CHEKLIST INSPEKSI SANITASI KESEHATAN RUMAH SAKIT

Rumah Sakit : Royal Progress

Alamat Rumah Sakit : jl. Danau sunter Utara, Sunter Paradise I, Jakarta Utara

Kelas Rumah Sakit :C

Jumlah Tempat Tidur :

Tanggal Pemeriksaan :

No. VARIABLE YANG DIAMATI SESUAI TIDAK KETERANGAN

I. KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
1. Lantai
a. Kuat/kokoh
b. bersih
c. Pertemuaan lantai dan dinding
berbentuk konus/lengkung
d. Kedap air
e. rata
f. tidak licin
g. mudah di bersihkan

2. Dinding
a. rata
b. bersih
c. berwarna terang
d. mudah dibersihkan

3. Ventilasi
3.1. Ventilasi gabungan
a. Ventilasi alam, lubang ventilasi
minimum 15% x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (fan, AC,
Exhauster

4. Atap
a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan

5. Langit-langit
a. Tinggi langit-langit minimal 2,7 m
dari lantai
b. kuat

MFK, dr Panudju, RSRP

 c. berwarna terang
d. mudah dibersihkan

6. kontruksi balkon, beranda dan

talang.
a. tidak ada genangan air
b. tidak ada jentik
c. mudah dibersihkan

7. Pintu
a. Dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
b. kuat

8. Pagar
a. aman
b. kuat

9. Halaman taman dan tempat parkir

a. bersih
b. mampu menampung mobil
karyawan dan pengunjung
c. tidak berdebu/becek
d. tersedia tempat sampah yang
cukup

10. Jaringan instalasi

a. aman (bebas cross connection)
b. terlindungi

11. Saluran air limbah

a. tertutup
b. aliran air lancar

II RUANG BANGUNAN
1. Ruangan Perawatan
a. bebas serangga/tikus
b. tidak berbau (terutama H2S dan
atau NH3)
2. Lingkungan Rumah Sakit
a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan dengan intensitas
cukup
c. Saluran air limbah tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar

3. Ruangan Operasi
a. Dinding terbuat dari porselin/vinyl
b. Pintu harus dalam keadaan
tertutup

MFK, dr Panudju, RSRP

No. VARIABLE YANG DIAMATI SESUAI TIDAK KETERANGAN
c. Langit langit tidak bercela
d. Ventilasi dengan AC tersendiri di
lengkapi filter bakteri
e. Tinggi langit-langit 2,7 3,3 m dari
lantai

4. Ruang laboratorium
a. Dinding terbuat dari
porselin/keramik
b. Lantai dan meja kerja tahan
terhadap bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur, kamar
mandi dan toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7 3,3 m dari
lantai

5. Ruang Sterilisasi
a. Pintu masuk terpisah dengan pintu
keluar
b. Tersedia ruangan khusus
c. Dinding terbuat dari
porselin/keramik

6. Ruang Radiologi
a. Dinding dan pintu dilapisi timah
hitam
b. Kaca jendela menggunakan kaca
timah hitam
c. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari
lantai
d. Hubungan dengan ruang gelap
harus dengan loket

7. Ruang Pendingin
a. Bebas tikus dan kecoa
b. Dilengkapi rak untuk menyimpan
makanan

8. Ruang Mayat
a. Dinding dilapisi porselin atau
keramik
b. Terletak dengan bagian
pathologi/laboratorium
c. Jauh dari ruang poliklinik/ruang
pemeriksaan
d. Mudah dicapai dari ruang
perawatn, IGD dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran
pembuangan air limbah

MFK, dr Panudju, RSRP

No. VARIABEL YANG DIAMATI SESUAI TIDAK KETERANGAN
f. Dilengkapi dengan ruang ganti
pakaian petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan
bahan pemilisan jenazah termasuk
meja memandikan mayat.

9. Toilet dan Kamar Mandi

a. Toilet tersedia pada setiap
unit/ruang khusu untuk unit rawat
inap dan karyawan harus tersedia
kamar mandi
b. Letak tidak berhubungan langsung
dengan dapur, kamar operasi dan
ruang khusus lainnya.
c. Saluran pembuangan air limbah
dilengkapi dengan penahan bau
(water seal)
d. Lubang penghawaan harus
berhubungan langsung dengan
udara luar
e. Kamar dan toilet untuk pria, wanita
dan karyawan terpisah

III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN

1. Bahan Makanan dan Makanan
jadi
a. Kondisi bahan makanan dan
makanan jadi secara fisik
memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan dan bahan
jadi secara bakteriologi memenuhi
syarat

2. Tempat penyimpanan bahan

makanan dan makanan jadi
a. bersih
b. terlindung dari debu
c. bebas gangguan serangga dan tikus
d. bahan makanan dan makanan jadi
terpisah

3. Penyajiaan Makanan
a. Menggunakan kereta dorong
tertutup
b. Tidak menyajikan makanan jadi
yang sudah menginap
c. Lalu lintas makanan jadi
menggunakan jalur khusus

MFK, dr Panudju, RSRP

No. VARIABLE YANG DIAMATI SESUAI TIDAK KETERANGAN
4. Tempat Pengolahan Makanan
(Dapur)
a. Lantai dapur sebelum dan sesudah
kegiatan dibersihkan dengan
antiseptik
b. Dilengkapi dengan sungkup dan
cerobong asap

5. Penjamah Makanan
a. Memiliki surat keterangan sehat
yang berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng dan
sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung
pengolahan makanan
d. Selalu menggunakan peralatan
dalam menjamah makanan jadi

6. Peralatan
a. Sebelum digunakan dalam kondisi
bersih
b. Tahan karat dan tidak
menggunakan bahan beracun
c. Utuh/tidak retak
d. Dicuci dengan desinfektan atau
dikeringkan dengan sinar
matahari/pemanas buatan dan
tidak dibersihkan dengan kain

IV PENYEHATAN AIR
1. Kuantitas
a. Air minum tersedia pada setiap
tempat kegiatan
2. Kualitas
a. Fisik (bebas bau, warna dan rasa)
3. Sarana
a. sumber PDAM, air tanah diolah
b. distribusi tidak bocor
c. penanpungan tertutup

V PENGOLAHAN LIMBAH
1. Pengolahan Limbah Padat
a. Pemusnahan limbah padat
infeksius, citotoksis dan farmasi
dengan incenerator dan autuclave
b. Bagi yang tidak mempunyai
incenerator ada MOU antara RS
dan pihak yang melakukan
pemusnahan limbah medis

MFK, dr Panudju, RSRP

 c. Tempat limbah padat kuat, tahan
karat, kedap air, dengan penutup
dan kantong plastik dengan warna
dan lambang sesuai dengan
pedoman minimal 1 buah tiap
radius 20 pada ruang
tunggu/terbuka
d. Tempat pengumpulan dan
penampungan limbah sementara
segera didesinfeksi setelah
dikosongkan
e. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan
ke TPA > 1 kali/hari
f. Limbah domestik dibuang ke TPA
yang ditetapkan Pemda
g. Sampah radioaktif ditangani sesuai
peraturan yang berlaku

2. Pengolahan Limbah Cair

a. Dilakukan pengolahan melalui
instalasi pengolahan limbah
b. Disalurkan melalui saluran
penutup, kedap air dan lancar

3. Kualitas Effluent yang dibuang

kedalam lingkungan
a. Memenuhi persyaratan Kepmen LH
nomor 58 tahun 1995 atau perda
setempat

VI TEMPAT PENCUCIAN LINEN

a. Tempat keran air bersih dengan
kapasitas, kualitas, kuantitas dan
tekanan yang memadai serta
disediakan kran air panas untuk
desinfeksi awal
b. Dilakukan pemilihan antara linen
infeksius dan non infeksius
c. Tersedia ruang pemisah antara
barang bersih dan kotor
d. Lokasi mudah dijangkau oleh
kegiatan yang memerlukan dan
jauh dari pasien serta tidak berada
di jalan
e. Lantai terbuat dari beton/palster
yang kuat, rata tidak licin
f. Terdapat sarana pengering untuk
alat-alat sehabis dicuci

MFK, dr Panudju, RSRP

No. VARIABLE YANG DIAMATI SESUAI TIDAK KETERANGAN
VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS
a. Fisik
Kontruksi bangunan, tempat
penampungan air, penampungan
sampah tidak memungkinkan
sebagai tempat berkembang
biaknya serangga dan tikus
b. Kimia
Insektisida yang dipakai memiliki
toksisitas rendah terhadap
manusia tidak bersifat persisiten

VIII DEKOTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN

STERILISASI
a. Menggunakan peralatan sterilisasi
uap (autoclave)/gas atau peralatan
radiasi gelombang mikro
(mikrowave)
b. Alat dan perlengkapan medis yang
sudah distrerilkan atau didesinfeksi
dari darah, jaringan tubuh dan sisa
bahan lain
c. Alat dan perlengkapan medis yang
sudah disterilkan atau didesinfeksi
terlebih dahulu dibersihkan dari
darah, jaringan tubuh dan sissa
bahan lain.
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi
minimal sekali/tahun
e. Ruang operasi yang telah dipakai
harus dilakukan desinfeksi sebelum
operasi berikutnya.

IX PENGAMANAN RADIASI
a. Ada izin pengoperasianan
peralatan yang memencarkan
radiasi
b. Dosis radiasi pengionan terhadap
pekerja dan masyarakat tidak
melebihi NBD
c. Ada sistem manajemen kesehatan
dan keselamatan kerja pada
pekerja dan masyarakat terhadap
radiasi pengion, organisai,
peralatan proteksi radiasi,
pemamntau dosis perorangan
d. Instalasi dan guidang peralatan
radiasi ditempatkan pada lokasi
yang jauh dari tempat yang rawan
kebakaran, tempat berkumpul

MFK, dr Panudju, RSRP

 orang banyak
e. Tebal bahan perlindungan pada
masing-masing ruangan
berdasarkan jenis energi radiasi,
aktivitas dan dimensi sumber
radiasi serta sifat bahan pelindung
sesuai peraturan yang berlaku

X PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Dilakukan penyuluhan kesehatan secara
langsung maupun tidak langsung kepada:
a. Karyawan medis/non medis
b. pasien
c. pedagang makanan dalam
lingkungan RS
d. pengunjung

XI UNIT/INSTANSI SANITASI RS
a. dipimpin oleh tenaga teknis yang
sudah mengikuti pelatihan sanitasi
RS
b. dipimpin oleh tenaga teknis yang
belum mengikuti pelatihan sanitasi
RS
c. dipimpin oleh tenaga non teknis
yang sudah mengikuti pelatihan
sanitasi RS

Mengetahui

Ketua K3 manager Umum Petugas Sanitasi

(dr. Panudju ) ( ) ( )

MFK, dr Panudju, RSRP