DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

PUSKESMAS IE MIRAH
KECAMATAN BABAHROT
ln.Nasional Melaboh –Tapaktuan Ie Mirah Kode Pos 23767 (E-Mail) puskesmasiemirah@qmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT IBADAH

MASJID / MUSHOLLA

1. NAMA MASJID/MUSHOLA : ...................................................................................................................................

2. ALAMAT : ....................................................................................................................................
3. TANGGAL PEMERIKSAAN : ....................................................................................................................................

OBJEK YANG HASIL PEMERIKSAAN

NO KOMPONEN YANG DINILAI KETERANGAN
DIPERIKSA TAM AM
1 2 3 4 5 6
I LOKASI a. Terletak sesuai Rencana Umum Tata
Ruang Wilayah Kabupaten
b. Tidak terletak di daerah rawan bencana /
dekat TPA
II KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Atap dan talang a. Kuat dan tidak bocor
b. Kemiringan atap cukup sehingga tidak
mudah bocor
c. Atap yang lebih tinggi dari 10 m dari dasar
harus dilengkapi penangkal petir
2. Langit-langit a. Kuat, berwarna terang dan mudah
dibersihkan
b. Kerangka langit-langit kuat dan anti rayap
c. Tinggi langit-langit 3 m dari permukaan
lantai
3. Dinding a. Permukaan dinding bersih dan tidak
lembab
b. Dibuat dari tembok dan kedap air, apabila
dari kayu harus rapat
c. Dicat dengan warna lembut dan terang
4. Lantai a. Dibuat dari bahan yang kuat dan tidak
licin, mudah dibersihkan
b. Pertemuan dinding dan lantai harus
berbentuk lengkung
c. Warna lantai harus berwarna terang
5. Tangga a. Apabila bangunan bertingkat, tangga juga
harus berfungsi sebagai penyelamat
b. Lebar anak tangga minimal 30 cm, tinggi
max. 20 cm, lebar tangga / luas tangga >
150 cm
6. Pintu dan jendela a. Dapat mencegah masuknya binatang
pengganggu
b.
Dapat dibuka, ditutup dan dikunci dengan
baik
III PERSYARATAN BAGIAN LUAR
1. Halaman a. Bersih
b. Tidak terdapat sampah berserakan
c. Tidak terdapat genangan air
2. Tempat sampah a. Ada tempat sampah yang bertutup rapat,
kedap air dan mudah dibersihkan
b. Jumlah dan kapasitasnya memenuhi
terhadap produksi sampah yang dihasilkan
3. Pembuangan air a. Tidak tersumbat
kotor b. Saluran pembuangan air kotor kedap air
dan tertutup
4. Air bersih a. Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik
(tidak berasa, tidak berbau dan tidak
berwarna)
b. Kualitas air bersih memenuhi syarat kimia
dan biologi
 c. Kuantitas air memenuhi untuk kebutuhan
masjid setiap harinya
5. Toilet/WC a. Terpisah antara toilet wanita dan pria
b. Jumlah mencukupi untuk pengunjung
terbanyak
c. Bersih
d. Tidak terdapat jentik dalam bak toilet
e. Tersedia air yang cukup
6. Tempat wudhu a. Terpisah dari jamban dan ruangan masjid
b. Bersih
c. Air wudhu keluar melalui kran-kran khusus
dan jumlahnya mencukupi
d. Kolam air wudhu tertutup (rapat serangga)
e. Tidak terdapat jentik nyamuk dalam kolam
air wudhu
f. Limbah air wudhu mengalir dengan lancar
g.
Terpisah antara tempat wudhu laki-laki dan
perempuan
IV PERSYARATAN BAGIAN DALAM
1. Tempat a. Bersih dan tidak berbau
Sembahyang b. Bebas kutu busuk dan serangga lainnya
c. Sepanjang bagian depan tiap sof dipasang
kain putih yang bersih dengan lebar 30 cm
sebagai tempat sujud
d. Lantai mudah dibersihkan dan tidak
lembab
e. Ada ventilasi dengan luas minimal 10 %
luas lantai
f. Pencahayaan minimal 10 fc / tidak
menyilaukan
g. Tersedia tempat sandal dan sepatu khusus
JUMLAH

KETERANGAN : TAM = Tidak ada masalah

Kesimpulan :
AM = Ada masalah Tempat ibadah (Masjid/Mushola)
dikatakan sehat bila hasil akhir ≥ 70 %
NILAI PERSYARATAN = TAM X 100 % = ............. %
TAM + AM

SARAN PERBAIKAN

1. .............................................................................................................................................................................................................

2. .............................................................................................................................................................................................................

3. .............................................................................................................................................................................................................

Pemeriksa,
Mengetahui Pelaksana Kesehatan Lingkungan
Ta’mir Masjid/yang mewakili, Puskesmas Ie Mirah

( ……………………………… ) ( )