FORMULIR MONITORING PPI DI RSIA SELARAS

Ruangan :

Tanggal :

No Jenis Monitoring Indikator Ya Tida NA

k
1. Kebersihan Secara a. Kursi meja, Lemari, tampak bersih dan
Umum kondisi baik
b. Troli tindakan bersih
c. Troly tindakan dibersihkan dengan
desinfektan/deterjen dan air setiap hari
dan terkontaminasi
d. Lantai bersih dalam kondisi baik
e. Tidak ada debu dipermukaan alat
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kodisi
bersih dan baik
2. Fasilitas Hand Hygine a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair disetiap wastafel
d. Tersedia tissue towel disetiap wastafel
e. Tersedia alkohol handrub disetiap kamar
f. Tersedia tempat sampah di dekat wastafel
g. Tersedia alkohol hundrub disetiap kamar
h. Tersedia alkohol hundrub disetiap troly
3. APD Tersedia APD yang sesuai ( Masker, sarung tangan,
apron plastik, tutup kepala )
4. Penyimpanan Alat a. Dressing set dan alat steril lain dsimpan
Medis Obat dalam lemari tertutup dan terpisah dari
alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum
kadaluarsa ( lihat tanggal dan kondisi )
c. Alat medis bersih disimpan
terbungkus/tertutup, bersih, kering
terbebas dari debu )
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi
bersih dan obat tidak bercampur dengan
benda lain
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat
dicatat setiap hari ( suhu 2-8 ◦C )
5. Pengelolaan Limbah a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempah sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai dengan
pemilahannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk
tempat sampah non-infeksius
e. Tersedia kantong sampah warna kuning
untuk sampah infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan
dalam kondisi baik
 g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan
baik
h. Sampah tidak lebih ¼ penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang
disediakan sebelum diangkat ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius
dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah
mendapat sosialisasi PPI
6. Toilet/Kamar Mandi a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik
b. Kamar mandi dalam kondisi baik
c. Kamar mandi terbebas dari benda-benda
yang tidak perlu digunakan
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
7. Pengelolaan Limbah a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang
Benda Tajam sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan
ditempat yang aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit
dengan benar
d. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari ¼
penuh
e. Tidak ada limbah benda tajam yang keluar
dari tempat
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat
limbah benda tajam
g. Jika sudah ¼ penuh tempat limbah tajam
ditutup rapat dan dimasukkan ketempat
limbah infeksius
h. Tersedia alur pask pajanan
15. Pengelolaan Line di a. Linen bersih disimpan dalam lemari
Ruangan tertutup dengan jarak dari lantai ± 30 cm ,
dinding ± 20 cm, langit-langit ± 60 cm
b. Linen yang disimpan diluar lemari dalam
kondisi dibungkus plastik
c. Tersedia troly linen yang bersih dan baik
d. Tersedia kantong untuk pengankutan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen
infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup
dan kondisi baik
g. Petugas menggunakan APD dalam
menangani linen kotor
Keterangan : Petugas Supervisi

IPCN
YA : Ada/Tersedia dikerjakan sesuai indikator
Ns.Nurdin, S.Kep
Tidak :Tidak Ada/Tidak Tersedia/Tida dikerjakan sesuai indikator
NA : Tidak Dapat Dikerjakan/Not Aplication