PENILAIAN HYGIENE SANITASI PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : .................................................

2. Alamat Puskesmas : .......................................................................................................................................................
3. Nama Pimpinan : .................................................

Penilaian

NO VARIABLE BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I. BANGUNAN LUAR
a. Adanya pagar yang membatasi masyarakat
1. Pagar 3 5
dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 5

2. Halaman 3 a. Bersih dan indah 4

b. Tidak terdapat genangan air 3
c. Air limbah mengalir dengan lancar 3

3. Teras 3 a. Bersih 4
b. Kedap air 3
c. Tidak retak 3

4. Dinding 5 a. Bersih dan berwarna terang 4

b. Permukaan rata 3
c. Tidak retak 3

5. Atap dan langit-langit 5 a. Bersih dan berwarna terang 4

b. Tidak bocor 3
c. Tinggi langit-langit min 2,75 m dari lantai 3

6. Saluran buangan air hujan 6 a. Kondisi sarana baik 5

(drainase) b. Air hujan mengalir dengan lancar 5

II. BANGUNAN DALAM

1. Dinding 3 a. Bersih dan berwarna terang 4
b. Permukaan rata dan tidak retak 3
c. Terbuat dari porselin min 1,5 m (khusus Lab) 3

2. Pintu, jendela dan kaca 3 a. Dalam keadaan baik 3

b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga /
2
kecoa
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 2

3. Ventilasi (pilih sesuai kondisi yang 4

ada)
a. Alam Lubang ventialsi min 15 % dari luas lantai 10
Menggunakan AC, Van, Exhauster rasa
b. Mekanik 10
nyaman
NO VARIABLE BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6
4. Atap dan langit-langit 1 a. Tidak bocor 6
b. Tinggi langit-langit min 2,75 m dari lantai
c. Bersih dan berwarna terang

5. Lantai a. Bersih dan tidak retak

b. Permukaan rata
c. Kedap air (keramik) 4

6. Pembagian ruang 3 Dipergunakan sesuai fungsinya 10

7. Pencahayaan 3 Dapat digunakan untuk membaca pada susut 10

yang paling gelap

III. FASILITAS SANITASI

1. Air bersih 10 a. Memenuhi persyaratan kesehatan 5
b. Tersdia dalam jumlah cukup 5

2. Toilet/Kamar mandi 8 a. Bersih 2

b. Tersedia kamar mandi dan WC untuk 2
karyawan (1 : 10) tidak licin dan kedap air
c. Kamar mandi dan toilet karyawan pria dan 2
wanita terpisah
d. Tersedia kamar mandi dan kakus pengunjung 2
e. Saluran pembuangan air kotor dibuang ke 1
septick tank dan peresapan
f. Ratio kamar mandi / kakus dengan tempat 1
tidur (1 : 5) khusus puskesmas DTP

3. Pembuangan Air Limbah 7 a. Air limbah mengalir dengan lancat 6

b. Saluran air limbah dengan sistem tertutup 4
kedap air

4. Tempat Sampah 10 a. Penanganan sampah infeksius menggunakan 3

incinerator
b. Adanya tempat pengumpul sampah di tiap- 2
tiap ruangan pelayanan
c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non 2
infeksius
d. Pengosongan sampah setiap hari 2
e. Bak sampah kedap air dan tertutup 1

5. Westafel 6 a. Bersih 2
b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada tempat pelayanan (KIA-KB, 2
Lab, Poli Gigi dan R. Perawatan)
d. Tersedia zat antiseptic (sabun) 2
e. Ada lap pengering bersih) 2
NO VARIABLE BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6
IV. RUANG TAMBAHAN
1. Ruang rapat 4 a. Bersih dan tertata rapi 4
b. Tersedia perlengkapan 4

2. Sarana Ibadah 4 a. Bersih 5

b. Tersedia kamar mandi dan tempat wudhu 5

3. TPM 4 a. Bersih dan tertata rapi 4

b. Jauh dari pencemaran 3
c. Tersedia ttempat sampah 3

100 JUMLAH SCORE

..........................................., ...........................
Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas ........................................ Penilai/Pemeriksa

........................................................... .......................................................
NIP : 19000000 190000 1 000 NIP : 19741202 199403 1 003