PEMERINTAH KABUPATEN TAKALAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAPPAKASUNGGU
Jl. Kesehatan No. 45 Cilallang mapsupuskesmas@gmail.com

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas : .......................................................

2. Alamat puskkesmas
3. Kabupaten/Kota
4. Nama Pimpinan
5. Tanggal inspeksi
6. Nama penilai
: .......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: ......................................................
:

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

KESLING
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN LUAR a. Adanya pagar lingkungan yang 3
(Bobot =16) membatasi masyarakat
1. Pagar dengan bangunan puskesmas
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagian yang rusak 2
d. Adanya pintu masuk/keluar 2

2. Halaman a. Adanya taman 2

( Taman, jalan, b. Adanya tempat parkir 1
dan tempat c. Halaman, taman, dan tempat 2
parkir) parkir tampak bersih
d. Taman dipelihara dan tertata 3
rapi
e. Tersedia tempat sampah 2

3. Teras a. Teraas lantai tidak retak 3

b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan 2

4. Dinding luar a. Tidak retak 3

banguna 4 b. Permukaan rata 2
c. Bewarna terang (putih/krem) 3
d. Bersih dari noda/coretan 2

5. Atap dan langit - a. Atap tidak bocor 3

langit 4 b. Tinggi langit-langit min 2,5 m 2
dari lantai
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Cat tidak mengelupas 1
6. Saluran buangan a. Kondisi sarana baik 4
air 4 b. Tidak tergenang air 3
c. Di salurkan melalui saluran 3
tertutup
TOTAL BOBOT 16 TOTAL SCORE
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
KESLING
1 2 3 4 5 6
III SARANA FASILITAS
SANITASI
(Bobot = 43)
1. Penyediaan Air a. Tersedia air bersih dalam jumlah 2
yang cukup (1,5 – 1,8 m3)

b. Mamenuhi syarat kualitas air 3

secara fisik: tidak berasa, tidak
10 berbau, dan tidak keruh
c. Kualitas biologi : e-coli =0 3
d. Distribusi air menggunakan 1
perpipaan
e. ersedianya bak cuci tangan 1
pada unit pelayanan
pemeriksaan pemeriksaan KIA-
KB, ruang gigi, laboratoium

2. Jamban /kamar 10 a. Tersedianya kamar mandi dan 2

mandi WC untuk kariawan (1:10)
(bobot = 10) b. Kamar mandi dan kakus 1
karyawan Pria dan wanita
terpisah
c. Tersedianya kamar mandi dan 1
kakaus pengunjung
d. Bersih, tidak bau, tidak 2
tergenang
e. Tidak ada Jentik Nyamuk 2
f. Saluran Pembuangan air limbah 2
dibuang ke Septic Tank
g. Rasio kamar mandi /kakus 2
dengan tempat tidur (1:25)
(Khusus puskesmas perawatan)
3. IPAL 6 a. Adanya saluran IPAL 2
b. Berfungsi 2
c. Aiar kotor dari kamar mandi dan 2
ruangan ruangan pelayanan di
alirkan ke IPAL
d. Salurah air limbah tertutup 2
e. Kedap Air 2
4. Sampah 5 a. Adanya tempat sampah di tiap 2
tiap ruang pelayanan
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah 3
infeksius dan non infeksius
d. Pengosongan sampah setiap 2
hari (1 kali 24 jam )
e. Penanganan sampah infeksius 1
menggunakan panas tinggi

5. Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 3

b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA- 2
KB, Laboratorium, Poli
Gigi/Ruang perawatan
 d. Tersedia Zat atiseptik 2
e. Ada lap pengering 1
6. Kualitas udara dalam a. Kebisingan adalah <55 Db (A) 2
ruang b. Kelembaban adalah 40-60 % Rh 2
c. Pencahayaan setiap ruang 2
10 adalah 100-200 Lux. Kecuali
ruang Lab, Persalinan, UGD
adalah 300 Lux
Dapur adalah 100 Lux
d. Laju ventilasi udara 0,15-0,25 2
m/detik
e. Kuman dipermukaan padat < 2
CFU/m3
IV MANAJEMEN DALAM
KEBERSIHAN DAN
KETERTIBAN
(Bobot = 19) a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2
1. Pengelolaan PPBT b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Ada penjabaran uraian tugas 1
pokja PPBT
d. Ada hasil penilaian PPBT setiap 1
5 bulan
e. Adanya arsip laporan PPBT ke 1
Ka/Kota setiap 3 bulan
f. Adanya pembinaan PPBT dari 2
kab/kota
g. Tersedianya alat-alat 1
kebersihan ketertiban
Puskesmas
2. Penampilan 5 a. Penampilan rapi dan bersih 2
Petuggas b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2

3. Disiplin Petugas 5 a. Adanya buku tamu 1

b. Adanya daftar hadir pagi dan 2
sore
c. Ada uraian tugas setiap 4
petugas
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
4. Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2
b. Ada papan nama puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di pintu 2
masuk
d. Ada ppetugas piket 4

V RUANG TAMBAHAN 5 a. Ada ruang rapat tersendiri

(Bobot = 4) b. Adanya musholla
c. Adanya ruang /tempat untuk
kegiatan olah raga
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SCORE (I+II+III+
IV+V)
Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

1. Media air yaitu

Parameter Biologi : e-coliform
Parameter Fisik : bau, warna , kekeruhan, rasa
2. Media udara yaitu
Pencahayaan : Setiap ruangan adalah 100-200 Lux, Kecuali ruang
Lab, Persalinan , UGD adalah 300 Lux
Dapur adalah 100 Lux
Kelembaban : 40 – 60 % Rh m/detik
Kebisingan : Tidak boleh dari 55 db (A)
Kuaman di permukaan padat : kurang 700 CFU/m3
3. Media sarana dan bangun yaitu :
Persyaratan kesehatan : Toilet besih, tidak ada genangan air dan tidak bau
4. Media Vektor dan binatang pembawa penyakit yaitu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA

UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA
UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA
UTAMA MINIMAL