DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMA

SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BIDA

PENILAIAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA (INSPEKSI S

1 Nama Sekolah
2 Nama Kepala Sekolah
3 Alamat
4 Jumlah Murid rata-rata/tahun
5 Berdiri Tahun
6 Luas Bangunan
7 Luas Tanah
No VARIABEL BOBOT
I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN BANGUNAN
A UMUM
1 Lokasi 0.4

2 Lingkungan termasuk halaman

0.2

3 Pemanfaatan Halaman 0.2

4 Bangunan
0.2

II KONSTRUKSI
5 Lantai
0.2

6 Dinding
0.1

7 Atap 0.2

8 Langit-langit 0.2
No VARIABEL BOBOT
0.2

9 Pintu 0.2

10 Kondisi Ruang
0.3

11 Ventilasi
0.5

12 Pencahayaan 0.5
III FASILITAS SANITASI
13 Tempat Wudhu 0.8

14 Kualitas air
1

15 Kuantitas air
1

16 Pengelolaan sampah

17 Pembuangan air limbah

1

18 Kamar mandi dan WC

1

19 Pengelolaan sampah
1
No VARIABEL 1
BOBOT

TOTAL 10
Keterangan:
IS yang memenuhi syarat adalah 75% dari jumlah Skore

Mengetahui
Kepala Sekolah,

( )
 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
EKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BIDANG PDKL
PENILAIAN PEMERIKSAAN
N LINGKUNGAN KERJA (INSPEKSI SANITASI) SEKOLAH

:
:
:
: (Orang)
:
: M2
: M2
KOMPONEN YANG DINILAI
UNGAN BANGUNAN
a. Terhindar dari pencemaran
b. Tidak terletak didaerah banjir
a. Bersih, Indah
b. Tidak Memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga,tikus
c. Berpagar kawat
d. Terdapat tempat parkir
a. Dimanfaatkan
b. kurang dimanfaatkan
a. Kuat / Kokoh
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
c. Tidak licin
d. Tidak menjadi genangan air

a. Bersih
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata
c. Tidak licin
d. Tidak menjadi genangan air
a. Bersih
b. Kedap air
c. Mudah dibersihkan
d. Berwarna terang
a. Tidak bocor
b. Tidak terjadi genangan air
a. Tinggi dari lantai minimal 2.5 M
 KOMPONEN YANG DINILAI
b. Bersih
a. Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik
b. Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu
a. Tidak pengap
b. Tidak berbau
c. Tidak bising
a. 5% dari luas lantai
b. Menggunakan Ven
c. Menggunakan AC
a.Dapat digunakan untuk membaca pada sudut yang gelap

a. Dengan sistem air yang mengalir

b. Tidak dengan sistem air yang mengalir
a. Memenuhi syarat fisik
b. Memenuhi syarat kimia
c. Memenuhi syarat biologis
a. Mencukupi dengan menggunakan perpipaan
b. Mencukupi dengan menggunakan sarana selain perpipaan
c.Tidak mencukupi
a. Tempat sampah kuat
b. Kedap air
c. Terutup
d.Mudah diangkut
e.Frekuensi penangkutan min 1 kali/hari
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga
a. Memiliki sarana pengelolaan air limbah
b. Air limbah mengalir dengan lancar
c. saluran air limbah dengan sistim tertutup
d. Saluran air limbah kedap air
a.Jarak antara sumber air dengan penampungan kotoran minimal 10 M
b. Bersih dan tidak berbau
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan ruang kelas
d.Perbandingan antara jumlah murid dan guru dengan kamar mandi/WC 1:40
a. tempat sampah kuat
b. kedap air
c. tertutup
d. Mudah diangkut
 KOMPONEN YANG DINILAI
e. Frekuensi pengangkutan minimal setiap hari
TOTAL SKORE

Tasikmalaya,
Petugas Pemeriksa,

( )
DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BIDANG PDKL
PENILAIAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA (INSPEKSI SANITASI) SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah:
3 Alamat :
4 Jumlah Murid rata-ra : (Orang)
5 Berdiri Tahun :
6 Luas Bangunan : M2
7 Luas Tanah : M2
No VARIABEL BOBOT KOMPONENNILAI MAXSKORE

I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN BANGUNAN

A UMUM
1 Lokasi 0.4 a. Terhind 8
b. Tidak te 2

2 Lingkungan 0.2 a. Bersih, 5

b. Tidak M 3
c. Berpaga 1
d. Terdapa 1

3 Pemanfaat 0.2 a. Dimanfa 7

b. kurang 3

4 Bangunan 0.2 a. Kuat / K 4

b. Bahan k 3
c. Tidak lic 2
d. Tidak m 1

II KONSTRUKSI
5 Lantai 0.2 a. Bersih 4
b. Bahan k 3
c. Tidak lic 2
d. Tidak m 1

6 Dinding 0.1 a. Bersih 4

b. Kedap ai 2
c. Mudah d 2
d. Berwarn 2

7 Atap 0.2 a. Tidak bo 5

b. Tidak te 5
 8 Langit-lang 0.2 a. Tinggi d 5
b. Bersih 5

9 Pintu 0.2 a. Dapat di 5

b. Dapat m 5

10 Kondisi Ru 0.3 a. Tidak p 4

b. Tidak b 3
c. Tidak bis 3

11 Ventilasi 0.5 a. 5% dari l 6

b. Menggu 2
c. Menggu 2

12 Pencahaya 0.5 a.Dapat di 10

III FASILITAS SANITASI

13 Tempat W 0.8 a. Dengan s 6
b. Tidak de 4

14 Kualitas air 1 a. Memenuhi 4

b. Memenuh 3
c. Memenuh 3

15 Kuantitas a 1 a. Mencuk 5
b. Mencuku 3
c.Tidak me 2

16 Pengelola 1 a. Tempat 2
b. Kedap ai 2
c. Terutup 2
d.Mudah d 1
e.Frekuens 2
f. Tidak m 2

17 Pembuangan 1 a. Memiliki 3
b. Air limb 3
c. saluran 2
d. Saluran 2

18 Kamar man 1 a.Jarak an 3

b. Bersih d 3
c. Letak t 2
d.Perbandi 2
19 Pengelola 1 a. tempat 2
b. kedap ai 2
c. tertutup 2
d. Mudah d 2
e. Frekuen 2

TOTAL 10 TOTAL SKORE

 DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
SEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BIDANG PDKL
PENILAIAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA (INSPEKSI SANITASI) SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 Alamat :
4 Jumlah Murid rata-rata/tahun : (Orang)
5 Berdiri Tahun :
6 Luas Bangunan : M2
7 Luas Tanah : M2

No VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI MAX SKORE

I PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN BANGUNAN

A UMUM
1 Lokasi a. Terhindar dari pencemaran 8
0.4
b. Tidak terletak didaerah banjir 2
2 Lingkungan termasuk halaman a. Bersih, Indah 5
b. Tidak Memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biak serangga,tikus 3
0.2
c. Berpagar kawat 1
d. Terdapat tempat parkir 1

3 Pemanfaatan Halaman a. Dimanfaatkan 7

0.2
b. kurang dimanfaatkan 3

4 Bangunan a. Kuat / Kokoh 4

b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
0.2
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1

II KONSTRUKSI
5 Lantai a. Bersih 4
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
0.2
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1
6 Dinding a. Bersih 4
b. Kedap air 2
0.1
c. Mudah dibersihkan 2
d. Berwarna terang 2
7 Atap a. Tidak bocor 5
0.2
b. Tidak terjadi genangan air 5

8 Langit-langit a. Tinggi dari lantai minimal 2.5 M 5

0.2
b. Bersih 5

9 Pintu a. Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5

0.2
b. Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5
10 Kondisi Ruang a. Tidak pengap 4
0.3 b. Tidak berbau 3
c. Tidak bising 3

11 Ventilasi a. 5% dari luas lantai 6

0.5 b. Menggunakan Ven 2
c. Menggunakan AC 2

12 Pencahayaan 0.5 a.Dapat digunakan untuk membaca pada sudut yang gelap 10

III FASILITAS SANITASI

13 Tempat Wudhu a. Dengan sistem air yang mengalir 6

0.8
b. Tidak dengan sistem air yang mengalir 4

14 Kualitas air a. Memenuhi syarat fisik 4

1 b. Memenuhi syarat kimia 3

c. Memenuhi syarat biologis 3

15 Kuantitas air a. Mencukupi dengan menggunakan perpipaan 5

1 b. Mencukupi dengan menggunakan sarana selain perpipaan 3

c.Tidak mencukupi 2

16 Pengelolaan sampah a. Tempat sampah kuat 2

b. Kedap air 2
c. Terutup 2
1
d.Mudah diangkut 1
e.Frekuensi penangkutan min 1 kali/hari 2
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga 2

17 Pembuangan air limbah a. Memiliki sarana pengelolaan air limbah 3

b. Air limbah mengalir dengan lancar 3
1
c. saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
d. Saluran air limbah kedap air 2

18 Kamar mandi dan WC a.Jarak antara sumber air dengan penampungan kotoran minimal 10 M 3

b. Bersih dan tidak berbau 3

1
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan ruang kelas 2

d.Perbandingan antara jumlah murid dan guru dengan kamar mandi/WC 1:40 2

19 Pengelolaan sampah a. tempat sampah kuat 2

b. kedap air 2
1 c. tertutup 2
d. Mudah diangkut 2
e. Frekuensi pengangkutan minimal setiap hari 2

TOTAL 10 TOTAL SKORE

Keterangan:
IS yang memenuhi syarat adalah 75% dari jumlah Skore

Mengetahui Tasikmalaya,
Kepala Sekolah, Petugas Pemeriksa,

( ) ( )