CHCK LIST PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

Nama RS/Ruangan :
Tanggal pemeriksaan : :
NILAI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI
YA TIDAK
1. Kebersihan lingkungan a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan intensitas cukup
c. Saluran air tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar
e. Permukaan bersih
f. Lantai kuat/utuh
g. Lantai bersih
h. Pertemuan dinding dan lantai berbentuk konus.
i. Dinding bersih dan berwarna terang
j. Ventilasi ;
alamiah
gabungan
mekanis
k. Atap bebas serangga/lawa-lawa
l. Tidak bocor/ berjamur
m. Balkon tidak ada genangan
n. Halaman bersih
o. Tersedia tempat sampah di halaman
p. Tidak berdebu/becek

2. Pengelolaan limbah
padat a. APD petugas tersedia lengkap

b. Tempat sampah sesuai standar: kuat, mudah dibersihkan,

diinjak
c. Penggunaan kantong sampah sesuai standar RS

d. Pengangkutan sampah menggunakan wadah tahan karat,

kuat, kedap air dengan penutup dan berlogo biohazard
e. Pemusnahan limbah infeksius dengan
icenerator/autoclave/microwave radiasi
f. Jika tidak ada icenerator , ada MOU antara RS
denganpihak pengelola limbah.

g. Tempat pengumpul limbah medis sementara bebas dari

tikus, serangga, bersih, kering dan didisinfeksi setelah
dikosongkan.
h. Limbah domestik dibuang ke TPA sesuai aturan maks 3
hari sekali (aturan Pemda)
i. Jika ada sampah radioaktif perlakukan sesuai aturan
(limbah B3)
 NILAI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI
YA TIDAK

3. Pengelolaan limbah cair

a. Pengolahan di IPAL berfungsi dengan baik
b. Limbah cair disalurkan melalui saluran tertutup dan
kancar.

c. Saluran limbah cair berbeda dengan saluran air hujan.

d. Kualitas effluent yang dibuang ke sungai sesuai standar
kemen LH atau Perda setempat.

4. Pengendalian serangga
dan tikus a. Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, tempat
pembuangan limbah yang memungkinkan serangga/tikus
berkembang biak.
b. Insektisida yang digunakan toksisitas rendah terhadap
manusia dan tidak berdampak persisten.

5. Kepatuhan petugas a. Limbah benda tajam dimasukan kedalam wadah tahan

tusuk dan tahan bocor.

b. Kotak limbah benda tajam jika 3/4 penuh ditutup dan

disegel kemudian dimasukkan kedalam kantong limbah
infeksius.
c. Limbah rumah sakit dipilah oleh petugas penghasil
limbah
d. Limbah infeksius dimasukkan ke kantong kuning

e. Limbah non infeksius dimasukan ke dalam kantong hitam.

f. Setelah 3/4 penuh kantong plastik diikat

g. Petugas menggunakan APD yang sesuai standar.

NILAI

Hasil audit : jumlah ya/jumlah ya + tidak x 100 %