarkan hasil
analisis
3. Sudah ada Bukti dilakukan analisis bersama lintas program &lintas
sektor,
Sudah ada SK Indikator Kinerja pelayanan UKM yangmerupakan

bagian dari SK Indikato Kinerja Puskesmas
Sudah ada rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
1. Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang fasilitasi

pemberdayaan masyarakat
2. Sudah ada SOP tentang fasilitasi pemberdayaan
masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
3. Sudah ada KAK Kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan
Masyarakat
Sudah ada bukti keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan PemberdayaanMasyarakat mulai dari
perencanaan,pelaksanaan,perbaikan, dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan diwilayahnya
Sudah ada evaluasi dan tindak lanjutterhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat
Sudah ada RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK

Puskesmas.
Sudah ada RPKB masing-masing pelayanan UKM
Sudah ada KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK

pelayanan UKM
Sudah dibuat RPK Perubahan jikaada perubahan yang

disertai dengan dasar dilakukanperubahan..
Sudah ada jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan UKM yang

disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan
sasaran,masyarakat,kelompok masyarakat, lintas
program dan lintas sektor terkait .
Sdah ada Bukti dilakukan penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
oleh Puskesmas.
Sudah ada penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana

terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan.
Sudah ada Bukti hasil identifikasi umpan balik sesuai dengan metode
umpan balik yang ditetapkan oleh
Puskesmas.
1. Sudah ada hasil analisis berdasarkan identifikasi

2. Sudah ada rencana tindak lanjut dari hasil analisis.
1. Sudah ada Bukti hasil tindaklanjut umpan balik dan keluhan
2. Sudah ada Bukti hasil valuasi dari tindak anjut.
1. Sudah ada SK Media komunikasi dan koordinasi di Puskesmas

2. Sudah ada SOP Komunikasidan koordinasi
Sudah ada Bukti Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi

sebagaimana yang disebutkan dalam pokir2 dengan melihat
implementasi berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan
Puskesmas.
1. Sudah ada Jadwal pembinaan

2. Sudah ada Bukti hasil pembinaan
1. Sudah ada Hasil identifikasimasalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM
2. Sudah ada Hasil analisis terhadap identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM yang telah dilaksanakan.
3. Sudah ada Rencana tindaklanjut darihasil analisis
Sudah ada Bukti pelaksanaan tindak lnajut berdasarkan rencana

tindak lanjut yang telah dituliskan
1. Sudah ada Bukti hasil pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan

2. Sudah ada Bukti tindak lanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
Sudah ada SK tim pembina keluarga dan tim pengelola data PIS-PK
yang dilengkapi dengan uraian tugas
yang jelas
1. Sudah ada Jadwal kegiatan

2. Sudah ada Surat Tugas
3. Sudah ada Laporan hasil
1. Sudah ada Hasil IKS
1. Sudah ada Jadwal kegiatan

2. Sudah ada Daftar Hadir 3. Sudah
ada Laporan hasil analisis kunjungan keluarga
4. Sudah ada Materi yang disampaikan
1. Sudah ada Rencana intervensi lanjut sesuai dengan

permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
2. Sudah ada Bukti pelaksanaan proses penyusunan intervensi
lanjut.
Sudah ada Bukti dilakukan koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut

dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi yang
ditetapkan oleh Puskesmas
Sudah ada Bukti analisis IKS awal dan pemetaan

masalah di tiap tingkatan wilayah
1. Sudah ada Rencana intervensi lanjut.

2. sudah ada Bukti komunikasi dan koordinasi rencana
intervensi lanjut yang dituangkan dalam notula
pertemuan lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulanan
Sudah ada Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut
Sudah ada Bukti koordinasi perbaikkan dari intervensi lanjut yang

dilakukan
1. Sudah ada Bukti hasil evaluasiperbaikkan pada setiap tahapan PIS
PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti laporan supervisi,
notula lokmin dan pertemuan lainnya yang dilaksanakan oleh
Puskesmas.
2. Sudah ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
1. Sudah ada Bukti pelaksanaan intervensi lanjut

2. Sudah ada Bukti pemuktahiran / update
Sudah ada penetapan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan

UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas
.
1.Sudah ada Jadwal kegiatan germas

2. Sudah ada Bukti pelaksanaan penyusunan perencanaan
pembinaan
Sudah ada Bukti pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
1. Sudah ada Jadwal kegiatan pemberdayaan masyarakat

2.Sudah ada Laporan hasil kegiatan pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
sehat
1. Sudah ada hasil evaluasi pelaksanaan pembinaan germas

2. Sudah ada hasil tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target Kinerja

Pelayanan UKM Promosi Kesehatan sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas
1. Sudah ada RPK tahunan dan RPK Bulanan.

2. Sudah ada KAK pelayanan UKM esensial promosi kesehatan.
3. Sudah ada SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. Sudah ada SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan
1. Sudah ada Jadwal pemantauan

2. Sudah ada Hasil pemantauan capaian indikator promosi
kesehatan yang disertai dengan analisis
Sudah ada SOP Pencatatan dan Pelaporan

pelayanan UKM Penyehatan lingkungan sebagai bagian dari
Sudah ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial penyehatan

lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
minimal.

2. Sudah ada Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis
Sudah ada Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan

lingkungan sesuai hasil pemantauan dapat berupa RUK
atau RPK perubahan atau RPK bulanan 2. Bukti hasil
tindaklanjut
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

target Kinerja Pelayanan UKM kesehatan keluarga
sebagai bagian dari indikator kinerjaPuskesmas
Sudah ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial kesehatan

keluarga sesuai dengan pokok pikiran
2. Sudah ada Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga yang disertai dengan analisis
1.Sudah ada Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

kesehatan keluarga
2. Sudah ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
3. Sudah ada Bukti pelaporan indikator kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.

Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
Sudah ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial sesuai

dengan pokok pikiran minimal.

2. Sudah ada Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang disertai
dengan analisis
1. Sudah ada Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan atau RPK
bulanan
2. Sudah ada Bukti hasil tindaklanjut
1. Sudah ada Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM Gizi

2. Sudah ada Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM Gizi
kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Sudah ada Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.

Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagai bagian dari indikator kinerja Puskesmas
Sudah ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial pencegahan
dan pengendalian penyakit sesuai dengan pokok pikiran
minimal.

2. Sudah ada Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai dengan analisis
Sudah ada rencana tindak lanjut dan dilakukan tindaklanjut

berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan
1. Sudah ada Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

pencegahan dan pengendalian penyakit 2. Sudah ada Bukti
pelaporan capaian indikator pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
3. Sudah ada Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Sudah ada SK Jenis Pelayanan UKM pengembangan yang terintegrasi

dengan SK Jenis pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan

target Kinerja UKM pengembangan yang terintegrasi dengan
sudah ada Bukti pelaksanaan pelayanan UKM pengembangan sesuai

kebijakan Puskesmas minimal.
1. Sudah ada Bukti pemantauan UKM pengembangan

2. Sudah ada Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan
Sudah ada rencana tindak lanjut berdasarkan hasil
pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan
1. Sudah ada Bukti pencatatan indikator kinerja pelayanan UKM

pengembangan.
2. Sudah ada Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
3.Sudah ada Bukti pelaporan indikator kinerja
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Sudah ada Kerangka acuan kegiatan supervisi
Sudah ada Bukti penyampaian informasi KAK dan

jadwal supervisi kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang
ditetapkan
Sudah ada hasil analisis mandiridari koordinator dan pelaksana

pelayanan UKM sebelum disupervisi
Sudah ada Bukti pelaksanaan supervisi
Sudah ada Bukti penyampaian hasil supervisi minimal berupa

catatan atau rekomendasi hasilsupervisi
Sudah ada Bukti hasil tindak lanjut

1.Sudah ada Jadwal pemantauan
2. Sudah ada Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3. Sudah ada Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal
1. Sudah ada Jadwal lokakarya mini bulanan dan

lokakarya mini triwulanan.
2. Sudah ada Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
hasil capaian
Sudah ada Bukti tindak lanjut perbaikan sesuai hasil pemantauan
1. Sudah ada Bukti penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil

pemantauan yang dituangkan ke dalam dokumen perencanaan
seperti RUK atau RPK Perubahan
atau RPKB.
2. Sudah ada Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan
Sudah ada Bukti penyampaian informasi penyesuaian rencana

kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi yang
ditetapkan.
Sudah ada SK Indikator kinerja pelayanan UKM yang terintegrasi

dengan SK indikator kinerja Puskesmas
1. sudah ada SK pencatatan dan pelaporan

2. Sudah ada SOP Pencatatan dan pelaporan
Sudah ada Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas program

1. Sudah ada Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja
2. Sudah ada Bukti hasil tindaklanjut
Sudah ada Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan di Puskesmas.
Sudah ada Bukti umpan balik dari Dinas Kesehatan terhadap laporan
kinerja Puskesmas
Sudah ada Bukti hasil tindak lanjut terhadap umpan balik hasil
kinerja dari Dinas Kesehatan Kabupaten.
1. Sudah ada SK tentang penilaian kinerja
2. Sudah ada SOP pelaksanaan penilaian kinerja
Belum ada ada Bukti rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM
Belum ada Bukti pelaporan kinerja ke Dinas Kesehatan
Belum ada umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan kinerja
Puskesmas
Belum ada Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas
Kesehatan
REKOMENDASI Nilai Bab
95.74%
Akan dibuat rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM paling lambat tgl 24 mei 2023
akan dimintakan bukti pelaporan pelaporan kinerja ke Dinas

Kesehatan paling lambat tgl 23 mei 2023
akan dimintakan umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas laporan
kinerja Puskesmas paling lambat tgl 22 mei 2023
akan dimintakan bukti Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari
Dinas Kesehatan paling lambat tgl 23 mei 2023
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Kab./Kota : JOMBANG
Petugas : dr.DWITYA
3.1 3.1.1
3.2 3.2.1
b
3.3 3.3.1
a
3.4 3.4.1
b
a
3.5 3.5.1
3.6 3.6.1
3.7 3.7.1
b
c
3.7.2
3.8 3.8.1
3.9 3.9.1
b
a
3.10 3.10.1
f
g
PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM
ESMAS PULOREJO NGORO
Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
dan kebutuhan khusus (R).
10
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S). 5
Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 10
rawat inap (O, W).
Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
10
Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
10
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 10
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,

dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
(D, W). 10
Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu (D, W).
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 5
Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).
Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
5
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa

dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
5
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
10
O, W).
Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
10
dicatat dalam rekam medis pasien (D).
Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
10
pasien (R, D, W).
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D,
10
O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan

jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
10
D, O, W)
Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 10
Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 10
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 10
pemulangan (R, D).
Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10
Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
10
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
lain (D, W).
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 5
dapat terjamin (D,
W).
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi
yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).
10
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, D, O).
Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 10
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam

formulir pemantauan (D). 5
Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 10
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan 5
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
5
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia (R, D, W).
5
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan 10
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 10
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
5
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).

10
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman 10
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 10
Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 10
Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 5
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
5
FAKTA DAN ANALISIS
1. Sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

identifikasi dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko,
kendala, dan kebutuhan khusus.
2. Sudah ada SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan
Pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.
1. Sudah SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran

sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2. Sudah ada SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3. Sudah ada SOP pendaftaran
4. Sudah ada SOP informed consent
Sudah ada
 Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
pelayanan,
 Informasi kerjasama rujukan,
informasi ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
Sudah ada Dokumen General Concent
1. Sudah ada SK pelayanan klinis tentang pengkajian, rencana

asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan pasien/keluarga
2. Sudah ada SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan kajian
keperawatan
3. Sudah ada SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
1. Sudah ada SK pelimpahan wewenang
2. Sudah ada SOP pelimpahan wewenang
1. Sudah ada Telaah Rekam Medis

2. Sudah ada Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
3. Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective O : Objective A : Assesment P : Planning
Sudah ada Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
1. Sudah ada Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi

dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2. Sudah ada Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3. Sudah ada Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Sudah ada Dokumen Informed Concent
1. Sudah ada SK tentang pelayanan klinis

2. Sudah ada SK tentang triase
3. Sudah ada Panduan Tata laksana Triase,
4. Sudah ada SOP triase,
5. Sudah ada SOP Penanganan gawat darurat
1. Sudah ada SK tentang pelayanan rujukan

2. Sudaha ada SOP Rujukan
1. Sudah ada SK tentang pelayanan anastesi

2. Sudah ada SOP pelayanan anastesi
Sudah ada Telaah rekam medis
1. Sudah ada SOP Konseling Gizi

2. Sudah ada SOP Kajian Kebutuhan Pasien
1. Sudah ada SOP Penyiapan makanan

2. Sudah ada SOP Penyimpanan makanan
1. Sudah ada SOP Distribusi makanan

2. Sudah ada SOP Pemberian makanan
Sudah ada Bukti dilakukan pemberian edukasi gizi kepada

pasien dan / atau keluarga pasien jika keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien
Sudah ada CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

dalam rekam medis
Sudah ada CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
dalam rekam medis
1. Sudah ada SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan

pasien gawat darurat, pasien dengan persalinan dan bayi
2. Sudah ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
Sudah ada bukti pemberian resume medis

oleh tenaga medis pada saat pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan
1. Sudah ada Surat Persetujuan rujukan

2. Sudah ada Informed consent.
1. Sudah ada Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK)

dengan fasilitas kesehatan rujukan
2. Sudah ada Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
sebelum dirujuk ke FKTRL),
3. Sudah ada Ceklist persiapan pasien rujukan.
1. Sudah ada Resume pasien,
2. Sudah ada Bukti serah terima pasien yang dilengkapi
dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan. 3. Sudah ada Surat Rujukan dan form
monitoring selama rujukan
1. Sudah ada SK tentang rujuk balik

2. Sudah ada SOP Rujuk Balik
3. Sudah ada SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik
FKTRL dan tindak lanjut
Sudah ada Telaah rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut

rekomendasi umpan balik rujukan
Sudah adadHasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik

dalam CPPT
1. Sudah ada SK penyelenggaraan rekam medis

2. Sudah ada SK tentang akses rekam medis
3. Sudah ada SOP pelayanan rekam medis
4. Sudah ada SOP pengisian rekam medis
Sudah ada bukti Telaah rekam medis
1. Sudah ada SK jenis pelayanan laboratorium

2. Sudah ada SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3. Sudah ada SK tentang nilai kritis laboratorium 4. SOP –
SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
1. sudah ada SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
2. sudah ada SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan
lain
3. sudah ada SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan
alatnya)
4. Sudah ada SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
1. Sudah ada SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan

petugas,
2. Sudah ada SOP pelayanan laboratorium
1. Sudah ada SK tentang pelaksanaan PMI dan PME 2. Sudah

ada SOP Pemantapan Mutu Internal
3. Sudah ada SOP Pemantapan Mutu Eksternal
1. Sudah ada Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan

hasil pemeriksaan laboratorium
2. Sudah ada Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi
1. Sudah ada Formularium Obat Puskesmas

2. Sudah ada Bukti Penyusunan Formularium Obat
1. Sudah ada SK tentang pelayanan kefarmasian

2. Sudah ada SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan habis pakai
1. belum ada SOP rekonsiliasi obat

2. belum ada SOP pelayanan farmasi klinik
Sudah ada SOP kajian resep dan pemberian obat
Sudah ada SOP pemberian informasi obat (PIO)
1. Sudah ada SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat

darurat
2. Sudah ada SOP pemantauan/ monitoring obat gawat
darurat secara berkala
1. Sudah ada Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
peresepan dengan formularium
2. Sudah ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
evaluasi obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.
83.33%
akan dilakukan penyempurnaan dokumen paling lambat tgl 22 mei 2023

akan dilakukan penyempurnaan dokumen paling lambat tgl 22 mei 2023
Akan dilakukan penyempurnaan dokumen paling lambat tgl 22 mei 2023

akan dilengkapi untuk dokumen monitoring paling lambat tgl 22 mei 2023
akan dilakukan kelengkapan telaah rekam medik paling lambat tgl 22 mei
2023
akan dilakukan pelengkapan dokumen SK dan SOP paling lambat tgl 23 mei
2023
2023
2023
Akan dibuat SOP rekonsiliasi obat dan SOP PELAYANAN FARMASI KLINIK
Paling lambat tgl 20 mei 2023
akan dilakukan penyempurnaan SOP paling lambat tgl 20 mei 2023

akan dilengkapi bukti evaluasi ketersediaan obat dan bukti hasil tindak
lanjut paling lambat tgl 22 mei 2023
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Kab./Kota : JOMBANG
Petugas : BAGUS ARAZONA
4.1 4.1.1 a
4.2 4.2.1 a
b
c
4.3 4.3.1 a
d
e
4.4 4.4.1 a
h
4.5 4.5.1 a
g
S NASIONAL
S ARAZONA
Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam 10

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 10

stunting. (R, W)
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan 5

dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan
yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 5

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W)..
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 10

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam 10

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu 10

dan jumlah kematian bayi (R, W).
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 10
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa 10

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan
pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan 0

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan 10

Ditetapkan indikator dan target kinerja program 10

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D,
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 10
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan 10
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 10
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 10
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 10

upaya perbaikan program imunisasi (D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan 10
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D,
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan 10

tuberkulosis (R).
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 10
Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 10

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan
prosedur (R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari 10

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program 10
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas
sektor (R, D, W).
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 10

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W).
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 10

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit 10
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 10

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular 0

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 10

PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W).
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 10

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 10

FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan dan
penurunan stunting yang merupakan bagian dari indikator kinerja
pelayanan UKM di bab II
Sudah ada ketetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting .
1. Sudah ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas 2.
Sudah ada SOP komunikasi dan koordinasi di Puskesmas
1. Sudah ada jadwal pemantauan dan evaluasi

2. Sudah ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. Sudah ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
dan evaluasi
1. Sudah ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan

2. Sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan
Sudah ada SK indikator kinerja pelayanan ibu dan bayi yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM
Sudah ada ketetapan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi .
1. Sudah ada SOP ketersediaan obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir
2. Sudah ada SOP pelayanan kegawatdaruratan maternal dan
neonatal
1. Sudah SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas

ditetapkan sebagai Puskesmas PONED)
2. Sudah ada SOP pelayanan ANC
3. Sudah ada SOP pelayanan persalinan
4. Sudah ada SOP pelayanan sesudah melahirkan
5. Sudah ada SOP pelayanan bayi baru lahir
6. Sudah ada SOP Pengisian Partograf
7. Sudah ada SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab III)
1. Belum ada Sudah ada SK tentang media komunikasi dan

koordinasi di Puskesmas.
2. Belum ada Sudah ada SOP komunikasi dan koordinasi
1. Sudah ada Jadwal pemantauan dan evaluasi

dan evaluasi

2. Sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan Catatan
Sudah ada indikator dan target kinerja program imunisasi yang

disertai capaian dan analisisnya
sudah ada Penetapan program imunisasi

1. Sudah ada SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
1. Sudah ada SOP penyimpanan vaksin

2. Sudah ada SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
Puskesmas.
2. Sudah ada SOP komunikasi dan koordinasi

danSudah
1. evaluasi
ada SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
2. Sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:
Sudah ada SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang

merupakan bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM
Sudah ada rencana program penanggulangan tuberkulosis .
Sudah ada SK Tim TB DOTS di Puskesmas.
1. Sudah ada SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non

OAT
2. Sudah ada SOP pengelolaan OAT dan non OAT
Sudah ada SOP tata laksana kasus tuberkulosis

Puskesmas. 2. Sudah ada SOP
komunikasi dan koordinasi

dan evaluasi

2. Sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan Catatan:SK dan SOP
pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
Sudah ada SK indikator dan target kinerja PTM yang merupakan
bagian dari indikator & target kinerja pelayanan UKM
Sudah ada Penetapan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM .
Belum ada Kegiatan pengendalian penyakit tidak

menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas
program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan .
1. Sudah ada SK tentang pemeriksaan PTM di Posbindu

2. Sudah ada SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu
Sudah ada Telaah rekam medis terkait tata laksana PTM secara
terpadu terhadap pasien
1. belum ada ada Jadwal pemantauan dan evaluasi 2.

Belum ada Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
3. belum ada ada Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi

2. Sudah ada SOP pencatatan dan pelaporan Catatan
88.24%
akan dibuat SK dan SOP tentang media komunikasi
paling lambat tgl 23 mei 2023
akan dibuat bukti koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
yg sesuai dengan rencana yg telah dibuat paling lambat
tgl 23 mei 2023
akan dibuat jadwal pemantauan dan evaluasi paling

lambat tgl 24 mei 2023
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Kab./Kota : JOMBANG
Petugas : BOBY DARYONO
5.1 5.1.1 a
5.1.2 a
5.1.3 a
d

Kab./Kota : JOMBANG
5.1.4 a
5.2 5.2.1 a
5.2.2 a

Kab./Kota : JOMBANG
5.3 5.3.1 a
5.3.2 a
b

Kab./Kota : JOMBANG
5.3.3 a
5.3.4 a
5.3.5 a
5.3.6 a

Kab./Kota : JOMBANG
5.4 5.4.1 a
5.4.2 a
c

Kab./Kota : JOMBANG
5.5 5.5.1 a
5.5.2 a
5.5.3 a

Kab./Kota : JOMBANG
5.5.4 a
5.5.5 a
5.5.6 a

Kab./Kota : JOMBANG
b
PUSKESMAS
DARYONO

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan 10
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan 10
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W).
Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan 5

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas 5
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
ditetapkan (D, W).
Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang 10

dilengkapi dengan profil indikator (R).
Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator 10

(D, W).
Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu 5

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data 10
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W).
Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok 10

pikiran (D, W).
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis 5

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W)
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program 5

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
PUSKESMAS
DARYONO

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala 5
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 5
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 5
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan
5
mutu (D, W).
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 5
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 10
Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 10
Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 5
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 5
penanganan lebih lanjut (D,W)
Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 10
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
PUSKESMAS
DARYONO

Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W).
10
Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program
dan lintas sektor terkait (D, W). 10
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti

analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur 10

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien 10

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan 10

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W).
Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 5
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).
PUSKESMAS
DARYONO

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 10
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan 10

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).
Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat- 10

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 10
ditetapkan (R, O, W, S).
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 10
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 10
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 10
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 10
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
PUSKESMAS
DARYONO

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
terjadi pasien jatuh (D, W).). 10
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan

kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 10
terhadap insiden (R, D, W).
Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 5
Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
10
perbaikannya (D,
W).
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W).
10
PUSKESMAS
DARYONO

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 10
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 10
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 10
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 5
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 10
yang ditetapkan (R, D, O, W).
PUSKESMAS
DARYONO

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai
dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 10
undangan (D, W).
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 10
Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W). 5
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan

melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 10
regulasi yang disusun
(R, O, W)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 5
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).
Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 5
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
PUSKESMAS
DARYONO

Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 5
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
1. Sudah ada Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2. Sudah ada Kerangka acuan kegiatan
3. Sudah ada SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
terintegrasi
1. Sudah dengan SKpelaksanaan
ada Bukti penanggungprogram
jawab Puskesmas
peningkatan mutu
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
2. Sudah ada Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
1. Sudah ada Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu berdasarkan

evaluasi
2. Sudah ada Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan
Sudah ada Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan mutu
sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang ditetapkan oleh
puskesmas
1. Sudah ada SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang terintegrasi

dengan indikator kinerja Puskesmas,
2. Sudah ada Profil indikator mutu Puskesmas"
Sudah ada Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator mutu
dan periode pelaporan
Sudah ada Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil

pelaksanaan tindak lanjut
Sudah ada validasi data hasil pengukuran indikator mutu sesuai pokok
pikiran
Sudah ada Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
dengan pokok pikiran
Sudah ada Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

analisis
Sudah ada Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu minimal terdiri
dari daftar hadir dan notula yang diserta dengan foto kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
ditetapkan
1. Sudah ada Bukti rencana uji coba peningkatan mutu (PDSA)

berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan capaian indikator mutu
2. Sudah ada Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1. Sudah ada Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu

2. Sudah ada Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
1. Sudah ada Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan

upaya peningkatan mutu
2. Sudah ada Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai mekanisme
komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3. Sudah ada Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
Sudah ada Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Kab

yang terintegrasi dalam laporan kinerja Puskesmas
sudah ada SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan SOP nya
Sudah ada Bukti pelaksanaan

manajemen resiko,
Sudah ada Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang terangkum
dalam daftar resiko
Sudah ada profil resiko
Sudah ada Bukti rencana penanganan risiko, yang di implementasikan

dalam RUK dan RPK Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada Bukti pemantauan

pelaksanaan rencana penanganan risiko
Sudah ada Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Puskesmas

beserta hambatan dan peran serta dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
dalam membantu mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Sudah ada Bukti FMEA
1. Sudah ada SK tentang pelaksanaan SKP

2. Sudah ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien
Sudah ada SOP pelaksanaan identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Sudah ada Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan dalam rekam
medis pasien
1. Sudah ada Telaah rekam medis

2. Sudah ada Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah SOP pelaksanaan komunikasi efektif
Sudah ada SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama dan rupa mirip
1. Sudah ada Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
2. Sudah ada Bukti monitoring enggunaan obat- obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert)
Sudah ada SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis
Sudah ada Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan medis. Bukti tersebut
dimasukkan ke dalam rekam medis
Sudah Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan medis

untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan
1. Sudah ada SOP tentang Langkah kebersihan tangan

2. Sudah ada SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
kebersihan tangan
Sudah ada Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
1. Sudah ada SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
2. Sudah ada SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3. Sudah ada SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap
FAKTA DAN ANALISIS
1. Sudah ada Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko terhadap

situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
2. Sudah ada Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1. Sudah ada SK pelaporan insiden keselamatan pasien

2. Sudah ada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
3. Sudah ada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
Sudah ada Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
Sudah Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan

melakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam
program budaya keselamatan .
Sudah ada sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya
1. Sudah ada Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Sudah ada tindak lanjut atas pelaporan adanya tindakan yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
FAKTA DAN ANALISIS
1. Sudah ada SOP Perencanaan PPI

2. Sudah ada SOP Pelaksanaan PPI
1. Sudah ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelaksanaan

program PPI dengan indikator yang telah ditetapkan.
2. Sudah ada Bukti penilaian kinerja PPI
3. Sudah ada rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari hasil
monev program PPI
1. Sudah ada Data supervisi/hasil audit Program PPI
2. Sudah dilakukan Icra konstruksi
1. Sudah ada Dokumen ICRA Program PPI

2. Sudah ada Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3. Sudah ada Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
Sudah ada SOP penerapan kewaspadaan standar seperti Penggunaan APD,

pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan limbah,
Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan benar dll
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada Bukti MOU dengan pihak ketiga
Sudah ada Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien
Sudah ada Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan
1. Sudah ada dokumen audit kebersihan tangan

2. Sudah ada dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan peralatan
kebersihan
tangan
1. Sudah ada SOP / alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah

terjadinya transmisi
2. Sudah ada SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi
1. Sudah ada Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan

berdasarkan transmisi
2. Sudah ada Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi
Sudah ada Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di Puskesmas dan
wilayah kerja Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada Dokumen penanganan kejadian outbreak di Puskesmas

82.14%
Akan dilengkapi dokumen penyusunan rencana peningkatan mutu dan

hasil tindak lanjut paling lambat tanggal 24 Mei 2023
akan dilengkapi dokumen pelaksanaan komunikasi program peningkatan

mutu paling lambat tgl 24 mei 2023
akan dilengkapi dokumen peningkatan mutu paling lambat tanggal 23 mei

2023
Akan dilengkapi dokumen penyusunan rencana tindak lanjut paling lambat

tgl 23 mei 2023
akan dilengkapi dokumen tindak lanjut dan evaluasi program mutu paling
lambat tanggal 23 mei 2023
akan dilengkapi pelaporan indikator Mutu
akan dilakukan pemenuhan kelengkapan dokumen rencana uiji coba dan

pelaksanaan uji coba
Akan dilengkapi dokumen evaluasi uji coba dan hasil tindak lanjut
akan dilengkapi dokumen laporan pelaksanaan keberhasilan upaya

peningkatan mutu paling lambat tanggal 23 mei 2023
akan dibuat kelengkapan pelaporan kedinkes paling lambat 23 mei 2023
akan dilengkapi bukti identifikasi,analisa dan evaluasi paling lambat tanggal

24 mei 2023
akan dilengkapi dokumen profil resiko paling lambat tanggal 23 mei 2023
akan dilengkapi lagi proses penyusunan FMEA paling lambat tanggal 23 mei
2023
akan dilakukan kelengkapan telaah rekam medis dan telaah buku

pencatatan paling lambat tanggal 23 mei 2023
akan dilengkapi dokumen pengukuran budaya keselamatan pasien paling

lambat tanggal 24 mei 2023
akan dilakukan kelengkapan dokumen ICRA paling lambat tgl 23 mei 2023
akan dilakukan kelengkapan untuk dokumen audit kebersihan tangan dan

evaluasi penyediaan kelengkapan
akan dilakukan kelengkapan dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut

paling lambat tanggal 23 mei 2023
dokumen data kasus akan dilengkapi paling lambat tanggal 24 mei 2023
akan dilengkapi dokumen penanganan kejadian outbreak palin lambat

tanggal 24 mei 2023
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
NO
Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
BAB
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas
Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf
Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium
Bab IV. Program Prioritas Nasional
Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas
CAPAIAN Puskesmas
:
:
:
:
:
:
matis.
TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI
82.35% 1 KMP < 75%
95.74% 2 UKM < 60%
83.33% 3 UKPP < 50%
88.24% 4 PPN < 60%
82.14% 5 PMP < 60%
86.36%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%
≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%
≥ 80%

Template SA Puskesmas Pulorejo Ngoro

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template SA Puskesmas Pulorejo Ngoro

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : PUSKESMAS PULOREJO NGORO

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

Nama Puskesmas : PUSKESMAS PULOREJO NGORO

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal

Disusun rencana program audit internal tahunan yang

Nama Puskesmas : PUSKESMAS PULOREJO NGORO

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

MAS PULOREJO NGORO

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif