CHECKLIST INSPEKSI SANITASI KESEHATAN RUMAH SAKIT

Rumah Sakit : Ibu & Anak Bunda Aliyah

Alamat Rumah Sakit : Jl. Pahlawan Revolusi No.100
Kelas Rumah Sakit : B
Jumlah Tempat Tidur : 100
TANGGAL
No. VARIABLE YANG DIAMATI KETERANGAN
I. KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
1. Lantai
a. Kuat/kokoh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
konus/lengkung
d. Kedap air
e. rata
f. tidak licin
g. mudah dibersihkan
2. Dinding
a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
3. Ventilasi
3.1 Ventilasi gabungan
a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum
15% x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (fan, AC, Exhauster)
4. Atap
a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
5. Langit langit
a. Tinggi langit-langit minimal 2,7m dari
lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
6. Konstruksi balkon, beranda dan talang
a. Tidak ada genangan air
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
7. Pintu
a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
 tikus
b. Kuat
8. Pagar
a. Aman
b. Kuat
9. Halaman taman dan tempat parkir
a. Bersih
b. Mampu menampung mobil karyawan
dan pengunjung
c. Tidak berdebu/becek
d. Tersedia tempat sampah yang cukup
10. Jaringan instalasi
a. Aman (bebas cross connection)
b. Terlindungi
11. Saluran air limbah
a. Tertutup
b. Aliran air lancar

II RUANG BANGUNAN
1. Ruangan Perawatan
a. Bebas serangga/tikus
b. Tidak berbau (terutama H25 dan atau
NH3)
2. Lingkungan Rumah Sakit
a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan dengan intensitas cukup
c. Saluran air limbah tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar
3. Ruangan Operasi
a. Dinding terbuat dari porselin/vinyl
b. Pintu harus dalam keadaan tertutup
c. Langit-langit yang tidak bercela
d. Ventilasi dengan AC tersendiri di
lengkapi filter bakteri
e. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai
4. Ruang Laboratorium
a. Dinding terbuat dari porselin/keramik
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap
bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi
dan toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai
5. Ruang Sterilisasi
a. Pintu masuk terpisah dengan pintu
keluar
b. Tersedia ruangan khusus
c. Dinding terbuat dari porselin/keramik
6. Ruang Radiologi
a. Dinding dan pintu dilapisi timah hitam
 b. Kaca dan jendela menggunakan kaca
timah hitam
c. Tinggi langit-langit 2,7-3,3 m dari lantai
d. Hubungan dengan ruang gelap harus
dengan loket
7. Ruang Pendingin
a. Bebas tikus dan kecoa
b. Dilengkapi rak untuk menyimpan
makanan
8. Ruang Mayat
a. Dinding dilapisi porselin atau keramik
b. Terletak dengan bagian
pathologi/laboratorium
c. Jauh dari ruang poliklinik/ruang
pemeriksaan
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan,
IGD dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan
air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian
petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan bahan
pemilisan jenazah termasuk meja
memandikan mayat
9. Toilet dan Kamar Mandi
a. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
khusus untuk unit rawat inap dan
karyawan harus tersedia kamar mandi
b. Letak tidak berhubungan langsung
dengan dapur, kamar operasi dan ruang
khusus lainnya
c. Saluran pembuangan air limbah
dilengkapi dengan penahan bau (water
seal)
d. Lubang penghawaan harus berhubungan
langsung dengan udara luar
e. Kamar dan toilet untuk pria, wanita dan
karyawan terpisah

III PENYEHATAN MAKANAN DAN MINUMAN

1. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
a. Kondisi bahan makanan dan makanan
jadi secara fisik memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan dan bahan jadi
secara bakteriologi memenuhi syarat
2. Tempat penyimpanan bahan makanan dan
makanan jadi
a. Bersih
b. Terlindung dari debu
 c. Bebas gangguan serangga dan tikus
d. Bahan makanan dan makanan jadi
terpisah
3. Penyajian Makanan
a. Menggunakan kereta dorong tertutup
b. Tidak menyajikan manakan jadi yang
sudah menginap
c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan
jalur khusus
4. Tempat Pengolahan Makanan (Dapur)
a. Lantai dapur sebelum dan sesudah
kegiatan dibersihkan dengan antiseptik
b. Dilengkapi dengan sungkup dan
cerobong asap
5. Penjamah Makanan
a. Memiliki surat keterangan sehat yang
berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng dan
sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung
pengolahan makanan
d. Selalu menggunakan peralatan dalam
menjamah makanan jadi
6. Peralatan
a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih
b. Tahan karat dan tidak menggunakan
bahan beracun
c. Utuh/tidak retak
d. Dicuci dengan desinfektan atau
dikeringkan dengan sinar
matahari/pemanas buatan dan tidak
dibersihkan dengan kain

IV PENYEHATAN AIR
1. Kuantitas
a. Air minum tersedia pada setiap tempat
kegiatan
2. Kualitas
a. Fisik (bebas bau, warna dan rasa)
3. Sarana
a. Sumber PDAM, air tanah diolah
b. Distribusi tidak bocor
c. Penampungan tertutup

V PENGOLAHAN AIR LIMBAH

1. Pengolahan Limbah Padat
a. Pemusnahan limbah padat infeksius,
citotoksis dan farmasi dengan
incenerator dan autuclave
 b. Bagi yang tidak mempunyai incenerator
ada MOU antara RS dan pihak yang
melakukan pemusnahan limbah medis
c. Tempat limbah padat kuat, tahan karat,
kedap air, dengan penutup dan kantong
plastik dengan warna dan lambang
sesuai dengan pedoman minimal 1 buah
tiap radius 20 pada ruang
tunggu/terbuka
d. Tempat pengumpulan dan penampungan
limbah sementara segera didesinfeksi
setelah dikososngkan
e. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA
> 1 kali/hari
f. Limbah domestik dibuang ke TPA yang
diterapkan Pemda
g. Sampah radioaktif ditangani sesuai
peraturan yang berlaku
2. Pengolahan Limbah Cair
a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi
pengolahan limbah
b. Disalurkan melalui saluran penutup,
kedap air dan lancar
3. Kualitas Effluent yang dibuang ke dalam
lingkungan
a. Memenuhi persyaratan Kepmen LH
nomor 58 tahun 1995 atau perda
setempat

VI TEMPAT PENCUCIAN LINEN

a. Tempat keran air bersih dengan
kapasitas, kualitas, kuantitas dan tekanan
yang memadai serta disediakan kran air
panas untuk desinfeksi awal
b. Dilakukan pemilihan antara linen
infeksius dan non infeksius
c. Tersedia ruang pemisah antara barang
bersih dan kotor
d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan
yang memerlukan dan jauh dari pasien
serta tidak berada di jalan
e. Lantai terbuat dari beton/palster yang
kuat, rata tidak licin
f. Terdapat sarana pengering untuk alat
alat sehabis dicuci

VII PENGENDALIAN SERANGGA DAN TIKUS

a. Fisik
Konstruksi bangunan, tempat
penampungan air, penampungan sampah
 tidak memungkinkan sebagai tempat
berkembang biaknya serangga dan tikus
b. Kimia
Insektisida yang dipakai memiliki
toksisitas rendah terhadap manusia tidak
bersifat persisiten

VIII DEKONTAMINASI MELALUI DESINFEKSI DAN

STERILISASI
a. Menggunakan pelaratan sterilisasi uap
(autoclave)/gas atau peralatan radiasi
gelombang mikro (mikrowave)
b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
di sterilkan atau di desinfeksi dari darah,
jaringan tubuh dan sisa bahan lain
c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
di sterilkan atau di desinfeksi terlebih
dahulu dibersihkan dari darah, jaringan
tubuh dan sisa bahan lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal
sekali/tahun
e. Ruang operasi yang telah dipakai harus
dilakukan desinfeksi sebelum operasi
berikutnya

IX PENGAMANAN RADIASI
a. Ada izin pengoperasian peralatan yang
memancarkan radiasi
b. Dosis radiasi pengionan terhadap pekerja
dan masyarakat tidak melebihi NBD
c. Ada sistem manajemen kesehatan dan
keselamatan kerja pada pekerja dan
masyarakat terhadap radiasi pengion,
organisasi, peralatan proteksi radiasi,
pemantau dosis perorangan
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi yang jauh dari
tempat yang rawan kebakaran, tempat
berkumpul orang banyak
e. Tebal bahan perlindungan pada masing-
masing ruangan berdasarkan jenis energi
radiasi, aktivitas dan dimensi sumber
radiasi serta sifat bahan pelindung sesuai
peraturan yang berlaku

X PENYULUHAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Dilakukan penyuluhan kesehatan secara langsung
maupun tidak langsung kepada :
a. Karyawan medis/non medis
b. Pasien
 c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS
d. Pengunjung

XI UNIT/INSTANSI SANITASI RS
a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah
mengikuti pelatihan sanitasi RS
b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum
mengikuti pelatihan sanitasi RS
c. Dipimpin oleh tenaga non teknis yang
sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

Jakarta, ……..…………………………………………., 20….

Mengetahui

Ketua K3 RS Manajer Umum Petugas Sanitasi

(dr. Panudju. D) ( ) ( )