INSTRUMEN PEMERIKSAAN DAN PENGAWASAN LINGKUNGAN

FISIK DAN FASILITAS SANITASI TEMPAT IBADAH

Oleh:

Faradilla Maharani (2013351006)

Nur Azizah Komala Tungga (2013351035)

Utari Wulandari (2013351043)

Intan Noviawati (1013351026)

M.Faris Dhani Pratama (2013351032)

Dosen Pengampu: Rifai Agung Mulyono, SKM, M.Kes.

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PROGRAM STUDI SANITASI LINGKUNGAN
PROGRAM SARJANA TERAPAN
TAHUN 2023
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI TEMPAT IBADAH
Berdasarkan Kepmenkes 288/ MENKES/ SK/ III/ 2003 Tentang Pedoman Penyehatan
Sarana dan Bangunan Umum

A. Data Umum

1. Nama Tempat Ibadah :

2. Alamat :

3. Hari, Tanggal Pemeriksaan :

4. Nama Petugas :

Cara pengisian:

Cara pengisian :
a. Kolom 4, beri tanda lingkaran O pada salah satu nilai yang paling sesuai dengan
petunjuk dan penilaian TFU.
b. Kolom 5, adalah hasil perkalian kolom 3 dengan nilai yang dipilih pada kolom 4.
c. Nilai 0, adalah wujud fisik sarana tidak ada.
d. Skor tingkat mutu/laik hygiene sanitasi ( MS > 2040 dan TMS < 2040 ).
 B. Data spesifik

NO Variabel Komponen yang Dinilai Bobot Nilai Skor

I LINGKUNGAN 10 0-10
a. Tidak tertelakdi daerah
banjir
b. Sesuai dengan perencanaan
tata Kota
c. Tidak berada pada arah
angin dari sumber
1. Lokasi
pencemaran (debu, asap,
bau dan cemaran lainnya).

a. Bersih danTidak berdebu

b. Terdapat tempat sampah
yang cukup.
Lingkunga c. System drainase berfungsi
2. ntermasuk dengan baik
Halaman d. Tidak terdapat genangan air
e. Saluran air limbah tertutup
dan mengalir dengan lancar
f. Jaringan instalasi listrik :
Aman (bebas cross conection),
Terlindung
g. Teras Bersih, Lantai tidak
licin dan berwarna terang,
Terdapat keset kaki yang
bersih

II BANGUNAN 30 0-10
a. Mudah dibersihkan
b. Tidak retak, tidak licin,
permukaanrata
3. Lantai
c. Kedap air
d. Tidak terbuat dari tanah dan
bersih
 a. Bersih
b. Kedap air
4. Dinding
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
a. Tidak bocor
b. Tidak terjadi genangan air
c. Menutup bangunan
5. Atap dan talang
d. Kuat
e. Cukup landau

a. Lebar anak tangga minimal

30 cm
b. Tinggi anak tangga
maksimal 20 cm
c. Ada pegangan tangan
d. Lebar tangga >150 cm
6. Tangga
e. Tinggi dari lantai minimal
2,75 m
f. Kuat
g. Berwarna terang
h. Tidak terdapat lubang
lubang
a. Tidak bocor
7. Langit-langit b. Kokoh
c. Mudah dibersihkan
a. Kuat dan aman
8. pagar
b. Terlihat batas yang jelas
c. tidak berkarat

a. Terang
9. Pencahayaan
b. Tidak menyilaukan
a. Lubang ventilasi minimal
15% dari luas lantai
10. Ventilasi alam b. Sejuk dan nyaman tidak
mekanik pengap dan tidak panas
III FASILITAS SANITASI 60 0-10
 a. Tersedia dengan jumlah
yang cukup
b. Memenuhi persyaratan fisik
(tidak berbau, tidak berasa,
11. Air Bersih jernih, suhu = suhu udara)
c. Angka kuman tidak
melebihi NAB
d. Kadar bahan kimia tidak
melebihi NAB
a. Bersih dan terpelihara
b. Menggunakan keran keran
air yang mengalir
c. Terpisah antara pria dan
wanita
d. Tersedia dalam jumlah
yang cukup
12. Tempat wudhu e. Terpisah dari toilet,
peturasan, dan ruang masjid
f. Kolam air wudhu tertutup
(rapat serangga)
g. Tidak terdapat jentik
nyamuk pada kolam air
wudhu h. Limbah airwudhu
mengalir lancar
a. Terpisah dengan saluran
pembuangan air hujan
b. Air limbahmengalir dengan
Pembuangan
13. lancar
AirLimbah
c. Saluran pembuangan
Tertutup
d. Saluran kedap air
14. Tempat sholat a. Bersih dantidak Berbau

b. Bebas kutu busukdan

serangga lainnya

c. Sepanjang bagian shaff

paling depan dipasang hijab
pembatas antara laki - laki
dan perempuan.
15. Peturasan a. Bersih

b. Dilengkapi dengan kran

pembersih

c. Jumlahnya mencukupi

16. Tempat a. Tersedia dengan jumlah

Sampah yang cukup

b. Terbuat dari bahan yang

kuat, tahan karat, kedap air,
dan memiliki tutup

c. Adanya sistem
pengangkutan sampah
secara rutin atau
diangkutsetiap 24 jam ke
TPA

d. Terbebas dari vektor dan

perindukannya

e. Kapasitas tempat sampah

terangkat oleh 1 orang

JUMLAH

Keterangan:

Skor tingkat mutu/laik hygiene sanitasi (MS 2040 - > 3400 dan TMS < 2040).