LAPORAN TRIWULAN I

MONITORING PELAKSANAAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN
DAN KINERJA
 BAB I
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di puskesmas. Program
mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang
ada di Puskesmas Blooto. Oleh karena itu perlu disusun Rencana Program
Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan Kinerja, yang menjadi acuan
dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit
kerja baik untuk pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM,
dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2019.

Pelaksanaan program peningkatan mutu, kinerja dan keselamatan pasien

harus dimonitoring dan dievaluasi untuk melihat apakah ada perubahan
pelayanan yang lebih baik dengan melaksanakan rencana tindak lanjut yang
sudah disepakati.

II. TUJUAN

A. Tujuan umum: Meningkatkan Mutu, Keselamatan Pasien dan Kinerja

Puskesmas Blooto

B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan mutu penyelenggaraan UKM
4. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
5. Mengurangi resiko dengan manajemen resiko di puskesmas
6. Mengelola keluhan, komplain dan saran dari masyarakat dan
menghitung survey tingkat kepuasan masyarakat
 BAB II
PELAKSANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN
DAN KINERJA BULAN JANUARI SAMPAI MARET
A. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KegiatanPokok RincianKegiatan PELAKSANAAN

1 Workshop penggalangan komitmen Sudah dilaksanakan di
penggalangan dan pemahanan ttg mutu lokmin lintas progam
komitmen dan puskesmas dan januari 2019
pemahaman keselamatan pasien bagi
tentang mutu dan seluruh lintas program
keselamatan pasien disampaikan di lokmin
bulan Januari 2019
2. Workshop dengan Lokakarya dengan Sudah dilaksanakan di
masyarakat untuk masyarakat untuk lokmin januari 2019
mendapat masukan mendapat masukan dalam
tentang mutu dan peningkatan mutu, peran
kinerja puskesmas serta lintas sektor dan
dan penggalangan penggalangan komitmen
komitmen dalam peningkatan mutu di
peningkatan mutu di puskesmas bagi lintas
lintas sektor sektor.
3. Program kegiatan
peningkatan mutu
administrasi
manajemen
Pengumpulan, 1). Pengumpulan data Sudah dilaksanakan
analisis dan tindak indikator penilaian kinerja
lanjut penilaian admen
indikator kinerja 2). Analisis data
administrasi dan 3).Tindak lanjut hasil
manajemen analisis
puskesmas

Menindak lanjuti Menganalisa hasil temuan Sudah dilaksanakan

temuan audit tim audit internal di bidang
Internal yang belum administrasi dan
terselesaikan di manajemen dan
administrasi melaksanakan rekomendasi
manajemen yang hasil RTM
menjadi
rekomendasi di
rapat tinjauan
manajemen bulan
Januari 2019

4. Program kegiatan
peningkatan mutu
UKM
Pengumpulan data, a).pengumpulan data Sudah dilaksanakan
analisis dan tindak indikator kinerja UKM
lanjut penilaian b).analisis data
indicator kinerja c).pelaporan hasil penilaian
UKM kinerja
d).tindaklanjut hasil
penilaian kinerja
 Pelaksanaan PDCA a)identifikas masalah Sudah dilaksanakan
pada tiap-tiap b)analisis masalah
program UKM c)menyusun rencana
perbaikan
d)melaksanakan
perbaikan
e)melakukan evaluasi hasil
perbaikan
f)tindaklanjut thd hasil
evaluasi perbaikan
Menindak lanjuti Menganalisa hasil temuan Sudah dilaksanakan
temuan audit tim audit internal di bidang
Internal yang belum UKM dan melaksanakan
terselesaikan di rekomendasi hasil RTM
UKM yang menjadi
rekomendasi di
rapat tinjauan
manajemen bulan
Januari 2019

5. Program kegiatan
peningkatan mutu
UKP
Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan Sudah dilaksanakan
pelayanan klinis indicator mutu pelayanan
klinis, Sasaran
Keselamatan Pasien dan
menyusun profil indicator
Mencatat data melalui Sudah dilaksanakan
sensus harian
Melaksanakan penilaian Sudah dilaksanakan
kinerja pelayana klinis
Melakukan analisis kinerja Sudah dilaksanakan
pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut Sudah dilaksanakan
hasil analisis kinerja
pelayanan klinis

Menindak lanjuti Menganalisa hasil temuan Sudah dilaksanakan

temuan audit tim audit internal di bidang
Internal yang belum UKP dan melaksanakan
terselesaikan di rekomendasi hasil RTM
UKP yang menjadi
rekomendasi di
rapat tinjauan
manajemen bulan
Januari 2019

6. Program kegiatan Melaksanakan identifikasi Sudah dilaksanakan Sudah

Tim Manajemen risiko di semua unit dan dilaksanakan
Resiko program
Melakukan analisis risiko Sudah dilaksanakan
Menyusun rencana tindak Sudah dilaksanakan
lanjut
Melaksanakan tindak lanjut Sudah dilaksanakan
Memonitoring dan Sudah dilaksanakan
mengevaluasi pelaksanaan
tindak lanjut
 Melaksanakan rapat Sudah dilaksanakan
koordinasi tim manajemen
resiko di setip bulan

7. Program kegiatan Membuat panduan system Sudah dilaksanakan

tim Keselamatan pencatatan dan pelaporan
Pasien Puskesmas insiden keselamatan pasien
dan Pencegahan (IKP)
dan Pengendalian Memonitor capaian sasaran Sudah dilaksanakan
Infeksi keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan Sudah dilaksanakan
dan pelaporan KTD, KTC
dan KNC
Melakukan analisis kejadian Sudah dilaksanakan
KTD dan KNC
Surveilans Phlebitis Sudah dilaksanakan
Monitoring kewaspadaan Sudah dilaksanakan
standart di pelayanan
kesehatan
Melakukan tindak lanjut Sudah dilaksanakan
Memonitoring dan Sudah dilaksanakan
mengevaluasi pelaksanaan
tindak lanjut
Melaksanakan rapat Sudah dilaksanakan
koordinasi tim Keselamatan
Pasien Puskesmas dan
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di
setip bulan

8. Prgram kegiatan tim Merekap semua keluhan Sudah dilaksanakan

Penanganan dan saran dari masyarakat
Keluhan Dan langsung maupun yang
Pengukuran masuk melalui kotak saran,
Kepuasan media Sosial, SMS,
Pelanggan maupun telpon
Menganalisa semua Sudah dilaksanakan
keluhan dan saran dari
masyarakat
Merekap dan menghitung Sudah dilaksanakan
capaian kepuasan
pelanggan di masing
masing unit dan program
Menyusun rencana tindak Sudah dilaksanakan
lanjut
Melaksanakan tindak lanjut Sudah dilaksanakan
Memonitoring dan Sudah dilaksanakan
mengevaluasi pelaksanaan
tindak lanjut
Melaksanakan rapat Sudah dilaksanakan
koordinasi tim Penanganan
Keluhan Dan Pengukuran
Kepuasan Pelanggan di
setip bulan

9 Program kegiatan Menyusun rencana audit Sudah dilaksanakan

tim Audit Internal tahunan
 menyusun instrument audit Sudah dilaksanakan

melaporkan hasil audit dan Sudah dilaksanakan

menyampaikan
rekomendasi

melaksanakan tindak lanjut Sudah dilaksanakan

hasil audit oleh pihak yang
diaudit

memonitor pelaksanaan Sudah dilaksanakan

tindak lanjut audit

10 Pertemuan tinjauan persiapan pertemuan Belum dilakukan pertemuan

manajemen tinjauan manajemen pelaksanaan persiapan
pertemuan tinjauan
manajemen
melaksanakan pertemuan Belum RTM ke 2
tinjauan manajemen
menyampaikan hasil sudah
pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak
terkait
EVALUASI PELAKSANAAN PERBAIKAN HASIL DARI RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN PERIODE JANUARI 2019 SAMPAI MARET 2019
VARIABEL INDIKATOR MONITORING
NO PLAN DO CHECK ACTION
(MASALAH)

Segera dibuat Kekurangan SOP Sudah ada SOP Sudah terlengkapi

kekurangan SOP Kepegawaian sudah di kelengkapan file
Kepegawaian Sop kepegawaian belum
1 kepegawaian buat SOP kelengkapan file kepegawaian dan SOP
(temuan Audit lengkap (kurang 2 SOP)
kepegawaian dan SOP Anjab ABK
Internal) Anjab ABK

Belum ada Analisa Segera dibuat Sudah dibuatkan dokumen Sudah ada dokumen Sudah terlengkapi
Kepegawaian kompetensi sdm di standart kompetensi SDM standart kompetensi
pemenuhan standar jumlah
2 (temuan Audit puskesmas SDM
dan kompetensi di
Internal)
puskesmas

Kepegawaian Pegawai baru / pelaksana Segera Dibuat sudah di buatkan dokumen sudah ada dokumen Sudah terlengkapi
3 (temuan Audit kegiatan baru belum ada orientasi pegawai baru orientasi pegawai baru
Dokumen Orientasi
Internal) dokumen rorientasi
Segera Di Buat sudah Di Buat Pembuatan sudah ada Buat Sudah terlengkapi
Pembuatan Sop Dan Sop Dan Pembagian Pembuatan Sop Dan
Keuangan
Belum adanya sop terkait Pembagian Tugas Tugas Pembuatan Sop Pembagian Tugas
4 (temuan Audit Pembuatan Sop Tentang Keuangan Pembuatan Sop Tentang
keuangan
Internal) Tentang Keuangan Keuangan

Keuangan Segera di buat laporan Sudah di buat laporan 3 Sudah ada laporan 3 Di evaluasi laporan
Belum Terpenuhinya target realisasi tribulan 4 bulan bulan 3 bulan
5 (temuan Audit penyerapan tiap bulan
Internal)
 tim pengelola sistem Sudah di usulkan untuk Petugas belum Segera
informasi puskesmas belum melakukan pelatihan diberangkatkan pelatihan memberangkatkan
sistem informasi terlatih dan mempunyai Perencanaan pelatihan dengan anggaran BLUD pengelolaan system petugas bila ada
6 puskesmas (temuan pedoman eksternal untuk tim pengelola informasi pelatihan yang
Audit Internal) pengelolaan sip sistem informasi sesuai

Pengajuan ke Dinas Sudah mengajukan usulan Sudah ada Bukti surat Berkoordinasi
Promosi Kesehatan kesehatan untuk permintaan 5 kit usulan ke dinas dengan bagian
8 Ketersediaan kit penyuluhan permintaan 5 KIT penyuluhan ke dinas sarpras untuk
(temuan Audit
penyuluhan mengevaluasi
Internal)
progress usulan

Mengajukan Sudah mengajukan ke Bukti surat pengajuan ke Berkoordinasi

pembinaan ponpes ke dinas kesehatan kota dinas kesehatan Kota dengan PJ UKM
propinsi karena mojokerto untuk memnita mojokerto untuk evaluasi
Pondok pesantren yang sulitnya Ponpes untuk pembinaan ke provinsi pelaksanaan PHBS
Promosi Kesehatan
memenuhi indikator 16 - 18 melakukan 16 - 18 terkait pelaksanaan PHBS di ponpes
9 (temuan Audit PHBS, Jumlah 3 di ponpes
phbs pondok pesantren
Internal) (klasifikasi IV) ponpes tidak
memenuhi indikator 16
- 18 PHBS

Kompetensi tenaga Sudah di usulkan untuk Bukti RUK Tim Mutu Segera
Program TB Perencanaan
paramedis terlatih tb : ijazah melakukan pelatihan diberangkatkan bila
10 (temuan Audit : d3 / s1, pelatihan tbc Pelatihan TBC untuk dengan anggaran BLUD ada penawaran
Internal) pemegang program TB pelatihan TB
 Program HIV/AIDS Memotivasi Sudah dibuat panduan Bukti foto panduan Sudah terlengkapi
Kelengkapan panduan pemenggang program program hiv/aids program hiv/aids
11 (temuan Audit program hiv/aids HIV untuk membuat
Internal) Panduan program HIV
Sudah di usulkan untuk Bukti Dokumen rencana Berkoordinasi
penambahan anggaran Peningkatan Mutu dan dengan pj ukm
Program HIV/AIDS Penambahan rencana
Anak sekolah smp/sma yang penyuluhan HIV/AIDS keselamatan Pasien untuk pelaksanaan
anggaran yang akan
12 (temuan Audit sudah dijangkau penyuluhan dengan anggran BOK penyuluhan
dilaksanakan
Internal) hiv/aids
penyuluhan HIV AIDS

Perencanaan Sudah diusulkan untuk Bukti Dokumen rencana Berkoordinasi

pembelian blood call pembelian blood call Peningkatan Mutu dan dengan PJ ADMEN
Laboratorium Ketersediaan fasilitas dan couter, deffrential cell, couter, deffrential cell, keselamatan Pasien kelengkapan sarana
13 peralatan laboratorium klinik sentifuge hematolit, sentifuge hematolit, tabung dan prasarana di
(temuan Audit
puskesmas tabung sentrifuge, sentrifuge, voltee mixer Laboratorium
Internal)
voltee mixer

Sudah dilaksanakan Fotocopy sertifikat Koordinasi dengan

Perencanaan pelatihan pelatihan bagi petugas pelatihan, PJ UKP dalam
Rekam medis
Tenaga Rekam medis belum petugas Pendaftaran Rekam medis mengevaluasi
14 (temuan Audit dan rekam medis kinerja petugas
mendapat pelatihan
Internal) rekam medis

ada kesalahan identifikasi Melakukan identifikasi Sudah dilakukan Angka KTD kesalahan Melakukan
15 Manajemen Resiko pasien secara identifikasi pasien secara identifikasi menurun monitoring
pasien di unit pendaftaran
berulang berulang identifikasi pasien

Seprei di rawat inap tidak
pernah diganti dari saat
16 Manajemen Resiko pasien masuk sampai
dengan keluar puskesmas
Perawat rawat inap tidak
membawa peralatan lengkap
pada saat observasi dan
17 Manajemen Resiko
melakukan tindakan injeksi
Pertolongan persalinan tidak
menggunakan APD lengkap
18 Manajemen Resiko (ukuran APD sepatu boot
terlallu kecil)
nama,umur,alamat dan nama,umur,alamat dan secara berulang
poli yang akan dituju poli yang akan dituju menggunakan
ceklist
berkooardinasi
dengan PJ UKP
Sudah ada pengusulan Bukti Dokumen rencana Belum ada
pengadaan linen Peningkatan Mutu dan pembelian sprei
Pembelian linen baru keselamatan Pasien terkait regulasi
sesuai kebutuhan penghapusan modal
aset daerah
Monitoring pada saat Koordinasi dengan
observasi dan melakukan PJ UKP dalam
Memakai troly yang lama
tindakan injeksi perawat mengevaluasi
jadi tidak jadi pengadaan
Perencanaan harus membawa trolly kinerja petugas
trolly
Pembelian trolly rekam medis
Pengusulan pengadaan Bukti Dokumen rencana Belum pengadaan
Perencanaan sepatu boot Peningkatan Mutu dan sepatu boot untuk
pembelian APD sepatu keselamatan Pasien petugas Poned
boot

Kesulitan mencari rekam
19 Manajemen Resiko medis pada saat bayi baru
lahir kontrol imunisasi
Kondisi tidak kondusif saat
20 Manajemen Resiko
penyuluhan di ruang tunggu
Alat kesehatan single use
dipakai berulanmg kali pada
21 Manajemen Resiko
pasien berbeda (selang
nebul)
Pelayanan KIA dijadwal (tiap
22 Manajemen Resiko
hari ada ANC IMUNISASI dll)
Sudah dilakukan Semua pasien yang Pada saat bayi yang
pemisahan rekam medis melahirkan di PONED dilahirkan di
Puskesmas bayi nya puskesmas Blooto
Pemisahan rekam kontrol imunisasi
harus dibuatkan rekam
medis ibu dan bayi rekam medis harus
medis sendiri
sudah ada
Koordinasi antara Sudah di jalankan selama Materi penyuluhan Koordinasi dengan
petugas loket dan petugas melakukan tersampaikan dengan pemegang program
promkes agar penyuluhan proses baik kepada pasien di promkes untuk
menghentikan proses pemanggilan pasien di ruang tunggu karena proses penyuluhan
pemanggilan pasein hentikan sementara tidak terganggu dengan dalam gedung
saat penyuluhan suara panggilan
berlangsung
Pemakaian alat single Persediaan alkes untuk Bukti foto stock selang Koordinasi dengan
use tidak boleh dipakai sekali pakai sudah nebul di Gudang obat penanggung jawab
lagi (sekali pakai mencukupi dan sudah puskesmas UGD berkaitan
buang. Contoh : dilakukan selang nebul dengan alkes sekali
masker nebul) untuk sekali pakai pakai
Penambahan ruangan Foto ruang KIA yang Koordinasi dengan
Penambahan petugas tidak memungkinkan tetapi telah di tata ulang penanggung jawab
dan ruangan ruangan bisa di tata ulang KIA berkaitan jadwal
KIA
 Sistem rujukan yang tidak Membuat surat Bukti surat pengusulan Koordinasi dengan
sesuai. (rujukan tidak ke pengusulan ke BPJS Kota ke BPJS Kota Mojokerto PJ UKP untuk
UGD tapi ke POLI) karena Mojokerto agar agar membolehkan evaluasi
Koordinasi dengan tim
23 Manajemen Resiko untuk klaim ambulance membolehkan system system rujukan ke UGD pelaksanaan system
bagian BPJS
padahal sekarang rujukan k rujukan ke UGD bagi bagi pasien gawat rujukan
UGD sudah tidak ada di pasien gawat apalagi pada
pcare. saat hari libur poli RS tutup
- Memasang tempat Akan di pasang Tempat Tempat tissue sudah di Berkoordinasi
tissue dan tissue di setiap unit dan pasang di setiap unit dan dengan tim PPI
pemasangan tempat tissue memastikan untuk ketersediaan tissue untuk ketersediaan tissue untuk pengecekan
ketersediaan tempat sudah melakukan sudah melakukan ketersediaan tissu
dan ketersediaan tissue
24 KPP/PPI tissue bekerjasama pengadaan dengan jumlah pengadaan dengan
kurang
dengan koordiantor yang sesuai kebutuhan jumlah yang sesuai
ruangan dan CS
tissue kebutuhan tissue

Membuat jadual (time Sudah ada jadual Pelaksanaan

table) untuk pelaksanaan pelaksanaan monitoring monitoring Hand
monitoring Hand Hygiene Hand Hygiene pada Hygiene pada tahun
Sasaran Kepatuhan Hand - Meningkatkan pada tahun 2019 setiap tahun 2019 2019 di evaluasi di
25 KPP/PPI hygiene  60% intensitas monitoring bulan tiap rapat koordinasi
Hand Hygiene pada
Tidak memenuhi target 80% tim KPP/PPI setiap
tahun 2019,
bulan

Monitoring yang rencanya
dilakukan tiap bulan mulai
26 KPP/PPI
bulan 7-12 belum terlaksana
 hanya dilakukan sekali
Belum ada refreshing ulang
27 KPP/PPI
mengenai Hand Hygiene
- Monitoring penggunaan
APD belum mencapai
target dikarenakan:
1. Sarana APD belum
28 KPP/PPI lengkap atau ada tapi
belum terdistribusi ke unit
pelayanan. (Masker,
kacamata Google,Jas,
Apron dan cap rambut)
Membuat jadual (time Sudah ada jadual Pelaksanaan
table) untuk pelaksanaan pelaksanaan monitoring monitoring Hand
monitoring Hand Hygiene Hand Hygiene pada Hygiene pada tahun
- Menyusun pada tahun 2019, 2019 di evaluasi di
tahun 2019
perencaan (time tiap rapat koordinasi
table) pelaksanaan
tim KPP/PPI setiap
Hand Hygiene
bulan
Pelaksanaaan Refreshing Capaian monitoring Pelaksanaan
ulang mengenai materi kepatuhan Hand Hygiene monitoring Hand
Hand Hygiene meningkat Hygiene pada tahun
Refreshing ulang 2019 di evaluasi di
mengenai materi Hand tiap rapat koordinasi
Hygiene
tim KPP/PPI setiap
bulan
- Mengajukan sarana Memasukkan alat habis Monitoring penggunaan Mengevaluasi
yang belum ada dan pakai untuk APD sesuai APD setiap bulan sesuai capaian
mendistribusi sarana kebutuhan di RKO 2019 jadual pelaksanaaan
yang belum dan mengadakan monitoring
terdistribusi kalakarya penggunaan penggunaan APD di
APD rapat tim KPP/PPI
 - Belum ada pelatihan
penggunaan APD
- Melaksanakan
Pelatihan
penggunaan APD Belum dilaksanakan kalakarya pelatihan Bulan mei pada saat
secara kalakarya kalakarya pelatihan penggunaan APD harus lokmin dijadwalkan
penggunaan APD segera dilaksanakan untuk pelatihan
kalakarya
penggunaan APD

- Meningkatkan Bukti pengisian Form Capaian Monitoring Capaian Monitoring

intensitas monitoring Monitoring dekontaminasi dekontaminasi dan dekontaminasi dan
dekontaminasi dan dan sterilisasi dilakukan sterilisasi dibahas di rapat sterilisasi dibahas di
sterilisasi pada sesuai jadual tim KPP/ PPI tiap bulan rapat tim mutu dan
tahun 2019, jika bisa dievaluasi tiap
Kurangnya Intensitas disesuaikan dengan triwulan
29 KPP/PPI monitoring dekontaminasi time table
dan sterilisasi - Menyusun
perencaan (time
table) pelaksanaan
dekontaminasi dan
sterilisasi

- Meningkatkan Melaksanakan monitoring capaian monitoring capaian monitoring

Monitoring pembuangan intensitas monitoring pembuangan limbah tajam pembuangan limbah pembuangan limbah
lmbah tajam yang pembuangan limbah sesuai jadual tajam dibahas dan tajam dibahas dan
rencananya dilakukan tiap tajam pada tahun dievaluasi tiap bulan dievaluasi tiap bulan
30 KPP/PPI
bulan mulai bulan 7-12 belum 2019, jika bisa dirapat KPP/PPI dirapat tim mutu tiap
terlaksana  hanya disesuaikan dengan triwulan
dilakukan sekali time table
- Menyusun
perencaan (time

Monitoring yang
rencananya dilakukan tiap
bulan mulai bulan 7-12
31 KPP/PPI belum terlaksana  hanya
dilakukan sekali
- Monitoring penempatan
pasien yang rencananya
dilakukan tiap bulan mulai
bulan 7-12 belum
terlaksana  hanya
32 KPP/PPI
dilakukan sekali
table) pelaksanaan
pembuangan
limbah tajam
- Meningkatkan Melaksanakan monitoring Capaian monitoring etika Capaian monitoring
intensitas monitoring etika batuk sesuai jadual batuk dibahas dan etika batuk dibahas
etika batuk pada dievaluasi tiap bulan dan dievaluasi tiap
tahun 2019, jika bisa dirapat KPP/PPI bulan dirapat tim
disesuaikan dengan mutu tiap triwulan
time table
- Menyusun
perencaan (time
table) pelaksanaan
etika batuk
Melaksanakan monitoring Capaian monitoring Capaian monitoring
- Meningkatkan
penempatan pasien sesuai penempatan pasien penempatan pasien
intensitas monitoring
dengan jadual dan dibahas dan dievaluasi dibahas dan
penempatan pasien
membuat pelatihan dievaluasi tiap tim
pada tahun 2019, tiap bulan dirapat
pelaksanaan penempatan mutu tiap triwulan
jika bisa disesuaikan KPP/PPI
pasien
dengan time table
- Menyusun
perencaan (time
table) pelaksanaan
penempatan pasien
 - Menyusun rencana
agar materi bisa
tersampaikan
- Sudah dilakukan pelatihan, keseluruh petugas
tidak tersampaikan ke
seluruh karyawan Membuat materi
penempatan pasien yang
bisa tersampaikan
keseluruh petugas

- Meningkatkan Melaksanakan monitoring Capaian monitoring Capaian monitoring

intensitas monitoring pengelolaan linen sesuai pengelolaan linen pengelolaan linen
pengelolaan linen dengan dibahas dan dievaluasi dibahas dan
pada tahun 2019, dievaluasi tiap tim
tiap bulan dirapat
jika bisa disesuaikan mutu tiap triwulan
Monitoring pengelolaan linen KPP/PPI
dengan time table
yang rencananya dilakukan
tiap bulan mulai bulan 7-12
belum terlaksana  hanya
33 - KPP/PPI
dilakukan sekali
- Menyusun
perencaan (time
table) pengelolaan
linen

Insiden rate phlebitis 14% Dilakukan analisa Sudah dilaksanakan Capaian monitoring Capaian monitoring
34 KPP/PPI dalam setahun ini secepatnya surveilens phlebitis Insiden rate phlebitis Insiden rate
dibahas dan dievaluasi phlebitis dibahas
 Analisa masih dalam proses Tetap melakukan tiap bulan dirapat dan dievaluasi tiap
surveilens phlebitis KPP/PPI tim mutu tiap
tahun 2019 triwulan
Pembuatan ICRA Sudah dibuat ICRA Bukti foto dokumen ICRA
Pembuatn ICRA belum
harus dibuat tahun
35 KPP/PPI terlaksana
2019

Pembuatan buku
36 KPP/PPI Pelaksanaan Antibiotik yang
bijak masih dalam proses
KTC (Agustus 2018)  Px
anak jatuh di tangga yang
37 KPP/PPI tempat dekat ramah anak
(orang tua kurang berhati-
hati)
Penyelesaian buku
dan penyerahan buku
ke klinisi
Monitoring
penggunaan antibiotik
pada anak diare dan
common cold
bekerjasama dengan
farmasi
Rencna Pembuatan Sudah dibuatkan poster Monitoring apakah ada Evaluasi bila ada
Poster atau stiker himbauan anak tidak boleh insiden serupa kejadian serupa
himbauan anak tidak naik tangga
boleh naik tangga
 - Segera mengganti Pemberian ceklist telaah Monitoring apakah ada Evaluasi bila ada
Rekam medis Resep di unit Farmasi insiden serupa kejadian serupa
dengan rekam untuk mengidentifikasi
KNC (Desember 2018)  medis yng benar kesesuaian pasien dan
Paisen salah rekam medis - seluruh petugas resep obatnya
tapi ketahuan sehingga tidak medis untuk
salah pemberian obat, Px melakukan
38 KPP/PPI
dari BP dg HT emergensi identifikasi dengan
dirujuk ke IGD (Px dg nama nama lengkap dan
smaran (Muji)  RM (Muji alamat sebelum
Royani) memberikan
pelayan, tindakan,
maupun obat

Membuat informasi Papan informasi tarif Papan informasi tarif Evaluasi bila ada
tarif pelayanan sesuai sudah dipasang dipasang di tempat keluhan serupa
Tidak puas dengan biaya PERDA agar yang strategis mudah
39 PKPKP pengobatan di PKM Blooto masyarakat paham dibaca oleh
dan mengetahui tarif pengunjung
pelayanan di puskesmas
puskesmas
 Penambahan kursi Sudah ada penambahan Kursi tunggu diberi tanda Evaluasi bila ada
Tidak puas terhadap tunggu kursi tunggu dan sudah prioritas keluhan serupa
kenyamanan fasilitas disediakan air minum
40 PKPKP  Disediakan air untuk pasien
minum untuk pasien Cek ketersediaan air
minum
 Melakukan koordinasi Belum dilaksanakan masih Segera ditempelkan Evaluasi bila ada
dengan petugas loket dalam proses pemesanan tulisan tersebut bila keluhan serupa
untuk mendahulukan sudah jadi
pendaftaran pasien
poli gigi
Pelayanan poli GIGI lambat

41 PKPKP
Membuat tulisan di
pintu bahwa
pemeriksaan gigi perlu
waktu yang cukup
lama

Pembinaan pelaksanaan Monitoring perilaku Evaluasi bila ada

Pelayanan UGD kurang
Melakukan koordinasi 5S pada petugas UGD pelayanan petugas keluhan serupa
42 PKPKP ramah
dengan petugas UGD oleh PJ UKP klinis oleh PJ UKP
21/08/18

Melakukan koordinasi Belum dilaksanakan masih Segera ditempelkan Evaluasi bila ada
Pelayanan di KIA lama dalam dengan petugas loket dalam proses pemesanan tulisan tersebut bila keluhan serupa
4 jam belum diperiksa untuk mendahulukan sudah jadi
43 PKPKP pendaftaran pasien
KIA
 Membuat tulisan di
pintu bahwa
pemeriksaan KIA perlu
waktu yang cukup
lama

Pemasangan stiker Sudah masuk usulan Bukti foto stiker jendela Evaluasi bila ada
pada jendela kamar pengadaan stiker untuk keluhan serupa
Korden Rawat inap kotor
44 PKPKP inap sebagai menutup jendela
23/10/18 pengganti korden

Dibuat pelayanan Sudah di buatkan tempat Dimonitoring Evaluasi bila ada

Mohon pelayanan diperbaiki
rujukan tersendiri untuk pelayanan rujukan pelaksanaan rujukan di keluhan serupa
dalam hal minta rujukan
45 PKPKP dengan petugas beserta petugas yang jaga tempat khusus rujukan
terlalu lama
khusus rujukan
21/11/18

1. Membuat papan Sudah masuk dalam Foto bukti usulan Pemasangan papan
informasi tentang usulan pengadaan alur pengadaan dan uraian alur dan
alur/ prosedur dan prosedur,papan tugas prosedur,papan
2. Membuat papan ketesedian tempat ketesedian tempat
alur tempat pelayanan sering
denah rawat inap tidur,pemeliharaan sarana tidur bila sudah jadi
berubah sehingga pasien
46 PKPKP 3. Membuat papan sudah masuk dalam uraian
bingung ketersediaan tugas,pemeriharaan
tempat tidur sarana berat sudah masuk
4. Membuat papan usulan untuk di kerjakan
fasilitas kamar
rekanan
rawat inap
  di bentuk pelaksana Sudah ditunjuk 1 orang Monitoring pemeliharaan Evaluasi bila ada
pemeliharaan sarana sebagai pemeliharaan sarana keluhan serupa
yang akan di sarana (SK UPS)
masukkan di uraian
tugas
Pelaksanaan Jumat
 perbaikan sarana bersih dilaksanakan
dengan pekerjaan minggu ke 4 tiap bulannya
sarana (wastafel,tembok) berat akan
47 PKPKP
rusak dilaksananan oleh cv
didampingi dengan
konsultan Wastafel dan tembok yang
 Kegiatan Jumat bersih rusak sudah dperbaiki
akan di arahkan ke
perbaikan kecil

NAKESDAN yang Pembuatan SK KPA Monitoring pemberian Sudah terlaksana

masuk nominasi sebagai pimpinan BLUD point 10 di perhitungan
tingkat Propinsi akan untuk memasukkan poin Jasa pelayanan selama 1
Kurangnya minat teman dapat tambahan point 10 ke perhitungan Jasa tahun
teman untuk mengikuti 10 di perhitungan Jasa pelayanan
48 PKPKP
kompetisi Tenaga Kesehatan pelayanan selama 1
Teladan tahun
  UGD berhak  Pemberian obat hari Pemberian antibiotik di Evaluasi pemberian
menolak pasien sabtu dan minggu ugd hanya untuk pasien obat di UGD
yang tidak urgen pasien di beri obat 1x pasca heating
untuk menunggu jam minum dan Tidak
pelayanan UPU diberikan antibiotic
buka

masyarakat datang ke UGD  Untuk pelayanan

UGD hari sabtu dan
49 PKPKP dalam kondisi tidak gawat di
minggu pasien di
jam UPU tutup beri obat 1x minum
dan Tidak diberikan
antibiotic

 Pasien UGD akan

dibuatkan form
kunjungan UGD

• Kebersihan di UGD Sudah dilakasanakan Sampah sudah tidak lagi Evaluasi bila ada
pengambilan pengambilan sampah 2x menumpuk saat hari libur keluhan serupa
sampah akan di sehari pada hari libur
lakukan 2x sehari
Pada hari sabtu dan hari lbur agar sampah tidak
50 PKPKP sampah di UGD selalu menumpuk
numpuk

Map rekam Medis yang baru Cetakan rekam medis Sudah dicetak dengan Bukti foto cetakan map Evaluasi bila ada
51 PKPKP tidak ada kolom untuk akan kembali mamakai indentitas pasien rekam medis terlampir keluhan serupa
mengisi identitas pasien, hal memakai identitas
 ini mempersulit petugas pasien untuk
dalam pengambilan rekam memudahkan
medis harus membaliknya pencarian rekam
dulu. medis

Nomor antrian pasien Sudah di golong kan Bukti foto no antrian Evaluasi bila ada
akan di bagi beberapa menjadi 3 pendaftaran dengan menggolongkan keluhan serupa
golongan, lansia akan umum,lanisa dan gigi/kia jenis pasien
didahulukan dalam
Pasien Lansia menunggu
52 PKPKP pemanggilan
lama di bagian pendaftaran
antriannya

akan di pasang karpet Karpet anti licin sudah Monitoring keamanan Evaluasi bila ada
anti licin terpasang karpet anti licin kejadian serupa
Adanya kejadian pasien jatuh
53 KPP/PPI
di tangga dekat UPU

• Identifikasi pasien di Identifikasi sudah di bukti kontrak pengadaan Mengevaluasi

setiap unit harus lakukan di setiap unit mesin pemanggil pasien ketepatan
Adanya kejadian salah
dilakukan pelayanan dan sudah pengadaan
identifikasi pasien pada berulang,indetifikasi
54 KPP/PPI masuk usulan pengadaan
penulisan di papir resep meliputi nama mesin pemanggil antrian
pasien lengkap dan alamat
pasien agar tidak
terjadi kesalahan
 • Pengadaan mesin
pemanggil antrian

 Membuat jadual Jadual laundry linen sudah Monitoring kebersihan Evaluasi bila ada
penglaundyran pada ada linen kejadian serupa
unit di rawat jalan
sebulan sekali
 Unit yang
mendapatkan jadual
laundry harus
menyetor linen
kotornya tiap hari
sabtu setelah
pelayanan ke bak
laundry yang
sebelumnya di
masukkan ke kresek
Linen di rawat jalan tidak terlebih dulu
55 KPP/PPI
pernah diganti dan di cuci Kresek hitam untuk
non infeksius
Kresek kuning untuk
yang infeksius
Diluar kresek diberi
tulisan dari unit mana
dan isinya apa saja

 Pada hari senin

petugas laundry
menyerahkan
kembali linen yang

Dekontaminasi alat
(stetoskop, tensi,
56 KPP/PPI thermometer) sebelum
pelayanan hasil monitoring
capaian rendah
Masih ada pasien batuk yang
57 KPP/PPI
tidak bermasker
Cs tidak menaruh alat
58 KPP/PPI
kebersihan di janitor
sudah bersih ke unit
yang bersangkutan
Semua alat alkes Stericide sudah di Bukti barang keluar dari Berkoordinasi
sebelum digunakan distribusikan ke unit Gudang farmasi dengan PJ ukp
harus di lap dengan pelayanan puskesmas untuk evaluasi
stericide, semua poli dekontaminasi alat
harus punya, sebelum pelayanan
pendistribusian
stericide masuk ke tim
PPI kemudian
dropping ke unit.
 Mengadakan sudah di adakan Bukti foto penyuluhan Berkoordinasi
penyuluhan etika penyuluhan etika batuk etika batuk dengan tim ppi
batuk ke pasien di untuk proses untuk untuk segera
ruang tunggu rawat pembuatan vidio membuat video
jalan senam etika batuk
 Membuat vidio
senam etika batuk
Di bagian pendaftaran
lebih memotivasi
pasien batuk untuk
memakai masker
 Koordinator Sudah ada tempat khusus Memonitoring Evaluasi bila ada
Prasarana peralatan kebersihan
penempatan alat kejadian serupa
Lingkungan (bu
Min) harus lebih
 menertibkan kebersihan di lingkungan
penempatan alat Puskesmas
kebersihan
 Memberikan tempat
khusus utk Pos CS
dan alat
kebersihannya

Tulisan dokter jelek sehingga
salah identifikasi pasien
59 Manajemen resiko
(salah panggil) di
laboratorium
Butuh kompesor baru untuk
pelayanan di poli gigi,
60 Manajemen resiko kompressor lama sering
macet
 Tulisan dokter sudah menegur dokter memonitoring tulisan Evaluasi bila ada
harus lebih agar tulisan di perjelas dokter kejadian serupa
diperjelas lagi
agar bisa terbaca
Koordinasi dengan Sudah dipasang Pelayanan poli gigi lancar Evaluasi bila ada
koordinator Sarpras kompresor baru di poli gigi dengan penggantian kejadian serupa
kompessor baru

Mengganti papan sudah di usulkan ke tim Dokumen surat usulan ke Evaluasi

Pasien Anak yang harusnya
nama tulisan MTBS pengadaan tim pengadaan pemasangan
61 Manajemen resiko masuk ke poli MTBS salah
meenjadi MTBS/anak setelah barang
masuk ke KIA (sering terjadi)
datang
 Penggabungan Belum di laksanakan Bukti foto jadwal jaga Segera
tenaga PONED penggabungan total rawat inap dan poned dilaksanakan
Kekurangan tenaga di UGD
RANAP UGD dalam masih terpisah peleburan jadual
proses penggabungan per Shift,
62 Manajemen resiko dan pekerjaan
PONED dan RANAP belum pembuatan jadual
maksimal yang meleburkan
petugas PONED
RANAP dan UGD
 dalam jadual
pershift
 Tempat tidur
perawat bidan juga
harus dirubah,
bukan lagi utk bidan
dan perawat tp
tempat tidur
petugas laki2 dan
tempat tidur
petugas perempuan

 Peleburan perawat Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan

Obat pasien masih ada di
kamar inap yang seharusnya
63 Manajemen resiko
ada di kantor perawat baik
injeksi, infus maupun oral
inap dan bidan
poned diharapkan
bisa mengelola obat
pasien inap
 Akan diadakan kotak
penyimpan obat per
pasien yang akan
diletakkan di kantor
rawat inap

 Penambahan kursi Sudah masuk usulan Bukti foto usulan Berkooardinasi

tunggu pasien pengadaan dalam pengadaan kursi tunggu dengan tim
Keluhan Pasien kursi tunggu sudah masuk ke tim
64 PKPKP pegadaan kursi tunggu pasien pengadaan
pasien kurang pengadaan pasien
 Memberi tulisan
kursi untuk pasien
65 PKPKP
Keluhan pasien di UGD Membuat tulisan UGD Sudah dipasang tulisan Monitoring pelaksanaan Evaluasi bila ada
pasien dilayani berdasarkan mendahulukan pasien UGD mendahulukan mendahulukan pasien keluhan serupa
triase bukan urutan antrian gawat pasien gawat gawat berdasarkan triase
 BAB III
PENUTUP

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut

Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Sensus harian indikator mutu prioritas di monitoring dan di evaluasi oleh tim audit
internal dan hasil capaian di bawa ke rapat tim mutu untuk dibuat RTL dan evaluasi
tindak lanjut bagi yang tidak tercapai targetnya. Untuk indikator non prioritas di
monitoring dan di evaluasi tiap bulan oleh Koordinator mutu Admen, UkM dan UKP
pada saat rapat pra lokmin, dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dengan
tembusan ketua tim manajemen mutu dan didistribusikan kepada unit-unit terkait
untuk ditindak lanjut. Hasil dari evaluasi dilaporkan ke dinas kesehatan Kota
Mojokerto.

Mojokerto, 12 April 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Blooto Ketua Tim Manajemen Mutu

dr. FARIDA MARIANA ENDAH DWI SUSANTI,S.Si.Apt

NIP 19781104 200501 2 014 NIP : 19790510 200903 2 003