FORMULIR CEK LIST IDENTIFIKASI SANITASI RUANG ICU

Pemantauan Sanitasi Ke :
Tanggal Pemeriksaan :
Ruangan :
Jumlah Tempat Tidur :

No Upaya Kesling Komponen diidentifikasi V/X Keterangan

I Bangunan a. Rasio Luas Lantai dengan tempat

tidur :
- Dewasa : 4,5m2/tt
- Anak/Bayi : 2m2/tt
b. Rasio Tempat Tidur Dengan Kamar
Mandi 1-10 tt/km Mandi dan Toilet
c. Bebas Serangga/Tikus

d. Tidak Berbau (terutama H2S dan

NH3)
II Lantai a. Kuat/Utuh

b. Bersih

c. Lantai dan dinding Konus

d. Kedap Air

e. Rata

f. Tidak Licin

g. Mudah Dibersihkan

III Dinding a. Rata

b. Bersih

c. Berwarna Terang

d. Mudah Dibersihkan

IV Ventilasi a. Ventilasi alam, lubang ventilasi

minimum 15% x luas lantai

b. Ventilasi Mekanis
(Fan,AC,Exhauster)
V Atap a. Tidak Bocor

b. Berwarna Terang

c. Mudah Dibersihkan

d. Bebas Serangga dan Tikus

VI Langit - Langit a. Kuat

b. Mudah Dibersihkan

c. Berwarna Terang

d. Tinggi Langit-langit min 2,7m dari

lantai
 VII Pintu a. Dapat Mencegah Masuknya
Serangga dan Tikus
b. Kuat

VIII Konstruksi a. Tidak ada Genangan Air

Balkon, Beranda,
b. Tidak Ada Jentik
dan Talang
c. Mudah Dibersihkan

IX Pagar a. Aman
b. Kuat
X Jaringan Instalasi a. Aman (bebas cross connection)
b. Terlindung
XI Saluran Air a. Tertutup
Limbah
b. Aliran Air Lancar

XII Toilet dan Kamar a. Rasio Toilet/Kamar Mandi dengan

Mandi Tempat Tidur 1:10
b. Toilet Terpisah Antara Pasien dan
Paramedis
c. Letak tidak Berhunbungan Langsung
dengan Dapur, Kamar Operasi, dan
Ruang Khusus Lainnya.
d. Saluran Pembuangan Air Limbah
(SPAL) dilengkapi dengan Penahan
Bau (Water Seal)
e. Lubang Penghawaan harus
Berhubungan Langsung dengan
Udara Luar
f. Kamar Mandi dan Toilet untuk Pria,
Wanita, dan Karyawan terpisah
XIII Penyehatan Air a. Kuantitas Air Bersih >500lt/tt/hr,
Tersedia Air Minum Sesuai dengan
Kebutuhan, dan Tersedia Pada Setiap
Tempat
b. Kualitas Bakteriologis, Kimia, Fisika
Memenuhi Syarat Kesehatan
c. Sarana Berasal dari PDAM dan
Artesis
d. Jaringan Distribusi Tidak Bocor

e. Penampungan Tertutup

XIV Pengelolaan a. Tempat Limbah Padat Kuat, Tahan

Limbah Padat Karat, Kedap Air, dengan Penutup,
dan Kantong Plastik dengan Warna
dan Lambang yang Sesuai (Min 1
buah tiap Radius 20 pada Ruang
Tunggu atau Terbuka
b. Tempat Pengumpulan dan
Penampungan Limbah Sementara
Segera didesinfeksi Setelah
Dikosongkan
c. Diangkut Ke TPS >2 kali/hari

XV Pengelolaan Disalurkan Melalui Saluran

Limbah Cair Tertutup, Kedap Air, dan Lancar

XVI Pengelolaan a. Jumlah Linen Ruangan Min 3x tt

 Linen Ruangan b. Dilakukan Pemilahan Antara Linen
Infeksius dan Non Infeksius
c. Tersedia Ruang Pemisah Antara
Barang Bersih dan Kotor
d. Lokasi Mudah dijangkau oleh
Kegiatan yang Memerlukan dan Jauh
dari Pasien Serta tidak Berada di
Jalan
XVII Pengendalian a. Fisik :
Serangga dan Konstruksi Bangunan, Tempat
Tikus Penampungan Air, Penampungan
Sampah tidak Memungkinkan
Sebagai Tempat Berkembang-
biaknya Serangga dan Tikus

b. Kimia :
Insektisida yang dipakai Memiliki
Toksisitas Rendah Terhadap
Manusia dan Tidak Bersifat
Persisten

XVIII Dekontaminasi a. Menggunakan Peralatan Sterilisasi

Melalui UAP (autoclave)/Gas dengan Suhu
Desinfeksi dan Sekitar 1340C atau Peralatan Radiasi
Gelombang Mikro (mikrowave) atau
Sterilisasi
dengan Cara Lain yang Memenuhi
Syarat
b. Alat dan Perlengkapan Medis yang
sudah disterilkan disimpan Pada
Tempat Khusus yang Steril
c. Alat dan Perlengkapan Medis yang
Sudah disterilkan atau didesinfeksi
dan dibersihkan dari darah, jaringan
tubuh, dan sisa bahan lain
d. Peralatan Sterilisasi dikalibrasi
minimal 1x/tahun
XIX Penyajian a. Menggunakan kereta dorong tertutup
Makanan
b. Ketertiban petugas mengambil
piring kotor
c. Pemakaian APD