Formulir IS TTU

PENILAIAN HYGIENE SANITASI SD / MI
1. Nama SD / MI :
2. Nama Kepala Sekolah :
3. Alamat :
4. Jumlah Murid : ……….. anak.
5. Tanggal penilaian :
PENILAIAN :
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6=3x5
Persyaratan Kesehatan
Lingkungan dan Bangunan
I. Lingkungan
1. Lokasi 4 a. Terhindar dari pencemaran 8
b. Tidak Terletak di daerah banjir 2
2. Halaman 4 a. Bersih dan indah 5

b. Tersedia tempat parkir 3
c. Berpagar kuat 2
II. Konstruksi Bangunan

1. Atap dan Talang 2 a. Tidak bocor 5
b. Tidak terjadi genangan air 5
2. Langit-langit 2 a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 m 5

b. Bersih 5
3. Dinding 1 a. Bersih 4
b. Kedap air 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Berwarna terang 2
4. Lantai 2 a. Bersih 4
b. Bahan kuat, kedap air, dan permukaan rata 3
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1
5. Tangga 2 a. Lebar anak tangga minimal 30 cm 3

b. Tinggi anak tangga maksimal 20 cm 3
c. Ada pegangan tangan 2
d. Lebar tangga > 150 cm 2
6. Pintu 2 a. Terdiri dari dua buah daun pintu dan arah bukaan 5
keluar
b. Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 3
c. Dapat dibuka, ditutup ,dan dikunci dengan baik 2
7. Jendela 1 a. Dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar 7
b. Dilengkapi dengan vitrae / gordyn 3
8. Pembuangan air hujan 1 a. Diresapkan ke dalam tanah 6

b. Disalurkan ke saluran umum / riol / sungai 4
III. Ruangan
1. Ruang Kelas 4 a. Kepadatan minimal 1,75 m2/ murid 3
b. Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan 3
minimal 2,5 m dan jarak papan tulis dengan meja siswa
paling belakang maksimal 9 m
c. Tersedia tempat cuci tangan 2

d. Tingkat Kebisingan tidak melebihi 35 - 45 dBA 2
2. Ruang bimbingan dan 4 a. Tersedia ruang bimbingan dan konseling secara 7

konseling terpisah dengan ruang lainnya
b. Tidak terpisah dengan ruang lainnya 3
SD-MI Hal 1 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
3. Ruang UKS 4 a. Dilengkapi dengan tempat cuci tangan dan air yang 4
b. mengalir
Luas minimal 27 m2 4
c. Sarana dan prasarana UKS lengkap dan tertata rapi 2
4. Ruang Perpustakaan 3 a. Buku ditata dengan rapi 5

b. Tersedia fasilitas untuk membaca 5
5. Rang Kantor 4 a. Terpisah dengan ruangan yang lain 5

b. Sarana dan prasarana tertata dengan rapi 5
6. Sarana ibadah 4 a. Bersih 5

b. Tersedia kamar mandi dan tempat wudhu 5
IV. Kantin / Warung Sekolah 5 a. Tersedia tempat cuci peralatan makan, minum, dan 3
cuci tangan dengan air mengalir
b. Tersedia tempat penyimpanan makanan jadi 3
c. Tersedia tempat penyimpanan peralatan makan dan 2
minum
d. Jauh dari sumber pencemaran minimal 20 m 2
V. Kualitas Udara 5 a. Udara tidak berbau 5

b. Konsentrasi debu tersuspensi maksimum 150 µg/m3 5
VI. Pencahayaan 5 a. Sesuai dengan peruntukannya 5

b. Tidak menimbulkan silau 5
VII. Ventilasi*) (pilih salah satu) 5

a. Ventilasi gabungan Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% luas lantai 10
dan ventilasi mekanis (Fan, AXC, dan Exhauster)
b. Alam Lubang ventilasi minimal 15% dari luas lantai 10
c. Mekanik Menggunakan AC, Van, Exhauster 10
VIII. Kebisingan 4 Tidak boleh lebih dari 45 dBA 10
IX. Fasilitas Sanitasi

1. Air bersih 7 a. Tersedia air bersih dalam jumlah cukup 4
b. Kualitas air memenuhi persyaratan kesehatan 3
c. Jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran 3
minimal 10 m
2. Toilet/kamar mandi/urinoir 7 a. Letak toilet harus terpisah dengan ruang lain 3
b. Terpisah antara laki-laki dan perempuan 3

c. Proporsi toilet dengan murid pria 1 : 40 dan wanita 1 : 2
25
d. Bersih dan tidak licin 2
3. Sarana pembuangan air 7 a. Tersedia saluran pembuangan air limbah yang terpisah 5
limbah dengan air hujan
b. Tersedia saluran pembuangan air limbah yang 5
memenuhi persyaratan
4. Sarana pembuangan sampah 7 a. Tersedia di setiap ruangan tempat sampah yang 4

memenuhi persyaratan
b. Tersedia tempat pembuangan sampah sementara 3
c. Penanganan sampah dikelola dengan baik 3
X. Bebas jentik nyamuk 4 Kepadatan jentik nyamuk nol 10
100 JUMLAH SCORE

*) Pilih salah satu
Mengetahui : ............................, .......................

Kepala Sekolah SD / MI Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP. NIP.
SD-MI Hal 2 dari 66

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PESANTREN
1. Nama Pesantren :
2. Nama Pengelola :
3. Alamat :
4. Jumlah Santri : ……….. orang.
5. Tanggal penilaian :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
Persyaratan Kesehatan Lingkungan
dan Bangunan
I. Lingkungan
b. Tidak Terletak di daerah banjir 2
2. Lingkungan termasuk halaman 2 a. Bersih dan indah 5

b. tempat bersarang / berkembang biak serangga, tikus 3
c. Berpagar dan ada batas yang jelas 1
d. Terdapat tempat parkir 1
II. PERSYARATAN KESEHATAN
BANGUNAN
b. Bahan kuat, kedap air,dan permukaan rata 3
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1
b. Kedap air 3
4. Atap dan talang 3 a. Tidak bocor 5

5. Langit-langit 2 a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 M 5

b. Bersih dan berwarna terang 5

7. Pintu 3 a. Dapat dibuka, ditutup, dan dikunci dengan baik 5

8. Jendela 2 a. Dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar 7
b. Dilengkapi dengan vitrae/gordyn 3
9. Pencahayaan 5 a. Ruang tamu luas 9 M2 = 60 watt 1

b. Lampu baca = 40 watt 2
c. Ruang makan luas 60 M2 = 40 watt 1
PESANTREN Hal 3 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
d. Kamar tidur luas 9 M2 = 40 watt 1
e. Lampu tidur = 10 watt 2
f. Ruang dapur luas 4 M2 = 40 watt 2
g. Kamar mandi/WC luas 3 M2 = 25 watt 1
10. Kondisi ruang 4 a. Tidak pengap 4

b. Tidak berbau 3
c. Tidak bising 3
11. Kamar tidur 4 a. Peralatan tidur bersih 4

b. Penataan barang - barang rapi 3
c. Kapasitas minimal per orang = 4,5 M2 3

1 2 3 4 5 6=3x5
12. Ventilasi *) (pilih salah satu) 5
a. Ventilasi gabungan Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% luas 10
lantai dan ventilasi mekanis (Fan, AXC, dan Exhauster)
b. Alam Lubang ventilasi minimal 15% dari luas lantai 10

c. Mekanik Menggunakan AC, Van, dan Exhauster 10
III. FASILITAS SANITASI

14 Air bersih 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah cukup 4
b. Kualitas air memenuhi persyaratan kesehatan 3
c. Jarak sarana air bersih dengan sumber pencemaran 3
minimal 10 M
15 Tempat wudhu 8 a. Bersih dan terpelihara 3

b. Mengunakan air yang mengalir 3
c. Terpisah antara pria dan wanita 2
d. Tersedia dalam jumlah yang cukup 2
16 Sarana pembuangan air limbah 10 a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

b. Air limbah mengalir dengan lancar 3
c. Saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
d. Saluran air limbah kedap air 2
17 Toilet/kamar mandi/urinoir 10 a. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran 3

minimal 10 M
b. Bersih dan tidak berbau 3
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, 2
kamar tidur, dan ruang tamu
d. Perbandingan antara jumlah penghuni dengan kamar 2
mandi/jamban
1 - 9 orang = 1 buah
Setiap penambahan 10 orang ditambah 1 buah kamar
mandi/jamban
18 Sarana pembuangan sampah 8 a. Tepat sampah kuat 2
b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
d. Mudah diangkut 1
e. Frekuensi angkutan minimal 1 kali / hari 2
f. Tidak menjadi tempat perindukan serangga 1
19 Ruang makan 5 a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3

b. Ukuran ruangan cukup memadai 3
c. Tersedia fasilitas cuci tangan 2
d. Cukup fasilitas meja dan kursi 2
20 Dapur 5 a. Di ruang dapur minimal tersedia tempat pencucian 3

peralatan, penyimpanan tempat bahan makanan, dan
tempat pengolahan

1 2 3 4 5 6=3x5
b. Dilengkapi alat pengeluaran udara panas dan bau - 2
bauan
c. Dilengkapi sungkup asap 2
d. Luas dapur minimal 40% dari luas ruang makan 3
21 Bebas jentik nyamuk 4 Kepadatan jentik nyamuk nol 10

100 JUMLAH SCORE
*) Pilih salah satu
Mengetahui : ............................, .......................
Pimpinan Pontren Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI MASJID/LANGGAR/SURAU
1. Nama Masjid/Langgar/Surau :
2. Nama Pengurus :
3. Alamat :
4. Jumlah Jamaah : ……….. orang.
5. Tanggal Penilaian :
PENILAIAN :
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE SKORE IDEAL
1 2 3 4 5 6=3x5
Persyaratan Kesehatan Lingkungan
dan Bangunan
I. Lingkungan
1. Lokasi 4 a. Tidak Terletak di daerah banjir 5 20
b. Sesuai dengan perencanaan tata kota 5 20
2. Lingkungan termasuk halaman 4 a. Bersih dan indah 4 16

b. Sistim drainase berfungsi baik 3 12
c. Tidak terdapat genangan air 3 12
II. BANGUNAN
3 Lantai 5 a. Mudah dibersihkan 4 20
b. Tidak retak, tidak licin, dan permukaan rata 3 15
c. Kedap air 3 15
4 Dinding 5 a. Bersih 5 25
b. Kedap air 3 15
c. Berwarna terang 2 10
5 Atap dan talang 5 a. Tidak bocor 6 30

b. Tidak terjadi genangan air 4 20
6 Tangga 2 a. Lebar anak tangga minimal 30 cm 3 6

b. Tinggi anak tangga maksimal 20 cm 3 6
c. Ada pegangan tangan 2 4
d. Lebar tangga > 150 cm 2 4
7 Langit-langit 5 a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 M 5 25

b. Kuat 3 15
8 Pagar 4 a. Kuat 6 24
b. Terlihat batas yang jelas 4 16
9 Pencahayaan 8 a. Cukup terang 5 40

b. Tidak menyilaukan 5 40
10 Ventilasi *) (pilih salah satu) 5

a. Ventilasi gabungan Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% luas 10 50
lantai dan ventilasi mekanis (Fan, AXC, dan Exhauster)
a. Alam Lubang ventilasi minimal 15% dari luas lantai 10 50

b. Mekanik Menggunakan AC, Van, dan Exhauster 10 50
11 Alat sholat (Tikar, karpet, 8 a. Bersih dan tidak lembab 5 40

sajadah, dll)
b. Dibersihkan dan dijemur secara periodik 3 24
c. Tersedia tempat penyimpanan (perlengkapan ibadah) 16
2
III. FASILITAS SANITASI

12 Air bersih 12 a. Tersedia dengan jumlah yang cukup 5 60
b. Memenuhi persyaratan fisik 5 60
13 Tempat wudhu 7 a. Bersih dan terpelihara 3 21

b. Menggunakan air yang mengalir 3 21
MASJID Hal 7 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
c. Terpisah antara pria dan wanita 2 14
d. Tersedia dalam jumlah yang cukup 2 14

1 2 3 4 5 6=3x5
14 Pembuangan air limbah 8 a. Terpisah dengan saluran pembuangan air hujan 6 48

b. Memenuhi persyaratan 4 32
15 Tempat sampah 8 a. Tersedia dengan jumlah cukup 5 40

b. Terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedap air, 5 40
dan tertutup
16 Jamban dan urinior 10 a. Bersih dan tidak berbau 4 40

b. Lantai kedap air dan miring ke arah saluran 3 30
pembuangan
c. Jamban pria dan wanita terpisah 3 30
100 JUMLAH SCORE 1000
*) Pilih salah satu
Mengetahui : ............................, .......................
Pengurus Masjid/ Surau/ Langgar Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PERKANTORAN
1. Nama kantor :
2. Jenis kegiatan :
3. Alamat :
4. Penanggung jawab :
5. Jumlah karyawan : ……….. orang.
6. Tangal penilaian :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I. Lingkungan Luar/Halaman 5 a. Bersih 20 100
b. Tertata rapi 20 100
c. Tidak ada genangn air/ tidak becek 20 100
d. Kadar debu maksimum 260 mg/m3 udara 20 100
e. Tingkat kebisingan maksimum 70 dBA 20 100
II. Ruang Bangunan 6 a. Bangunan kuat, terpelihara, dan bersih 15 90

b. Lantai kuat kedap air rata dan tidak licin 15 90
c. Dinding rata bersih dan berwarna terang 15 90
d. Permukaan dinding yang selalu terkena air terbuat dari 15 90
bahan yang kedap air
e. Langit - langit kuat bersih berwarna terang dan tinggi 10 60
dari lantai minimal 2,75 m
f. Luas lubang ventilasi (jendela, pintu, dan kisi-kisi) 10 60
minimal 15% luas lantai
g. Setiap karyawan mendapat ruang udara minimal 3 m3 / 10 60
karyawan
h. Tangga : Lebar anak tangga minimal 30 cm, tinggi anak 10 60
tangga maksimal 20 cm, lebar tangga minimal 150 cm
dan mempunyai pegangan
III. Penyehatan air bersih a. Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan 40 400
10 kapasitas 40 liter / orang / hari
b. Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan 40 400
yang berlaku
c. Distribusi air dengan sistem perpipaan 20 200
IV. Penyehatan udara ruang 10 a. Suhu : 18 - 26 C (ruang AC) atau suhu kamar (tanpa AC)
o
15 150
b. Kelembaban 40 - 60 % (ruang AC) atau kelembaban 15 150

udara ambien (tanpa AC)
c. Kadar debu total < 0,15 mg/ m3 udara 15 150
d. Kadar debu asbes bebas < 5 serat (panjang serat > 5 µ) 15 150
e. Pertukaran udara min 0,283 m3 / orang / menit dengan 15 150

laju ventilasi 0,15 - 0,25 m / detik
f. Angka kepadatan kuman kurang dari 700 koloni/m3 15 150
udara dan bebas kuman patogen
g. Kandungan gas - gas polutan sesuai dengan peraturan 10 100
yang berlaku
V. Pengelolaan limbah a. Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan 20 300

15 ketentuan yang berlaku
b. Limbah cair diolah dalam IPAL 40 600
c. Kualitas efluent hasil pengolahan memenuhi syarat 40 600
peraturan yang berlaku
VI. Pencahayaan 10 a. Intensitas cahaya pada masing - masing ruang kerja min 60 600
100 lux (pengukuran rata - rata 8 jam)
PERKANTORAN Hal 10 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
b. Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan 40 400
VII. Kebisingan pada ruang kerja 10 Tingkat kebisingan pada ruang kerja maksimal 85 dBA 100 1000
VIII. Getaran di ruang kerja 10 Tingkat getaran di ruang kerja berdasarkan 100 1000
frekuensinya memenuhi syarat sesuai ketentuan yang
berlaku
IX. Radiasi di ruang kerja 8 a. Radiasi medan listrik sepanjang hari kerja maksimal 10 25 200
kV / meter
b. Radiasi medan listrik pada waktu singkat (s/d 2 jam / 200
hari) maksimal 30 kV / meter 25
c. Radiasi medan magnit listrik sepanjang hari kerja max 200
0,5 mili Tesla 25
d. Radiasi medan magnit listrik dalam waktu singkat (s/d 2 200
jam / hr) max mili Tesla 25
X. Pengendalian vektor penyakit 6 a. Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal 8 20 120
ekor / fly / grill (100 x 100 cm)
b. Indeks kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimal 2 20 120
ekor / plate (20 x 20 cm)
c. Indeks jentik aedes aegypti (container indeks < 5%) 20 120
d. Ruang proses produksi bebas tikus 40 240
XI. Instalasi 5 a. Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air 30 150
kotor, dan air limbah memenuhi syarat estetika
b. 30 150
Tidak terjadi sambungan silang (cross conection) antara
masing-masing instalasi
c. Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 m atau 40 200
lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi
penangkal petir
XII. Pemeliharaan toilet 5 a. Toilet bersih dan tidak bau 25 125

b. Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan 25 125
wanita
c. Jumlah wastafel, jamban, dan petusaran memenuhi 25 125
syarat sesuai dengan jumlah karyawan
d. Lantai toilet kedap air dan tidak licin 25 125

Mengetahui : ............................, .......................

Penaggung jawab Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.
PERKANTORAN Hal 11 dari 66

PENILAIAN HYGIENE SANITASI INDUSTRI
1. Nama Industri :
2. Jenis Industri :
3. Alamat :
4. Penanggung jawab : ……….. orang.
5. Jumlah karyawan :
Produk utama :
Produk ikutan :
Bahan baku :
Bahan penolong :
Sumber energi :
Tahun pengoperasian pabrik :
PENILAIAN :

1 2 3 4 5 6=3x5
I. Lingkungan Luar/ Halaman 5 a. Bersih 20
b. Tertata rapi 20
c. Tidak ada genangn air/ tidak becek 20
d. Kadar debu maksimal 260 mg/m3 udara 20
e. Tingkat kebisingan maksimal 70 dBA 20
II. Ruang Bangunan 6 a. Bangunan kuat, terpelihara, dan bersih 15

b. Lantai kuat kedap air rata dan tidak licin 15
c. Dinding rata bersih dan berwarna terang 15
d. Permukaan dinding yang selalu terkena air terbuat dari 15
bahan yang kedap air
e. Langit - langit kuat bersih berwarna terang dan tinggi 15
dari lantai min 3 m
f. Luas lubang ventilasi (jendela, pintu, dan kisi-kisi) 25
minimal 15% luas lantai
III Penyehatan air bersih 10 a. Tersedia air bersih untuk kebutuhan karyawan dengan 40
kapasitas 60liter / orang / hari
b. Kualitas air bersih memenuhi syarat sesuai peraturan 40
yang berlaku
c. Distribusi air dengan sistem perpipaan 20
IV Penyehatan udara ruang 15 a. Suhu : 18 - 26 oC (ruang AC) atau suhu kamar (tanpa AC) 15
b. Kelembaban 40 - 60 % (ruang AC) atau kelembaban 15

udara ambien (tanpa AC)
c. Kadar debu total < 0,10 mg/ m3 udara 15
d. Kadar debu asbes bebas < 5 serat (panjang serat > 5 µ) 15
e. Kadar debu silika < 0,50 mg/ m3 udara 15

f. Pertukaran udara minimal 0,283 m3 / orang / menit 15
dengan laju ventilasi 0,15 - 0,25 m / detik
INDUSTRI Hal 12 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
g. Kandungan gas - gas polutan sesuai dengan peraturan 10
yang berlaku
V Pengelolaan limbah 15 a. Pengelolaan sampah domestik sesuai dengan 20

ketentuan yang berlaku
b. Limbah cair diolah dalam IPAL 20
c. Kualitas effluent hasil pengolahan memenuhi syarat 20
d. Limbah B3 dikelola sesuai dengan peraturan yang 20
berlaku
e. Emisi limbah gas memenuhi syarat sesuai dengan 20

1 2 3 4 5 6=3x5
VI Pencahayaan 8 a. Intensitas cahaya pada masing - masing ruang/unit 70
memenuhi syarat sesuai dengan peruntukannya
b. Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan 30
VII Kebisingan pada ruang kerja 8 Tingkat kebisingan pada ruang kerja memenuhi syarat 100
sesuai dengan tingkat kebisingan dan lamanya kontak
VIII Getaran di ruang kerja 8 Tingkat getaran di ruang kerja berdasarkan 100
frekuensinya memenuhi syarat sesuai ketentuan yang
berlaku
IX Radiasi di ruang kerja 8 a. Radiasi medan listrik sepanjang hari kerja maksimum 25
10 kV / meter
b. Radiai medan listrik pada waktu singkat (s.d. 2 jam /
hari) max 30 kV / meter 25
c. Radiasi medan magnit listrik sepanjang hari kerja max
0,5 mili Tesla 25
d. Radiasi medan magnit listrik dalam waktu singkat (s.d. 2
jam / hari) max mili Tesla 25
X Pengendalian vektor penyakit 7 a. Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimum 8 20

ekor / fly grill (100 x 100 cm)
b. Indeks kecoa dalam pengukuran 24 jam maksimum 2 20
ekor / plate (20 x 20 cm)
c. Indeks jentik aedes aegypti (container indeks < 5%) 30
d. Ruang proses produksi bebas tikus 30
XI Instalasi 5 a. Instalasi listrik, pemadam kebakaran, air bersih, air 30

kotor, dan air limbah memenuhi syarat estetika
b. 30
Tidak terjadi sambungan silang (cross conection) antara
masing - masing instalasi
c. Bangunan kantor yang mempunyai tinggi > 10 m atau 40
lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi
penangkal petir
XII Pemeliharaan toilet 5 a. Toilet bersih dan tidak bau 25

b. Toilet untuk karyawan pria terpisah dengan karyawan 25
wanita
c. Jumlah wastafel, jamban, dan petusaran memenuhi 25
syarat sesuai dengan jumlah karyawan
d. Lantai toilet kedap air dan tidak licin 25
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

____________________ ____________________
INDUSTRI NIP. Hal 14 dari 66
Mengetahui : ............................, .......................

1 2 3 4 5 6=3x5
____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI HOTEL BERBINTANG
1. Nama Hotel :
2. Nama Penanggung jawab :
3. Alamat :
6. Izin usaha nomor :
7. Puskesmas/ Kecamatan :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I. Persyaratan Kesehatan
A. UMUM
b. Tidak terletak di daerah banjir 2
2. Lingkungan 2 a. Bersih dan indah 4

b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ 3
berkembang biak serangga dan tikus
c. Dapat mencegah masuknya dan berkembang biak 2
binatang pengganggu lainnya
d. Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 a. Kuat/ kokoh 5

b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ 5
B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 a. Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
c. Tidak licin 2
d. Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring ke arah saluran
pembuangan)
b. Permukaaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3
7. Atap 1 a. Tidak bocor/kuat 5


b. Bersih 4


11. Pencahayaan 2 a. Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi 2

> 300 lux
b. Ruang tamu > 60 lux 2
c. Ruang tidur > 5 lux 2
d. Lampu baca > 100 lux 2
e. Ruang relaks > 30 lux 2
HOTEL BERBINTANG Hal 16 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
II. Persyaratan Kesehatan Kamar/
Ruang
A. UMUM
12. Kondisi Ruang 1 a. Tidak pengap 2
b. Bebas kuman alpha streptococus haemolitikus dan 2
kuman pathogen
c. Tidak berbau 2
d. Kadar gas beracun tidak melampaui ambang batas 2
e. Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar 2
tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang
pertunjukan < 90 dBA)
B. KHUSUS
13. Kamar tidur 2 a. Bersih 4
b. Luas minimal : 2
- Bintang 1 = 20 m2
- Bintang 2 = 22 m2
- Bintang 3 = 22 m2
- Bintang 4 = 24 m2
- Bintang 5 = 26 m2
c. Peralatan ditata rapi 1
d. Suhu 18 - 28oC 1
e. Kelembaban 40 - 70 % 1
f. Dinding, pintu, jendela dan lain - lain yang tembus 1
pandang/cahaya dilengkapi tirai
14. Ruang istirahat karyawan 1 a. Bersih 4

b. Tersedia jamban, kamar mandi, dan petusaran yang 3
terpisah untuk karyawan pria dan wanita
c. Ruang istirahat karyawan pria dan wanita terpisah 2
d. Tersedia lemari dan loker 1
15. Kamar mandi, jamban, dan 8 a. Bersih 3

petusaran b. Aliran air limbah lancar 3
c. Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 2
d. Perbandingan jumlah karyawan dengan kamar mandi, 2

jamban, dan peturasan
Untuk karyawan pria :
- 1 - 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
peturasan
- 51 - 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban,
5 peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 - 20 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban
16. Kamar linen 1 a. Bersih 4

b. Udara ruangan segar 3
c. Tersedia lemari tertutup 3
17. Ruang cuci 3 a. Bersih 4

b. Tidak memungkinkan tercampurnya linen bersih dan 3
linen kotor
c. Lantai tidak licin 3

1 2 3 4 5 6=3x5
18. Gudang 1 a. Bersih 3
b. Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kotor, 3
alat rumah tangga dan lain-lain terpisah satu sama lain
c. Barang yang tersimpan tertata rapi 2

d. Dilengkapi rak 1
e. Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
III Persyaratan Kesehatan Fasilitas
Sanitasi
19. Kualitas air 10 a. Memenuhi syarat fisik 4

b. Memenuhi syarat kimia 3
c. Memenuhi syarat bakteriologis 2
d. Memenuhi syarat radio aktif 1
20. Kuantitas air 13 a. Untuk hotel bintang 4 dan 5 tersedia air minimal 750 l / 1
hari / tempat tidur
Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500 I / hari /
tempat tidur
tempat tidur
tempat tidur
b. Air tersedia pada setiap tempat kegiatan secara 6
berkesinambungan
c. Distribusi air menggunakan sistem perpipaan 2
d. Terhindar dari pencemaran silang 1
21. Pembuangan air limbah 5 a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

c. Saluran air limbah dengan sistem tertutup 2
22. Toilet untuk umum 5 a. Bersih dan tidak berbau 4

b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, 3
c. Lantai kedap air, tidak licin, dan miring ke arah saluran 2
pembuangan
d. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1
23. Kamar mandi dan jamban 10 a. Bersih dan tidak berbau 4

untuk penghuni, tamu yang b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, 3
menginap kamar tidur, dan ruang tamu
c. Di dalam kamar tidur dilengkapi dengan kamar mandi 2
dan jamban
d. Lantai kedap air, mudah dibersihkan, dan kemiringan 2 1
- 3 % ke arah saluran pembuangan
24. Pengolahan Sampah 3

- Tempat Sampah a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, dan 1
kedap air
b. Permukaan bagian dalam halus dan rata 1
c. Mempunyai tutup yang mudah dibuka / ditutup tanpa 1
mengotori tangan
d. Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1
produksi sampah per hari
e. Mudah diisi dan dikosongkan 1
f. Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan setiap 1
hari
- Tempat pengumpulan g. Tidak permanen 1
sampah sementara h. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan 1
binatang
i. Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1
j. Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah 1

minimal 3 kali 24 jam

1 2 3 4 5 6=3x5
25. Peralatan pencegahan 1 a. Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah 5
masuknya serangga dan tikus masuknya serangga dan tikus
b. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas dari 5
jentik nyamuk
IV. Karyawan
26. Pakaian kerja 1 a. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
b. Dipakai pada saat kerja 3
c. Bersih 2
d. Utuh / tidak sobek 1
27. Surat keterangan sehat dari 1 a. 80 - 100 % jumlah karyawan memiliki 4

dokter yang masih berlaku b. 60 - 79 % jumlah karyawan memiliki 3
c. 40 - 59 % jumlah karyawan memiliki 2
d. 1- 39 % jumlah karyawan memiliki 1
e. 0 % jumlah karyawan 0
28. Pemeriksaan rectal swab 2 a. 80 - 100 % karyawan penjamah makanan 4

bagi penjamah makanan b. 60 - 79 % karyawan penjamah makanan 3
c. 40 - 59 % karyawan penjamah makanan 2
d. 1 - 39 % karyawan penjamah makanan 1
e. 0 % karyawan penjamah makanan 0
V. Pelayanan makanan dan

minuman
29. Dapur 4 a. Di ruang dapur minimal tersedia : 2
- Tempat pencucian peralatan
- Tempat penyimpanan bahan makanan
- Tempat pengolahan
- Tempat persiapan
- Tempat administrasi
b. Luas dapur sekurang - kurangnya 40 % dari ruang 2
makan atau 27 % luas bangunan
c. Dilengkapi alat pengeluaran udara panas dan bau - 2
bauan
d. Dilengkapi sungkup asap 2
e. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas dan 2
dingin
30. Ruang makan 4 a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3

b. Ukuran ruang cukup memadai min 0,85 % m2/kursi 3
c. Tempat peragaan makanan jadi, dapat menjamin tidak 2
tercemarnya makanan
d. Tersedia fasilitas cuci tangan 2
31. Bahan makanan dan 5 a. Kondisi bahan makanan baik 3

makanan jadi b. Kondisi makanan jadi baik 3
c. Suhu penyimpanan dan penyajian memenuhi syarat 2
d. Cara penyimpanan dan penyajian memenuhi syarat 2
32. Peralatan dan perlengkapan 2 a. Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 4

b. Tahan karat dan tidak mengandung logam beracun 3
c. Utuh tidak retak / gompel dan tidak memungkinkan 3
sebagai tempat bersarang dan berkembang biak kuman
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

Pimpinan Hotel Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI HOTEL MELATI
1. Nama Hotel :
2. Nama Penanggung jawab :
3. Alamat :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
A. UMUM

b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
binatang pengganggu lain
d. Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 a. Kuat / kokoh 5

B. PENGGUNAAN RUANG
C. KONSTRUKSI
c. Tidak licin 2
pembuangan)
b. Permukaaan yang selalu kontak dengan air dan kedap 3
air
7. Atap 1 a. Tidak bocor / kuat 5


b. Bersih 4
HOTEL MELATI Hal 20 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5

11. Pencahayaan 2 a. Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan tinggi 2

> 300 lux
b. Ruang tamu > 60 lux 2
c. Ruang tidur > 5 lux 2
d. Lampu baca > 100 lux 2
e. Ruang relaks > 30 lux 2

1 2 3 4 5 6=3x5
II. Persyaratan Kesehatan/ Ruang
A. UMUM
12. Kondisi Ruang 1 a. Tidak pengap 2
kuman pathogen
c. Tidak berbau 2
d. Kadar gas beracun tidak melampaui ambang batas 2
tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang
B. KHUSUS
13. Kamar tidur 2 a. Bersih 4
b. Luas minimal : 5
- Single bed = 4,5 m2
- Twin bed = 8 m2
c. Dinding, pintu, jendela, dan lain - lain yang tembus 1
pandang / cahaya dilengkapi tirai

c. Ruang istirahat pria dan wanita terpisah 2
15. Kamar mandi, jamban dan 9 a. Bersih 4


jamban, dan petusaran
petusaran
petusaran
5 petusaran
16. Kamar linen 1 a. Bersih 4

b. Udara ruangan segar 3
c. Tersedia lemari tertutup 3

1 2 3 4 5 6=3x5
17. Ruang cuci 3 a. Bersih 4
b. Tidak memungkinkan tercampurnya linen bersih dan 3
linen kotor
c. Lantai tidak licin 3

b. Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kotor, 3
alat rumah tangga, dan lain - lain terpisah satu sama
lain
c. Barang yang tersimpan tertata rapi 2

d. Dilengkapi rak 1

1 2 3 4 5 6=3x5
III. Persyaratan Kesehatan Fasilitas
Sanitasi
19. Kualitas air 11 a. Memenuhi syarat fisik 4

b. Memenuhi syarat kimia 3
c. Memenuhi syarat bakteriologis 2
d. Memenuhi syarat radio aktif 1
20. Kuantitas air 12 a. Tersedia air minimal 120 I / hari / tempat tidur 4
b. Air tersedia pada setiap tempat kegiatan 6


c. Lantai kedap air, tidak licin, dan miring ke arah saluran 2
pembuangan
d. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1
23. Kamar mandi dan jamban 10 a. Bersih dan tidak berbau 4

untuk penghuni, tamu yang b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur, 3
menginap kamar tidur, dan ruang tamu
c. Perbandingan jumlah kamar mandi dengan tempat 2
tidur minimal 1 kamar untuk 1 - 10 kamar tidur
Perbandingan jamban dengan tempat tidur minimal:
1 s/d 6 TT = 1 jamban
d. Lantai kedap air, mudah dibersihkan, dan kemiringan 2 1
- 3 % ke arah saluran pembuangan
24. Pengolahan sampah - 10 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, dan 1
Tempat sampah kedap air
mengotori tangan
f. Sampah dari tiap ruang diangkut / dikosongkan setiap 1
hari
-Tempat pengumpulan g. Tidak permanen 1
sampah sementara

1 -Tempat pengumpulan
2 3 4 5 6=3x5
sampah sementara h. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan 1
binatang
i. Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1
j. Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah 1

minimal 3 kali 24 jam

jentik nyamuk

1 2 3 4 5 6=3x5
IV. Karyawan
26. Pakaian kerja 2 a. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4

b. Dipakai pada saat kerja 3
c. Bersih 2
d. Utuh / tidak sobek 1

d. 1 - 39 % jumlah karyawan memiliki 1
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

Pimpinan Hotel Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI KOLAM RENANG
1. Nama Kolam Renang :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
A. UMUM
2. Lingkungan 2 a. Bersih 4
b. Tidak memungkinkan sebagai tampat bersarang / 3
d. Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 a. Kuat dan kokoh 5

b. Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biak 5
serangga dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
C. KONSTRUKSI
c. Tidak licin 2
pembuangan)
air
c. Berwarna terang 3
7. Atap 1 a. Tidak bocor 5


b. Bersih 4

10. Pencahayaan 1 a. Cukup terang pada setiap ruang 5

II. Persyaratan Kesehatan
A. UMUM
11. Ruang ganti pakaian 1 a. Tidak pengap 3
kuman pathogen
c. Tidak berbau 2
d. Tersedia loker 2
KOLAM RENANG Hal 27 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
B. KHUSUS


petusaran
petusaran
5 petusaran

b. Tertata rapi 3
c. Dilengkapi dengan rak 2
d. Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 2
III. Persyaratan Kesehatan

A. FASILITAS SANITASI
15. Penyediaan air 5 a. Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
b. Tersedia dalam jumlah yang cukup 3
c. Air tersedia pada setiap kegiatan secara 1
berkesinambungan
d. Distribusi air menggunakan sistem perpipaan 1
e. Terhindar dari cemaran silang 1
16. Pembuangan air limbah 2 a. Memiliki unit pengolahan air limbah 3

17. Pancuran bilas 2 a. Bersih dan tidak berbau 4

b. Air mengalir dengan lancar dan kontinyu 2
c. Lantai kedap air dan tidak licin 2
d. Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1 pancuran 2
bilas

c. Lantai kedap air dan tidak licin, miring ke arah 2
pembuangan
d. Toilet untuk pria dan wanita terpisah 1

1 2 3 4 5 6=3x5
B. PENGELOLAAN SAMPAH
19. Tempat sampah 2 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, dan 2
kedap air
mengotori tangan
f. Sampah diangkut tiap hari 2
20. Tempat pengumpulan 2 a. Tidak permanen 3

sampah sementara b. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan 2
binatang
c. Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 2
d. Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah 3

minimal 3 X 24 jam

jentik nyamuk
22. Area kolam renang 3 a. Ada pemisahan yang jelas antara kolam renang dengan 7
area lain, sehingga orang yang tidak berkepentingan
tidak boleh masuk
b. Ada pemisahan yang jelas antara kolam renang dengan 3

area lain, tetapi orang yang tidak berkepentingan masih
dapat masuk
c. Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam renang 0

dengan area lain
23. Volume air kolam renang 3 a. Kolam renang selalu terisi penuh dengan air 5
b. Jumlah perenang maksimal sebanding dengan luas 5
permukaan air kolam renang dibagi 3
24. Konstruksi kolam 3 a. Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air, dan 1
permukaan rata
b. Lantai berwarna putih atau terang 1
c. Sudut - sudut dinding dasar kolam melengkung (conus) 1
d. Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih dan 1

air kotor
e. Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji 1
f. Pada kedalaman kolam <1,5 m kemiringan tidak lebih 1
dari 30 %
g. Tangga pegangan kolam berbentuk bulat, tahan karat, 1
dan tidak menonjol
h. Lantai ditepi kolam renang kedap air, lebar minimal 1 1
m, dan tidak licin
i. Ada tanda - tanda yang jelas tentang kedalaman kolam 1
j. Papan loncat / luncur sesuai dengan persyaratan teknis 1

yang berlaku dan tidak membahayakan perenang
25. Bak cuci kaki 3 a. Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran 1,5 m x 20 cm 4
b. Bak terisi penuh dengan air 3

c. Kadar sisi chlor 2 ppm 3

1 2 3 4 5 6=3x5
IV. Karyawan

V. Kualitas Air Kolam Renang

A. Fisika
27. Bau 4 a. Tidak berbau 10
b. Berbau 0
28. Benda terapung 2 a. Bebas dari benda terapung 10

b. Tidak bebas dari benda terapung 0
29. Kejernihan 4 a. Jernih 10

b. Tidak jernih 0
B. Kimiawi
30 Aluminium 1 a. < 0,2 mg/ I 10
b. > 0,2 mg/ I 0
31. Kebasaan 1 a. 50 - 500 mg/ I 10

b. < 50 mg/ I atau 500 mg/ I 0
32. Oksigen terabsorsi 1 a. < 1,0 mg/ I 10

b. > 1,0 mg/ I 0
33. pH (derajat keasaman) 1 a. 6,8 - 8,5 10

b. < 6,8 atau > 8,5 0
34. Sisa chlor 10 a. 0,2 - 0,5 mg/ I 10

b. < 0,2 0
35. Tenbaga sebagai Cu 1 a. < 1,5 mg/ I 10

b. > 1,5 mg/ I 0
C. Microbiologi
36. Coliform total 15 a. Nol dalam 100 ml air 10
b. > 0 dalam 100 ml air 0
37. Jumlah kuman 10 a. < 200 koloni/ ml air 10

b. > 200 koloni/ ml air 0
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

Penanggung Jawab Kolam Renang Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PEMANDIAN UMUM
1. Nama Pemandian Umum :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
A. UMUM
d. Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 a. Kokoh dan kuat 5
B. PENGGUNAAN RUANG
C. KONSTRUKSI
c. Tidak licin 2
pembuangan)
air
7. Atap 1 a. Tidak bocor 5
b. Bersih 4
10. Pencahayaan 1 a. Cukup terang pada setiap ruang 5
II. Persyaratan Kesehatan
A. UMUM
PEMANDIAN UMUM Hal 31 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
11. Kamar/Ruang 1 a. Tidak pengap 2
kuman pathogen
c. Tidak berbau 2
d. Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas 2

1 2 3 4 5 6=3x5
tidur < 4 dBA, kantor < 75 dBA, dapur dan ruang
B. KHUSUS
d. Tersedia lemari / loker 1


petusaran
petusaran
5 petusaran

b. Gudang bahan makanan dan bahan berbahaya, alat 3
kantor, alat rumah tangga, dan lain - lain terpisah satu
sama lain
c. Barang tertata rapi 1

d. Dilengkapi dengan rak 1
III. Persyaratan Kesehatan

A. FASILITAS SANITASI
15. Penyediaan air 5 a. Memenuhi syarat kualitas air bersih 4
c. Air tersedia pada setiap kegiatan secara 1
berkesinambungan
d. Distribusi air menggunakan sistem perpipaan 1
e. Terhindar dari cemaran silang 1

1 2 3 4 5 6=3x5
17. Pancuran bilas 2 a. Bersih dan tidak berbau 4

b. Air mengalir dengan lancar dan kontinyu 2
d. Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1 pancuran 2
bilas

c. Lantai kedap air, tidak licin dan miring ke arah saluran 2
pembuangan
d. Toilet untuk pria dan wanita terpisah 1

1 2 3 4 5 6=3x5
B. PENGELOLAAN SAMPAH
19. Tempat sampah 2 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat, dan 2
kedap air
mengotori tangan
f. Sampah dari tiap ruang diangkut tiap hari 2
20. Tempat penampungan 2 a. Tidak permanen 3

binatang
d. Frekuensi pengosongan / pengangkutan sampah 3

minimal 3 x 24 jam

jentik nyamuk
22. Area pemandian umum 3 a. Ada pemisahan yang jelas antara kolam renang dengan 7
area lain, sehingga orang yang tidak berkepentingan
tidak boleh masuk
b. Ada pemisahan yang jelas antara kolam renang dengan 3

area lain, tetapi orang yang tidak berkepentingan masih
dapat masuk
c. Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam renang 0

dengan area lain
23. Volume air pemandian 3 a. Pemandian umum selalu terisi penuh dengan air 5
umum
b. Jumlah perenang maksimal sebanding dengan luas 5
permukaan air pemandian umum dibagi 3
24. Konstruksi kolam 3 a. Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air, permukaan 1
rata
b. Lantai berwarna putih atau terang 1
c. Sudut - sudut dinding dasar kolam melengkung (conus) 1
d. Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih dan 1

air kotor
e. Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji 1
f. Pada kedalaman kolam <1,5 m kemiringan tidak lebih 1
dari 30 %
g. Tangga pegangan kolam berbentuk bulat, tahan karat, 1
dan tidak menonjol
h. Lantai di tepi kolam renang kedap air, lebar minimal 1 1
m dan tidak licin

1 2 3 4 5 6=3x5
i. Ada tanda-tanda yang jelas tentang kedalaman kolam 1
j. Papan loncat / luncur sesuai dengan persyaratan teknis 1

yang berlaku dan tidak membahayakan perenang
25. Bak cuci kaki 3 a. Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran 1,5 m x 20 cm 4
b. Bak terisi penuh dengan air 3

c. Kadar sisi chlor 2 ppm 3

1 2 3 4 5 6=3x5
IV. Karyawan
V. Kualitas Pemandian Umum

A Fisika
27. Bau 5 a. Tidak berbau 10
b. Berbau 0
28. Kejernihan 2 a. Jernih ( diukur dengan piringan seci ) 10

b. Tidak jernih 0
29. Minyak 5 a. Tidak berbau minyak / tidak nampak lapisan minyak / 10

film
b. Berbau minyak / nampak lapisan minyak 0
30. Warna 2 a. < 100 skala TCU 10

b. > 100 skala TCU 0
B Kimiawi
31. Detergen 2 a. < 1,0 mg/ I 10
b. > 1,0 mg/ I 0
32. BOD 5 a. < 5,0 mg/ I 10

b. > 5,0 mg/ I 0
33. Oksigen terabsorsi 5 a. < 4,0 mg/ I 10

b. > 4,0 mg/ I 0
34. pH (derajat keasaman) 3 a. 6,5 - 8,5 10

b. < 6,5 atau > 8,5 0
C Microbiologi
35. Coliform total 15 a. < 200 per 100 ml air 10
b. > 200 per 100 ml air 0
D Radioaktif
36. Aktivitas alpha 3 a. < 0,1 mg/ I 10
(Cross alpha activity) b. > 0,1 mg/ I 0
37. Aktivitas beta

(Cross beta activity) 3 a. < 1,0 mg/ I 10
b. > 1,0 mg/ I 0
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

Pengelola Pemandian Umum Penilai/Pemeriksa,

____________________ ____________________
NIP.
Mengetahui : ............................, .......................
NO Pengelola Pemandian
VARIABEL Umum BOBOT KOMPONENPenilai/Pemeriksa,
PENILAIAN NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6=3x5
____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI SALON/PEMANGKAS RAMBUT
1. Nama Salon/Pangkas Rambut :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
A. UMUM
1. Lokasi 2 a. Terhindar dari pencemaran 5 10
b. Tidak terletak di daerah banjir 5 10
2. Lingkungan 2 a. Bersih dan indah 4 8

b. Tidak terdapat ganangan air 3 6
c. Air limbah mengalir dengan lancar 3 6
B. BAGIAN DALAM
3. Lantai 3 a. Bersih 4 12
b. Bahan kuat, kedap air, dan permukaan rata 3 9
c. Tidak licin 3 9
4. Dinding 2 a. Bersih 5 10
b. Permukaan yang selalu kontak dengan air kedap air 3 6
5. Atap 2 a. Tidak bocor / kuat 6 12

b. Tidak terjadi genangan air 4 8
6. Langit-langit 3 a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 M 5 15

b. Berwarna terang 5 15
7. Pintu 3 a. Kuat 5 15
b. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 5 15
8. Pencahayaan 5 a. Cukup terang (minimal 100 lux) 10 50
9. Ventilasi *)(Pilih salah satu) 5
a. Ventilasi gabungan Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% luas lantai 10 50
b. Alam Lubang ventilasi minimal 15 % dari luas lantai 10 50
c. Mekanik Menggunakan AC, Van, dan Ekshauster 10 50
II. Fasilitas Sanitasi
12. Penyediaan air 8 a. Tersedia dengan jumlah yang cukup 6 48

b. Memenuhi persyaratan 4 32
13. Pembuangan air limbah 6 a. Air limbah mengalir dengan lancar 6 36

b. Saluran air limbah dengan sistem tertutup dan kedap 4 24
air
14. Toilet 8 a. Bersih dan tidak bau 5 40

b. Lantai kedap air dan miring ke arah saluran 3 24
pembuangan
c. Toilet pria terpisah dengan wanita 2 16
15. Tempat sampah 6 a. Tersedia dengan jumlah yang cukup 4 24
b. Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, kedap 6 36

air, dan dengan tutup
SALON Hal 39 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
III. Alat Kerja dan Bahan
16. Alat yang berhubungan 10 a. Sisir selalu keadaan bersih dan baik 4 40
dengan kulit
b. Gunting selalu keadaan bersih dan baik 2 20

c. Mesin cukur selalu dalam keadaan bersih dan baik 2 20
d. Tempat bedak dan sabun selalu dalam keadaan bersih 2 20
dan baik
17 Handuk 10 a. Bersih 6 60
b. Tersedia dalam jumlah yang cukup (1 orang 1 handuk) 4 40
18. Kain penutup 8 a. Bersih dan berwarna terang 6 48

b. Tersedia dalam jumlah yang cukup 4 32
19. Bahan-bahan 7 a. Pisau, gunting, dan lain - lain disterilkan dengan larutan 6 42
kimia atau air panas setelah digunakan
b. Kosmetik / wangi - wangian diperoleh dari sumber yang 4 28
dipercaya dan layak pakai
IV. Karyawan
20. Karyawan 6 a. Dalam keadaan sehat 6 36

b. Dilengkapi pakaian kerja 4 24
V Lain-lain
21. Kotak P.3.K 4 a. Tersedia minimal 1 kotak P.3.K yang berisi obat -obatan 10 40
sederhana

*) Pilih salah satu
Mengetahui : ............................, .......................
Penanggung jawab ........... Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.
SALON Hal 40 dari 66

PENILAIAN HYGIENE SANITASI OBYEK WISATA
(TAMAN REKREASI DAN WISATA ALAM)
1. Nama Obyek wisata :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
4. Jumlah Pengunjung rata- : ……….. orang.
rata/bln
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I UMUM
1. Lingkungan 8 a. Bersih 4
b. Tidak terdapat genangan air 3
c. Air limbah mengalir dengan lancar 3
II FASILITAS SANITASI
2. Air bersih 16 a. Tersedia dengan jumlah yang cukup 4
b. Memenuhi persyaratan 3
c. Tersedia kran umum dalam jumlah yang cukup 3
(minimal 1 buah kran tiap radius 20 m)
3. Toilet umum 16 a. Bersih dan terpelihara 3

b. Toilet dihubungkan dengan saluran air kotor kota atau 3
septic tank
c. Jumlah toilet sebagai berikut : 2

- Untuk setiap 80 pengunjung wanita 1 buah jamban
- Untuk setiap 100 pengunjung pria 1 buah jamban

d. Toilet pria terpisah dengan toilet wanita 2
4. Pembuangan air limbah 16 a. Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan 5

perkotaan
b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, dan 5
lancar
5. Tempat sampah 14 a. Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup 3

(minimal 1 buah tempat sampah untuk tiap radius 20
m)
b. Kuat, tahan karat, kedap air, permukaan halus dan rata 3
berpenutup
c. Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

d. Pengangkatan sampah dari TPS ke TPA minimal 3 hari 2
sekali
III LAIN-LAIN
6. Sarana penyuluhan 8 a. Terdapat tanda - tanda sanitasi (Slogan, poster dan lain 6
- lain )
OBYEK WISATA Hal 41 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
b. Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan 4
penerangan / penyuluhan
7. Sarana/Fasilitas kesehatan 6 a. Tersedia poliklinik / balai pengobatan 6

b. Tersedia minimal 1 buah kotak P3K ysng berisi obat- 4
obatan sederhana
8. Alat pemadam kebakaran 8 a. Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi baik 6
dan mudah dijangkau
b. Terdapat penjelasan tentang cara penggunaannya 4

1 2 3 4 5 6=3x5
9. Sarana Ibadah 8 a. Bersih 5
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

Alat pemadam kebakaran
____________________ ____________________
NIP.
Sarana ibadah

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PRASARANA
ANGKUTAN UMUM KERETA API
1. Nama perusahaan angkutan :
umum
2. Klasifikasi sarana yang dinilai :
3. Alamat :
4. Pemilik :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I Kebersihan ruangan
1. Tempat sampah 10 a. Tersedia tempat sampah yang cukup 40
b. Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, dan ringan 40
2. Kantong wadah muntah 10 a. Tersedia kantong plastik untuk muntahan dalam jumlah 60
yang cukup
b. Kantong plastik terbuat darinbahan yang kuat dan 40

mudah dipakai
3. Toilet 20 a. Tersedia sarana toilet dengan jumlah sesuai kebutuhan 25
b. Toilet masih berfungsi dengan baik 25

c. Toilet dalam keadaan bersih dan tidak bau 25
d. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup dan 25
memenuhi syarat kesehatan
4. Fasilitas tempat duduk 10 a. Tempat duduk kuat dan ergonomis 40

penumpang
b. Jarak tempat duduk dengan tempat duduk di depannya 40
> 40 cm
c. Bebas dari kutu busuk 20
5. Keutuhan kaca pada 10 a. Kaca pada semua jendela / pintu dalam keadaan utuh 60
jendela/pintu
b. Kaca pintu / jendela tidak kotor / buram / kusam 40
II Pengelolaan makanan
6. Penjamah makanan 4 a. Kondisi fisik penjamah makanan tidak berpenyakit kulit, 40
mata, dan ISPA
b. Berperilaku sehat 40
c. Berpakaian bersih dan utuh tidak sobek 20
7. Makanan jadi 3 a. Makanan jadi dalam keadaan baik dan sehat 35

b. Makanan jadi tidak ditempatkan pada wadah yang 35
terbuat dari bahan / logam beracun (Cd, Ag, Au dll)
ANGKUTAN UMUM(KA) Hal 44 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
c. Makanan jadi disimpan ditempat yang bebas dari debu 30
dan kotoran lain serta gangguan serangga
8. Peralatan makan dan minum 3 a. Peralatan makan dan minum dalam keadaan bersih 50
b. Peralatan makan dan minum tidak retak / gompel / 25

pecah
c. Peralatan makan / minum yang siap pakai disimpan 25
pada tempat yang bebas dari pencemaran
III Pengendalian serangga dan

tikus
9. Pengendalian serangga dan 10 a. Dilakukan pengendalian serangga dan tikus minimal 6 50
tikus bulan sekali
b. Tidak ditemukan tanda-tanda kehidupan lalat, kecoa, 50
maupun tikus
IV Kenyamanan dan keselamatan

10. Pintu darurat 8 a. Terdapat pintu darurat sesuai kebutuhan 40
b. Pintu darurat dilengkapi dengan petunjuk penggunaan 30
c. Pintu darurat mudah dijangkau oleh penumpang 30
11. Kotak P.3.K 3 a. Tersedia kotak P.3.K dengan jumlah yang cukup 40
b. Berisi obat - obatan ringan 30
c. Obat - obatan ringan dalam keadaan baik (tidak rusak 30
berubah bentuk / warna
12. Tanda-tanda/instruksi upaya 3 a. Terdapat tanda - tanda / instruksi pada tempat-tempat 50

sanitasi yang strategis
b. Tanda-tanda instruksi dapat dibaca dengan jelas 50
13. Tingkat kebisingan 3 a. Tingkat kebisingan di ruang penumpang < 55 dBA 100
14 Tingkat pencahayaan 3 a. Intensitas cahaya secara umum > 100 lux 100
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

____________________ ____________________
NIP.
ANGKUTAN UMUM(KA) Hal 45 dari 66

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PRASARANA
ANGKUTAN UMUM BUS
1. Nama perusahaan angkutan :
umum
2. Klasifikasi sarana yang dinilai :
3. Alamat :
4. Pemilik :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I Kebersihan ruangan
1. Tempat sampah 20 a. Tersedia tempat sampah yang cukup 40
b. Terbuat dari bahan yang kuat, kedap air,dan ringan 40
c. Dilengkapi dengan penutup 20
2. Kantong wadah muntah 10 a. Tersedia kantong plastik untuk muntahan dalam jumlah 60
yang cukup
b. Kantong plastik terbuat darinbahan yang kuat dan 40
mudah dipakai
3. Toilet 20 a. Tersedia sarana toilet dengan jumlah sesuai kebutuhan 25
b. Toilet masih berfungsi dengan baik 25
c. Toilet dalam keadaan bersih dan tidak bau 25

d. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup dan 25
memenuhi syarat kesehatan
4. Fasilitas tempat duduk 10 a. Tempat duduk kuat dan ergonomis 40

penumpang
b. Jarak tempat duduk dengan tempat duduk di depannya 40
> 40 cm
c. Bebas dari kutu busuk 20
5. Keutuhan kaca pada 10 a. Kaca pada semua jendela / pintu dalam keadaan utuh 60
jendela/pintu
b. Kaca pintu / jendela tidak kotor / buram / kusam 40
II Pengendalian serangga dan

tikus
6. Pengendalian serangga dan 10 a. Dilakukan pengendalian serangga dan tikus minimal 6 50

tikus bulan sekali
b. Tidak ditemukan tanda - tanda kehidupan lalat, kecoa, 50
maupun tikus
III Kenyamanan dan keselamatan
ANGKUTAN UMUM(BUS) Hal 46 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
7. Kotak P.3.K 5 a. Tersedia kotak P.3.K dengan jumlah yang cukup 40
b. Berisi obat-obatan ringan 30
c. Obat - obatan ringan dalam keadaan baik (tidak rusak 30

berubah bentuk / warna
8. Tanda-tanda/instruksi upaya 5 a. Terdapat tanda - tanda/instruksi pada tempat-tempat 50

sanitasi yang strategis
b. Tanda - tanda instruksi dapat dibaca dengan jelas 50
9. Tingkat kebisingan 5 a. Tingkat kebisingan di ruang penumpang < 55 dBA 100
10. Tingkat pencahayaan 5 a. Intensitas cahaya cukup 100
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

____________________ ____________________
NIP.
ANGKUTAN UMUM(BUS) Hal 47 dari 66

PENILAIAN HYGIENE SANITASI TERMINAL
DARAT, LAUT, UDARA, DAN STASIUN
1. Nama jenis prasarana :
angkutan umum
2. Alamat :
3. Pemilik :
4. Luas area :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I PENYEHATAN LINGKUNGAN
LUAR
2. Lingkungan diluar bangunan 5 a. Bersih dan indah 40

berkembang biak binatang pengganggu
binatang pengganggu
3. Tepat halaman parkir 5 a. Bersih 40

kendaraan
b. Rata tidak bergelombang, kuat, dan kedap air 30

c. Tidak terdapat genangan air 30
4. Pagar tembok 3 a. Terdapat pagar / tembok pembatas yang jelas 50

b. Pagar tembok bersih dan terpelihara 50
5. Kualitas udara 5 a. Kadar debu maksimal 0,28 mg / m3 udara 50

b. Tingkat kebisingan minimal 70 dBA 50
II PENYEHATAN RUANG DAN

BANGUNAN
6. Emplacement/ dermaga/ 2 a. Bersih 50

tempat pemberangkatan/ b. Tidak ditemukan tanda - tanda kehidupan lalat, kecoa, 50
tempat kedatangan maupun tikus
Ruang tunggu
7. Lantai 2 a. Kuat 20
b. Bersih 20
c. Kedap air 15
d. Rata 15
e. Tidak licin 15
f. Mudah dibersihkan 15
8. Dinding dan langit-langit 2 a. Bersih 40

b. Berwarna terang 15
Terminal Hal 48 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
d. Bebas bercak atau noda 15
e. Bebas sarang laba - laba 15
9. Tempat duduk 2 a. Kuat 40

b. Bersih 30
c. Bebas serangga 30
10. Tempat sampah 2 a. Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada radius 40
10 m
b. Terbuat dari bahan yang kuat kedap air dan ringan 30
11. Kualitas udara 2 a. Pencahayaan minimal 100 lux 35

b. Udara ruang tidak bau / pengab 35
c. Tingkat kebisingan minimal 70 dBA 30
Ruang kantor
12. Lantai 2 a. Kuat / utuh 20
b. Bersih 20
c. Kedap air 20
d. Rata 15
e. Tidak licin 15
f. Mudah dibersihkan 10
13. Tempat duduk 2 a. Kuat 35

b. Bersih 35
c. Bebas kutu busuk 30
14. Tempat sampah 2 a. Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada radius 40
10 m
b. Terbuat dari bahan yang kuat kedap air dan ringan 30

III FASILITAS SANITASI

15. Penyediaan air bersih 10 a. Tersedia air yang cukup pada setiap kegiatan 35
b. Kondisi fisik sarana air bersih dalam keadaan baik 35
c. Kualitas air bersih diperiksa di laboraturium secara 30
periodik
16. Toilet 6 a. Jumlah toilet sebagai berikut : 35
- Untuk setiap 40 pengunjung wanita 1 buah jamban
- Untuk setiap 40 pengunjung pria 1 buah jamban

b. Toilet dalam keadaan bersih dan tidak berbau 35
c. Toilet dihubungkan dengan sistim pengolahan air 30
limbah, septic tank
17. Tempat sampah diruang 3 a. Tersedia minimal 1 buah tempat sampah pada radius 50
terbuka 20 m
b. Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat anti 25
karat, ringan dan mudah dibersihkan
c. Tempat sampah tertutup 25

1 2 3 4 5 6=3x5
18. Tempat penampungan 5 a. Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau oleh 20
sampah sementara petugas
b. Tidak permanen / container 20
c. Tersedia air pembersih yang cukup 20
d. Disekitarnya bersih, tidak becek / tidak lembab, dan 20
kedap air
e. Tidak menjadi tempat berkembang biaknya serangga 10
dan tikus
f. Sampah dibuang / diangkut < 3 hari sekali 10
19. Saluran air hujan 3 a. Terdapat saluran pembuangan air hujan yang kedap air 40
b. Air dapat mengalir dengan lancar 30

c. Saluran air tidak menimbulkan bau 30
IV KENYAMANAN DAN
KESELAMATAN
20. Pencahayaan 3 a. > 100 lux 100
b. < 100 lux 0
21. Kebisingan 3 a. < 55 dBA 100

b. > 55 dBA 0
22. Ventilasi (Pilih sesuai kondisi 3

yang ada)
b. Alam Lubang ventilasi min 15 % dari luas lantai 100
c. Mekanik Menggunakan AC, Van, dan Ekshauster 100
23. Alat pemadam kebakaran 3 a. Tersedia dalam jumlah yang cukup 25
b. Terletak pada lokasi yang mudah dijangkau petugas 25
c. Dilengkapi dengan petunjuk penggunaan 25

d. Ditera secara periodik oleh dinas kebakaran 25
24. Kotak P.3.K 3 a. Tersedia kotak P.3.K yang berisi obat - obatan dalam 100
keadaan baik
b. Tidak tersedia kotak P.3.K 0
V PENYEHATAN MAKANAN
25. TPM 4 a. Bersih dan tertata rapi 40
b. Jauh dari pencemaran 30
c. Tersedia tempat sampah 30
26. Penjamah makanan 3 a. Kondisi fisik penjamah makanan tidak berpenyakit kulit, 40
mata, dan ISPA
b. Berperilaku sehat 40
c. Berpakaian bersih dan utuh tidak sobek 20
27. Bahan makanan mentah 3 a. Bahan makanan mentah baik dan segar 50

1 2 3 4 5 6=3x5
b. Bahan makanan mentah disimpan pada tempat yang 50
bersih dan sehat
28. Makanan jadi 4 a. Makanan jadi dalam keadaan baik dan sehat 40
b. Makanan jadi tidak di tempatkan pada wadah yang 40
c. terbuat
Makanan dari
jadibahan / logam
disimpan padaberacun
tempat(Cd,
yangPb, Cu) dari
bebas 20
debu dan kotoran lain serta gangguan serangga
29. Peralatan makan 3 a. Peralatan makan dan minum dalam keadaan bersih 40
b. Peralatan makan dan minum tidak retak / gompel / 40

pecah
c. Peralatan makan / minum yang siap pakai disimpan 20

pada tempat yang bebas dari pencemaran
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PUSAT PERBELANJAAN
1. Nama Pusat Perbelanjaan :
2. Nama Pimpinan :
3. Jumlah Karyawan :
4. Nomor ijin usaha :
5. Alamat :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I PERSYARATAN BANGUNAN
binatang pengganggu
d. Berpagar kuat 1
3. Bangunan 3 a. Kuat / kokoh 5
4. Pembagian ruang 3 a. Dipergunakan sesuai dengan fungsinya 10
b. Bahan kuat / kedap air / permukaan rata 3
c. Tidak licin 2
d. Tidak terjadi tempat genangan air 1
7. Atap 3 a. Tidak bocor dan kuat 5
b. Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
b. Bersih dan berwarna terang 5
9. Pencahayaan 5 a. Semua ruang bangunan harus terang 10
10. Tempat dan ruang 3 a. Tidak pengab 2
b. Bebas kuman 2
c. Tidak berbau 2
d. Kadar gas beracun tidak melebihi Nilai Ambang Batas 2
(NAB)
e. Tingkat kebisingan tidak melebihi Nilai Ambang Batas 2
(NAB)

b. Tersedia jamban dan kamar mandi 3
c. Ruang pria dan wanita terpisah 2
b. Gudang bahan makanan dan bahan berbahaya, alat 3
kantor, alat rumah tangga dan lain -lain terpisah
PUSAT BELANJA Hal 52 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
c. Barang yang disimpan ditata rapi 2
d. Dilengkapi dengan rak 1
13. Penyediaan air bersih 20 a. Kualitas air memenuhi syarat kesehatan 5
b. Dialirkan ke septic tank 2
d. Toilet pria dan wanita terpisah 2
e. Perbandingan : 2
Pria = 1 : 60 orang
Wanita = 1 : 40 orang
15. Tempat sampah 7 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan bahan, tahan 2
karat, dan kedap air
b. Permukaan dalam halus dan rata 2
c. Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 2

d. Mudah diisi dan dikosongkan 2
e. Sampah dari tiap ruang di angkut / dikosongkan tiap 2
hari
16. Tempat penampungan 5 a. Permanen 3

binatang
d. Frekuensi Pengosongan / pengangkutan minimal 3 kali 2

sehari
17. Pembuangan air limbah 5 a. Air limbah mengalir dengan lancar 6

b. Saluran air limbah dengan sistim tertutup dan kedap air 4
18. TPM 10 a. Makanan dan minuman yang dijual dalam keadaan 2

bersih dan segar
b. Tersedia tempat sampah yang tertutup dan tersedia 2
dalam jumlah cukup
c. Kebersihan ruangan harus dijaga setiap hari dan tertata 2
rapi
d. Air yang digunakan memenuhi syarat kesehatan 4
III KARYAWAN
19. Karyawan 4 a. Bersih dan sehat 5
b. Dilengkapi pakaian kerja yang utuh dan tidak sobek 5
100 JUMLAH SCORE

1 2 3 4 5 6=3x5
Mengetahui : ............................, .......................

____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PUSAT GEDUNG BIOSKOP
1. Nama Gedung Bioskop :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
4. Jumlah Karyawan :
5. Nomor ijin usaha :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I PERSYARATAN LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
2. Lingkungan / halaman 3 a. Bersih dan indah 4

c. Tidak licin 2
d. Tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring 2
ke arah saluran pembuangan)
b. Berwarna terang 5
5. Atap 3 a. Tidak bocor dan kuat 6

b. Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

b. Kuat 3
7. Pintu 3 a. Kuat 6
b. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 4
8. Pagar 2 a. Kuat 5
b. Terpelihara 5
II RUANG PERTUNJUKAN
9. Kursi 7 a. Kuat 3
b. Lebar minimum 40 cm 3
c. Sandaran kursi tidak tegak lurus (ergonomis) 2
d. Jarak kursi terdepan dengan layar 6 m 2
10. Gang/lalu lintas 3 a. Lebar lalu lintas utama minimal 1,6 m 4

b. Lebar lalu lintas keliling ruang pertunjukan minimal 50 3
cm
c. Lalu lintas antara baris kursi untuk jalan penonton ke 3
tempat duduknya minimal 40 cm
BIOSKOP Hal 55 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
11. Pintu bahaya/darurat 5 a. Lebar minimal 1,6 m tinggi 1,8 m dan dapat membuka 4
keluar
b. Letak pintu bahaya sebelah kanan dan kiri 3
c. Terdapat lampu merah dengan tulisan yang jelas "Pintu 3
Darurat"
12. Ventilasi 7 a. Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5
b. Kondisi udara terasa nyaman / tidak panas 5
13. Pencahayaan 5 a. Sistim pencahayaan tidak menimbulkan kesilauan 5

b. Tersedia penerangan untuk pembersihan 3
c. Kuat penerangan pada setiap tangga 3 fc 2
14. Proyektor 7 a. Tidak bergetar 5

b. Gambar terlihat jelas 3
c. Pertukaran udara pada ruang proyektor baik 2
15. Layar 4 a. Berwarna putih dengan pinggiran berwarna gelap 4

b. Tinggi dasar layar sejajar dengan pemandangan pada 6
kursi terdepan
16. Sistim suara 4 a. Baik dan jelas 4

b. Tidak terlalu keras 3
c. Tidak bergema 3

17. Toilet 7 a. Bersih dan terpelihara 3
b. Jumlah jamban minimal 1 buah untuk 60 kursi 2
c. Jamban pria dan wanita terpisah 2
d. Tersedia air bersih yang cukup 2
e. Terdapat penerangan minimal 5 fc 1
18. Petusaran 7 a. Tersedia air bersih yang cukup 4

b. Bersih tidak berbau dan terpelihara 4
c. Jumlah petusaran minimal 1 buah untuk 80 kursi 2
19. Tempat sampah 6 a. Tersedia tempat sampah dengan jumlah yang cukup 4

c. Kuat, ringan dan kedap air dan dilengkapi penutup 4
d. Frekuensi pengangkutan setiap hari 0
20. Pembuangan air limbah 8 a. Saluran air limbah dengan sistim tertutup, dan kedap 4
air
c. Tidak menimbulkan bau 2
d. Dihubungkan dengan riol kota atau diolah dalam SPAL 2
IV Lain-lain
21. Kotak P.3.K 4 a. Tersedia minimal 1 kotak P.3.K yang berisi obat -obatan 10
sederhana

1 2 3 4 5 6=3x5
22. Pemadam kebakaran 5 a. Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi dan 8
mudah dijangkau
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

Penanggung jawab Bioskop Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.

PENILAIAN HYGIENE SANITASI PASAR
1. Nama Pasar :
2. Alamat :
3. Nama Pengelola :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I PERSYARATAN LINGKUNGAN
DAN BANGUNAN
1. Lokasi 4 a. Tidak terletak di daerah banjir 8
b. Sesuai dengan perencanaan tata kota 2
2. Lingkungan / halaman 4 a. Bersih dan indah 4

b. Sistim drainase berfungsi baik 3
c. Tidak terdapat genangan air 3
3. Bangunan 2 a. Susunan atau tata ruang diatur sedemikian rupa 4

sehingga lalu lintas orang lancar
b. Terdapat pengelompokan untuk jenis barang (seperti 3
daging, sayur dan lain - lain)
c. Permukaan tempat penjualan (rak) miring dan lebih 3
tinggi dari lantai
c. Tidak memungkinkan terjadinya genangan air (miring 2
ke arah saluran pembuangan)
d. Tidak licin 1
5. Air bersih 20 a. Tersedia dengan jumlah yang cukup 6
b. Memenuhi persyaratan kesehatan 4
6. Toilet dan urinior 16 a. Bersih dan terpelihara 2

b. Jumlah jamban sebagai berikut : 2
- Untuk setiap 40 pedagang wanita minimal 1 buah
jamban
- Untuk setiap 60 pedagang pria minimal 1 buah

jamban
c. Tersedia jamban untuk pengunjung 2
d. Jamban dan urinior dihubungkan dengan saluran air 2
kotor kota atau septic tank
e. Jamban pria dan wanita terpisah 2
7. Pembuangan air limbah 16 a. Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan 5

perkotaan
b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, dan air 5
limbah mengalir lancar
PASAR Hal 58 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
8. Tempat sampah 12 a. Kuat, tahan karat, kedap air, dan tertutup 2
b. Permukaan dalam halus dan rata 2
c. Tersedia dengan jumlah yang cukup 2
d. Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
e. Frekuensi pengangkutan dilakukan setiap hari 2
III LAIN-LAIN
9. Alat-alat pembersih 8 a. Tersedia alat pembersih dengan jumlah yang cukup 6
b. Alat pembersih masih berfungsi dengan baik 4
10. Kotak P.3.K 6 a. Tersedia minimal 1 kotak P.3.K yang berisi obat -obatan 6
sederhana
b. Obat - obatan masih dalam keadaan baik 4
11. Pemadam kebakaran 6 a. Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi dan 6
mudah dijangkau
12. Pengeras suara 4 a. Tersedia alat pengeras suara untuk memberikan 6

penerangan / pengumuman
b. Alat pengeras suara masih berfungsi dengan baik 4
100 JUMLAH SCORE
Mengetahui : ............................, .......................

Penanggung jawab Pasar Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.
PASAR Hal 59 dari 66

PENILAIAN HYGIENE SANITASI SARANA KESEHATAN
1. Nama Puskesmas/Klinik :
2. Alamat :
3. Nama Pimpinan :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I BANGUNAN LUAR
1. Pagar 3 a. Adanya pagar yang membatasi masyarakat dengan 5

bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 5
2. Halaman 3 a. Bersih dan indah 4

3. Teras 3 a. Bersih 4
b. Kedap air 3
c. Tidak retak 3
4. Dinding 5 a. Bersih dan indah 4

b. Permukaan rata 3
c. Tidak retak 3
5. Atap dan langit-langit 5 a. Bersih dan berwarna terang 4

b. Tidak bocor 3
c. Tinggi langit - langit minimal 2,75 m dari lantai 3
6. Saluran buangan air 6 a. Kondisi sarana baik 5

hujan(drainage) b. Air hujan mengalir dengan lancar 5
II BANGUNAN DALAM
7. Dinding 3 a. Bersih dan berwarna terang 4
b. Permukaan rata dan tidak retak 3
c. Terbuat dari porselin minimal 1,5 m (Khusus 3
laboratorium)
8. Pintu, jendela dan kaca 3 a. Dalam keadaan baik 4

b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga / kecoa 3
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
9. Ventilasi *)(Pilih salah satu) 4
b. Alam Lubang ventilasi minimal 15 % dari luas lantai 10

c. Mekanik Menggunakan AC, Van, Ekshauster rasa nyaman 10
10 Atap dan langit-langit 3 a. Tidak bocor 4

b. Tinggi langit - langit minimal 2,75 m dari lantai 3
c. Bersih dan berwarna terang 3
11 Lantai 3 a. Bersih dan tidak retak 4
b. Permukaan rata 3
c. Kedap air (keramik) 3
13. Pencahayaan 3 a Dapat digunakan untuk membaca pada sudut yang 10

paling gelap
PUSKESMAS Hal 60 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
14. Penyediaan air 10 a. Memenuhi persyaratan kesehatan 5
15. Toilet/kamar mandi 8 a. Bersih 2

b. Tersedia kamar mandi dan WC untuk karyawan (1 : 10) 2
tidak licin dan kedap air
c. Kamar mandi dan toilet karyawan pria dan wanita 2

terpisah
d. Tersedianya kamar mandi dan kakus pengunjung 2
e. Saluran pembuangan air kotor dibuang ke septik tank 1
dan peresapan
f. Ratio kamar mandi / kakus dengan tempat tidur (1 : 5) 1
khusus puskesmas DTP
16. Pembuangan aira limbah 7 a. Air limbah mengalir dengan lancar 6

b. Saluran air limbah dengan sistem tertutup dan kedap 4
air
17. Tempat sampah 10 a. Penanganan sampah infeksius menggunakan 3

incenerator
b. Adanya tempat pengumpul sampah di tiap - tiap 2
ruangan pelayanan
c. Adanya pemisahan sampah infeksius dengan sampah 2
non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari 2
e. Bak sampah kedap air dan tertutup 1
18. Wastafel 6 a. Bersih 2

b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada tempat pelayanan (KIA-KB, Lab, Poli Gigi 2
dan R Perawatan)
d. Tersedia zat anti septic (sabun) 2
e. Ada lap pengering bersih 2
IV RUANG TAMBAHAN
19. Ruang rapat 4 a. Bersih dan tertata rapi 5
b. Tersedia perlengkapan 5
20. Sarana ibadah 4 a. Bersih 5

21. TPM 4 a. Bersih dan tertata rapi 4

b. Jauh dari pencemaran 3
c. Tersedia tempat sampah 3
100 JUMLAH SCORE

*) Pilih salah satu
Mengetahui : ............................, .......................
Pengelola Klinik Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.
PUSKESMAS Hal 61 dari 66

PENILAIAN HYGIENE SANITASI RUMAH SAKIT
1. Nama Rumah Sakit :
2. Alamat Rumah Sakit :
3. Kelas Rumah Sakit : A/B/C/D (Pemerintah, BUMN, BUMD *)
Utama/Madya/Pratama (Swasta *)
I/II/III/IV (TNI, POLRI *)
4. Jumlah Tempat Tidur :
5. Tanggal Pemeriksaan :
PENILAIAN :
1 2 3 4 5 6=3x5
I KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT
1. Lantai 1 a. Kuat / utuh 20 20

b. Bersih 20 20
c. Pertemuan antara lantai dan dinding berbentuk conus / lengkung 15 15
d. Kedap air 15 15
e. Rata 10 10
f. Tidak licin 10 10
g. Mudah dibersihkan 10 10
2. Dinding 1 a. Rata 30 30
b. Bersih 30 30
d. Mudah dibersihkan 20 20
3 Ventilasi *) (Pilih salah satu) 1
3.1. Ventilasi gabungan Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% luas lantai dan ventilasi 100 100
mekanis (Fan, AXC, dan Exhauster)
3.2. Ventilasi alam Lubang ventilasi min 15% x luas lantai 100 100
3.3. Ventilasi mekanis Fan, Ac, Exhauster 100 100
4. Atap 0.5 a. Bebas serangga dan tikus 50 25

b. Tidak bocor 30 15
c. Terbuat dari bahan yang kuat 10 5
5. Langit-langit 0.5 a. Tinggi langit - langit min 2,75 m dari lantai 50 25

b. Kuat 30 15
6. Kondisi Balkon, Beranda dan 0.5 a. Tidak ada genangan air 30 15
Talang b. Tidak ada jentik 40 20
c. Mudah dibersihkan 30 15
7. Pintu 0.5 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60 30

b. Kuat 40 20
8. Tangga 1 a. Lebar anak tangga minimal 30 cm 30 30

b. Tinggi anak tangga maksimal 20 cm 30 30
c. Ada pegangan tangan 20 20
d. Lebar tangga > 150 cm 20 20
9. Pagar 0.5 a. Aman 60 30

b. Kuat 40 20
10. Halaman taman dan tempat 0.5 a. Bersih 30 15

parkir b. Mampu menampung mobil karyawan dan pengunjung 20 10
c. Tidak berdebu / becek 30 15

d. Tersedia tempat sampah yang cukup 20 10
11. Jaringan instalasi 0.5 a. Aman (bebas cross connection) 60 30

b. Terlindung 40 20
12. Saluran air limbah 1 a. Tertutup 50 50

b. Saluran air lancar 50 50
II RUANG BANGUNAN
1. Ruang perawatan 2 a. Ratio luas lantai dengan tempat tidur 15 30
- Dewasa : 4,5 M2 / TT, Bayi / anak : 2 M2 / TT
b. Ratio tempat tidur dengan kamar mandi 1 - 10 TT / kamar mandi dan 15 30
toilet
c. Angka kuman maksimal 200 - 500 CFU/ m3 udara 15 30

d. Bebas serangga dan tikus 10 20
e. Kadar debu maksimal 150 ug / m3 udara 10 20
f. Tidak berbau 10 20
RUMAH SAKIT Hal 62 dari 66

1 2 3 4 5 6=3x5
g. Pencahayaan 100 - 200 lux 5 10
h. Suhu 22 oC - 24 oC (dg AC) apabila menggunakan AC sentral cooling 10 20
towernya tidak menjadi perindukan bakteri ligionella atau suhu kamar
(tanpa AC)
i. Kelembaban 45 - 60 % (dg AC) 5 10

kelembaban udara ambien (tanpa AC)
j. Kebisingan < 45 dBA 5 10
2. Lingkungan RS 1 a. Kawasan bebas rokok 30 30

b. Penerangan denagn intensitas cukup 20 20
c. Saluran air limbah tertutup 25 25
d. Saluran drainase aliran lancar 25 25
3. Ruang operasi 2 a. Bebas kuman pathogen 15 30

b. Angka kuman 10 CFU / m3 udara 15 30
c. Dinding terbuat dari porselin / vinyl 10 20
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup 10 20
e. Langit - langit tidak bercelah 10 20
f. Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri 10 20
g. Suhu 19 oC - 25 oC 10 20
h. Kelembaban 45 - 60% 5 10
i. Pencahayaan ruang 300 - 500 lux 5 10
j. Pencahayaan meja operasi 10.000 - 20.000 lux 5 10
k. Tinggi langit-langit 2,7 - 3,3 m dari lantai 5 10
4. Ruang laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin / keramik setinngi 1,5 m dari lantai 30 30
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran 30 30
c. Dilengkapi dengan dapur kamar mandi dan toilet 20 20

d. Tinggi langit-langit 2,7 - 3,3 m dari lantai 10 10
e. Kebisingan < 65 dBA 10 10
5. Ruang sterilisasi 1 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50 50

b. Tersedia ruangan khusus 30 30
c. Dinding terbuat dari porselin / keramik setinngi 1,5 m dari lantai 20 20
6. Ruang radiologi 0.5 a. Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 30 15
b. Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 30 15
c. Tinggi langit-langit 2,7 - 3,3 m dari lantai 20 10
d. Hubungan dengan ruang gelap harus dengan loket 20 10
7. Ruang pendingin 1 a. Suhu - 10 oC s/d + 5 oC 50 50

b. Bebas tikus dan kecoa 40 40
c. Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan dengan tinggi 20 - 25 cm 10 10
dari lantai
8. Ruang mayat 1 a. Dinding dilapisi porselin / keramik 25 25

b. Terletak dengan bagian pathologi / laboratorium 20 20
c. Jauh dari poliklinik / ruang pemeriksaan 20 20
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi 10 10
e. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD, dan ruang operasi 10 10

f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian petugas dan toilet 10 10
g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan bahan pemilisan jenazah 5 5

termasuk meja untuk memandikan mayat
9. Toilet dan kamar mandi 1 a. Ratio toilet / kamar mandi dengan tempat tidur 1 : 10 30 30
b. Toilet tersedia pada setiap unit / ruang khusus untuk unit rawat inap 20 20
dan karyawan harus tersedia kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur kamar operasi & ruang 20 20
khusus lainnya
d. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dengan penahan bau (water 10 10
seal)
e. Lubang penghawaan harus berhubungan langsung dengan udara luar 10 10
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita, dan karyawan terpisah 10 10
III PENYEHATAN MAKANAN DAN

MINUMAN

1 PENYEHATAN MAKANAN
2 DAN 3 4 5 6=3x5
MINUMAN
1. Bahan makanan dan 2 a. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara fisik memenuhi syarat 50 100
makanan jadi
b. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi secara bakteriologis 50 100
memenuhi syarat
2. Tempat penyimpanan bahan 3 a. Makanan yang mudah membusuk disimpan pada suhu > 65,5 oC atau < 30 90
makanan dan makanan jadi 4 oC
b. Makanan yang akan disajikan > 6 jam disimpan pada suhu -5 oC s/d -1 oC 30 90
c. Bersih 10 30
d. Terlindung dari debu 10 30
e. Bebas gangguan serangga dan tikus 10 30
f. Bahan makanan dan makanan jadi terpisah 10 30
3. Penyajian makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong tertutup 40 80

b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah menginap 40 80
c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 20 40
4. Tempat pengolahan 3 a. Lantai dapur sebelum dan sesudah kegiatan dibersihkan dengan anti 50 150
makanan (dapur) septic
b. Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong asap 25 75
c. Pencahayaan > 200 lux 25 75
5. Penjamah makanan 2 a. Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku 40 80

b. Tidak berkuku panjang, koreng & sejenisnya 30 60
c. Menggunakan pakaian pelindung pengolahan makanan 10 20
d. Selalu menggunakan peralatan dalam menjamah makanan jadi 10 20
e. Berperilaku sehat selama bekerja 10 20

1 2 3 4 5 6=3x5
6. Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih 40 80
b. Tahan karat dan tidak mengandung bahan beracun 30 60
c. Utuh dan tidak retak 15 30
d. Dicuci dengan disinfektan atau dikeringkan dengan sinar matahari / 15 30

pemanas buatan dan tidak dibersihkan dengan kain
IV PENYEHATAN AIR
2. Kualitas 5 a. Bakteriologis 80 400
b. Kimia 15 75
c. Fisika 5 25
3. Sarana 3 a. Sumber PDAM dan air tanah diolah 50 150

b. Distribusi tidak bocor 30 90
c. Penampungan tertutup 20 60
V PENGOLAHAN LIMBAH
1. Pengolahan limbah padat 10 a. Pemusnahan limbah padat infeksius, citotoksis, dan farmasi dengan 25 250
incenerator (suhu > 1.000 oC atau khusus untuk sampah infeksius dapat
disterilkan dengan autoclave atau radiasi microwave sebelum dibuang
ke landfille)
b. Bagi yang tidak punya incenerator ada MoU antara rumah sakit dan 20 200
pihak yang melakukan pemusnahan limbah medis
c. Tempat limbah padat kuat, tahan karat, kedap air, dengan penutup, dan 20 200
kantong plastik dengan warna dan lambang sesuai pedoman minimal 1
buah tiap kamar atau setiap radius 10 m dan radius 20 m pada ruang
tunggu/terbuka
d. Tempat pengumpukan dan penampungan limbah sementara segera 15 150

didesinfeksi setelah dikosongkan
e. Diangkut ke TPS > 2 kali per hari dan ke TPA > 1 kali per hari 5 50
f. Lambah domestik dibuang ke TPA yang telah ditetapkan Pemda 5 50
g. Sampah radioaktif ditangani sesuai dengan peraturan yang berlaku 10 100
2. Pengolahan limbah cair 4 a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi pengolahan limbah 80 320
b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air, dan lancar 20 80
3. Kualitas effluent yang 2 a. Memenuhi persyaratan KepMen LH No. 58 Tahun 1995 atau Perda 100 200
dibuang ke dalam lingkungan setempat
VI TEMPAT PENCUCIAN LINEN

1. Tempat pencucian linen 5 a. Terdapat kran air bersih dengan kapasitas, kualitas, kuantitas, dan 30 150
tekanan yang memadai dan disediakan kran air panas untuk disinfeksi
awal
b. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius 15 75
c. Tersedia ruang pemisah antara barang yang bersih dan kotor 15 75
d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang memerlukan dan jauh dari 15 75
pasien serta tidak berada di jalan
e. Lantai terbuat dari beton/plester yang kuat, rata, tidak licin dengan 10 50
kemiringan > 2 - 3 %
f. Pencahayaan > 200 lux 10 50
g. Terdapat sarana pengeringan untuk alat-alat sehabis dicuci 5 25
VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN

TIKUS
1. Pengendalian serangga dan 4 a. Fisik. 80 320

tikus

1 Pengendalian
2 serangga dan 3 4 5 6=3x5
tikus Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, dan penampungan
sampah tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang biaknya
serangga dan tikus
b. Kimia. 20 80
Insektisida yangn dipakai memiliki toksisitas rendah terhadap manusia
dan tidak bersifat resisten
VIII DEKONTRAMINASI MELALUI

DESINFEKSI DAN STERILISASI
1. Dekontraminasi melalui 10 a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap (autoclave) gas/dengan suhu 40 400
desinfeksi dan sterilisasi sekitar 134 oC atau peralatan radiasi gelombang micro (microwave) atau
dengan cara lain yang memenuhi syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang disterilkan atau disimpan pada 20 200
tempat khusus yang steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah disterilkan atau didesinfeksi 20 200
terlebih dahulu dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa bahan
lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal sekali setahun 10 100
e. Ruang operasi yang telah dipakai harus dilakukan desinfeksi sebelum 10 100
operasi berikutnya
IX PENGAMANAN RADIASI
1. Perlindungan radiasi 2 a. Ada ijin mengoperasikan peralatan yang memancarkan radiasi 20 40
b. Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan masyarakat tidak boleh 15 30

melebihin NAB
c. Ada sistem manajemen kesehatan dan keselamatan kerja pada pekerja 15 30
dan masyarakat terhadap radiasi pengion, organisasi, dan peralatan
proteksi radiasi, pemantauan dosis perorangan
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi ditempatkan pada lokasi yang 10 20

jauh dari tempat yang rawan kebakaran, tempat berkumpul orang
banyak
e. Tebal perlindungan pada masing-masing ruangan berdasarkan jenis dan 40 80

energi radiasi, aktifitas, dan dimensi sumber radiasi serta sifat bahan
pelindung sesuai dengan peraturan yang berlaku
X PENYULUHAN KESEHATAN
LINGKUNGAN
1. Penyuluhan dan kesehatan 6 Dilakukan penyuluhan secara langsung maupun tidak langsung kepada :
lingkungan
a. Karyawan medis / non medis 40 240
b. Pasien 20 120
c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS 20 120
d. Pengunjung 20 120
XI UNIT/INSTANSI SANITASI RS
1. Unit/Instansi Sanitasi Rumah 8 a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah mengikuti pelatihan sanitasi 50 400
Sakit Rumah Sakit
b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum mengikuti pelatihan sanitasi 30 240
Rumah Sakit
c. Dipimpin oleh tenaga non teknis yang sudah mengikuti pelatihan 20 160
sanitasi Rumah Sakit

*) Pilih salah satu
Mengetahui : ............................, .......................

Direktur Rumah Sakit Penilai/Pemeriksa,
____________________ ____________________
NIP.

Formulir IS TTU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir IS TTU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN HYGIENE SANITASI SD / MI

2. Halaman 4 a. Bersih dan indah 5

II. Konstruksi Bangunan

2. Langit-langit 2 a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 m 5

5. Tangga 2 a. Lebar anak tangga minimal 30 cm 3

7. Jendela 1 a. Dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar 7

b. Dilengkapi dengan vitrae / gordyn 3

8. Pembuangan air hujan 1 a. Diresapkan ke dalam tanah 6

c. Tersedia tempat cuci tangan 2

2. Ruang bimbingan dan 4 a. Tersedia ruang bimbingan dan konseling secara 7

SD-MI Hal 1 dari 66

4. Ruang Perpustakaan 3 a. Buku ditata dengan rapi 5

5. Rang Kantor 4 a. Terpisah dengan ruangan yang lain 5

6. Sarana ibadah 4 a. Bersih 5

V. Kualitas Udara 5 a. Udara tidak berbau 5

VI. Pencahayaan 5 a. Sesuai dengan peruntukannya 5

VII. Ventilasi*) (pilih salah satu) 5

VIII. Kebisingan 4 Tidak boleh lebih dari 45 dBA 10

IX. Fasilitas Sanitasi

2. Toilet/kamar mandi/urinoir 7 a. Letak toilet harus terpisah dengan ruang lain 3

b. Terpisah antara laki-laki dan perempuan 3

4. Sarana pembuangan sampah 7 a. Tersedia di setiap ruangan tempat sampah yang 4

X. Bebas jentik nyamuk 4 Kepadatan jentik nyamuk nol 10

100 JUMLAH SCORE

Mengetahui : ............................, .......................

SD-MI Hal 2 dari 66

2. Lingkungan termasuk halaman 2 a. Bersih dan indah 5

4. Atap dan talang 3 a. Tidak bocor 5

5. Langit-langit 2 a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 M 5

6. Tangga 2 a. Lebar anak tangga minimal 30 cm 3

7. Pintu 3 a. Dapat dibuka, ditutup, dan dikunci dengan baik 5

8. Jendela 2 a. Dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar 7

b. Dilengkapi dengan vitrae/gordyn 3

9. Pencahayaan 5 a. Ruang tamu luas 9 M2 = 60 watt 1

PESANTREN Hal 3 dari 66

10. Kondisi ruang 4 a. Tidak pengap 4

11. Kamar tidur 4 a. Peralatan tidur bersih 4

PESANTREN Hal 4 dari 66

b. Alam Lubang ventilasi minimal 15% dari luas lantai 10

III. FASILITAS SANITASI

15 Tempat wudhu 8 a. Bersih dan terpelihara 3

16 Sarana pembuangan air limbah 10 a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

17 Toilet/kamar mandi/urinoir 10 a. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran 3

19 Ruang makan 5 a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3

20 Dapur 5 a. Di ruang dapur minimal tersedia tempat pencucian 3

PESANTREN Hal 5 dari 66

21 Bebas jentik nyamuk 4 Kepadatan jentik nyamuk nol 10

PESANTREN Hal 6 dari 66

2. Lingkungan termasuk halaman 4 a. Bersih dan indah 4 16

5 Atap dan talang 5 a. Tidak bocor 6 30

6 Tangga 2 a. Lebar anak tangga minimal 30 cm 3 6

7 Langit-langit 5 a. Tinggi dari lantai minimal 2,75 M 5 25

9 Pencahayaan 8 a. Cukup terang 5 40

10 Ventilasi *) (pilih salah satu) 5

a. Alam Lubang ventilasi minimal 15% dari luas lantai 10 50

11 Alat sholat (Tikar, karpet, 8 a. Bersih dan tidak lembab 5 40

III. FASILITAS SANITASI

13 Tempat wudhu 7 a. Bersih dan terpelihara 3 21

MASJID Hal 7 dari 66

MASJID Hal 8 dari 66

14 Pembuangan air limbah 8 a. Terpisah dengan saluran pembuangan air hujan 6 48

15 Tempat sampah 8 a. Tersedia dengan jumlah cukup 5 40

16 Jamban dan urinior 10 a. Bersih dan tidak berbau 4 40

MASJID Hal 9 dari 66