FORM SELF ASSESMENT ADMEN BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)
6. Standar 1.6 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
NO ELEMEN PENILAIAN
KRITERIA
1.6.1 R Ditetapkan indikator kinerja
Puskesmas sesuai dengan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
dan
Kebijakan pemerintah pusat dan
daerah
R Dilakukan pengawasan,
D pengendalian, dan penilaian
W terhadap kinerja Puskesmas
secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan kepada lintas
program dan lintas sektor
D Dilakukan evaluasi dan tindak
W lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja terhadap target
yang ditetapkan dan hasil kaji
banding dengan Puskesmas lain
D Dilakukan analisis terhadap hasil
W pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja untuk digunakan
dalam perencanaan kegiatan
masing- masing upaya
Puskesmas, dan untuk
perencanaan Puskesmas
D Hasil pengawasan dan
W pengendalian dalam bentuk
perbaikan kinerja disediakan dan
digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dan revisi
rencana pelaksanaan
D Hasil pengawasan, pengendalian,
W dan penilaian kinerja dibuat
dalam bentuk laporan penilaian
PEMBUKTIAN TGL SETOR TTD PJ
SK indikator kinerja Puskesmas
sesuai dengan jenis-jenis pelayanan
yang
disediakan dan kebijakan
pemerintah pusat
dan daerah
1. SK tentang pengawasan,
pengendalian dan penilaian
kinerja
2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi
4. SOP Lokakarya mini
5. SOP Audit internal
6. SOP Pertemuan tinjauan
manajemen.
7. Bukti pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian
kinerja secara periodik sesuai
dengan regulasi yang
ditetapkan, antara lain :
 Bukti pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
 Bukti pelaksanaan supervisi
 Bukti pelaksanaan lokakarya
mini,
 Bukti audit internal,
 Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
1. Bukti hasil evaluasi
2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik,
3. Bukti hasil kaji banding dan
tindaklanjut yang dilakukan
Bukti hasil analisis terkait hasil
pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik
untuk digunakan dalam perencanaan
masing-masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas
1.Bukti perbaikan kinerja dari hasil
pengawasan dan pengendalian
yang dituangkan ke dalam RPK
2.Bukti revisi perencanaan kegiatan
bulanan (revisi RPK bulanan)
Dokumen PKP
 kinerja Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota
1.6.2 D Dilakukan lokakarya mini bulanan
W dan triwulanan secara konsisten
dan periodik untuk
mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas
D Dilakukan pembahasan
W permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan,
serta
rekomendasi tindak lanjut dalam
lokakarya mini bulanan dan
triwulanan
D Dilakukan tindak lanjut terhadap
W rekomendasi lokakarya mini
bulanan dan triwulanan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan
1.6.3 R Bukti tindak lanjut perbaikan
pelaksana kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil lokmin
bulanan dan triwulanan
R Disusun rencana program audit
D internal tahunan
W yang dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit
internal sesuai dengan rencana
yang telah disusun
D Ada laporan dan umpan balik
W hasil audit internal kepada kepala
Puskesmas, tim mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait
D Tindak lanjut dilakukan terhadap
W temuan dan rekomendasi dari
hasil audit internal, baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung
jawab maupun pelaksana
D Kepala Puskesmas bersama
W dengan tim mutu merencanakan
pertemuan tinjauan manajemen
dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan
dengan agenda sebagaimana
tercantum dalam pokok pikiran
D Rekomendasi hasil pertemuan
W tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi
1. Jadwal Lokmin bulanan dan
triwulanan
2. Notulen Lokmin bulanan dan
triwulanan yang disertai foto
kegiatan
3. Undangan Lokmin bulanan dan
triwulanan
4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
triwulanan
Notula lokmin yang berisi
pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, dan rekomendasi tindak
lanjut
Bukti tindak lanjut perbaikan
pelaksana kegiatan berdasarkan
rekomendasi hasil lokmin bulanan
dan triwulanan
SK tim audit Internal beserta uraian
tugas dan tanggung jawab yang
dapat terintegrasi dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
1. KAK audit internal
2. Rencana audit internal (audit
plan),
3. Bukti pelaksanaan audit internal,
4. Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit
sampai dengan pelaksanaan audit,
dilakukan secara priodik.
Laporan hasil audit internal
Bukti umpan balik hasil audit internal
kepada Kepala Puskesmas, tim mutu
Puskesmas, pihak yang diaudit dan
unit terkait
Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan
rekomendasi hasil audit internal
1.Jadwal pertemuan tinjauan
manajemen
2.Undangan pertemuan tinjauan
manajemen
3.Notula hasil pertemuan tinjauan
manajemen yang
4.disertai dengan foto kegiatan
5.Daftar hadir peserta pertemuan
tinjauan manajemen
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
rekomendasi hasil pertemuan
tinjauan manajemen